大约30％初级卫生服务范围内的老年病人都表现出典型的抑郁症状，这之中又有半数满足抑郁症的诊断标准。治疗师给有抑郁症状的老年人的处方中，催眠药和镇静药远比抗抑郁药多，毫无疑问，如此一来，抑郁症状在常规治疗过程中得以长期存在。与老年病人的抑郁症状所致的身心健康损害程度相比，门诊医疗服务和护理设施的利用率偏低，抑郁的存在可能会夸大躯体症状，即使是很轻微的抑郁也可引起比慢性躯体疾病更严重的功能损害。有轻度抑郁症状的人中，约1／4曾在过去的两年中经历过抑郁症。重要的是，抑郁症是可以避免的。 中风后6个月内约有半数病人会出现重性抑郁，广义的焦虑障碍在中风后也很常见，大约近1／4的病人可达到焦虑症的诊断标准，其中的3／4将同时满足重度或轻度抑郁症的诊断标准。无论是焦虑，还是抑郁，都将极大地影响病人的康复过程。帕金森氏病病人中的20％将出现抑郁发作，另有20％将出现心境障碍，且常常会合并焦虑症。抑郁症状在痴呆病人和其监护人中也很常见。痴呆是社区卫生服务站中最常见的精神疾病，但抑郁症以及伴发有抑郁症状的痴呆也很多。虽然与青年人相比，老年人在亲人亡丧后更易出现抑郁发作，但是躯体疾病已可以充分解释抑郁症在流行病学和病程方面的变异情况，而这是社会人口学、生活事件、人际关系等因素所无法解释的。凯茨总结了有关老年期抑郁的生物学起源的常见的理论：其一，脑血管疾病在亚临床状态时就可通过神经体液和脑结构的改变而导致抑郁症状。事实上，脑血管病所致抑郁症的症状以运动迟缓、缺乏洞悉力和执行计划的功能受损为特征，这些特征均提示是由额叶脑区功能障碍所致。其二，系统疾病可通过细胞内物质的介导引起行为上的改变而诱发抑郁。这样一来，病人就有时间通过减少意向活动（性活动和攻击行为）来恢复生理平衡。焦虑障碍《精神疾病诊断与分类手册》第四版（DSM—Ⅳ，美国精神病协会，1994）列出了若干焦虑障碍，这包括伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍、不伴惊恐障碍的广场恐怖症、社交恐怖症（社交焦虑症）、特定的恐怖症、强迫障碍、广泛焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑症、创伤后应激障碍（慢性、急性或迟发性）和急性应激障碍。创伤后应激障碍和急性应激障碍的区别在于症状的持续时间以及症状与创伤事件的短暂联系。创伤后应激障碍可以在创伤事件过去一段时间后再次发生，但其持续时间至少在1个月以上，急性应激障碍则在应激事件发生后1个月内出现，持续时间可由2天到1个月不等。在这两种障碍中，病人均表现为无法控制地反复回忆创伤过程，情感麻木，反复噩梦，回避与创伤事件有关的刺激，警惕性增高，睡眠障碍，易激惹等。创伤时间反复重现于病人脑海里，结果使病人蒙受的伤害加深加重。在没有认知功能损害，且身体健康的老年社区居民中，场所恐怖症可能比抑郁症更常见，它大概影响到6％的女性和3．6％的男性。惊恐障碍和强迫障碍的发生率无论在男性，还是在女性均低于1％。如果将所有的焦虑症均考虑在内，则约有6．8％的女性和3．6％的男性被累及。此外，超过1％比例的老年社区居民罹患轻度抑郁症和抑郁症状、焦虑症状混合存在的综合病症。老年人口中的相当一部分同时患有抑郁症和广泛焦虑障碍或恐怖症。另外，焦虑及伴发精神和躯体疾病的焦虑亦很常见。一旦出现焦虑，则可能预示最近一次抑郁发作的预后不佳。老年人和青年人患焦虑障碍时的症状均十分相似，惟一例外的就是强迫障碍。老年强迫障碍病人常担心自己犯下滔天大罪，而青年病人并不如此。焦虑的人常有畏惧、紧张、恐惧感，容易激惹，容易受到惊吓，自觉坐立不安，很难入睡。他们常常表现出胃肠功能的紊乱，包括吞咽困难、消化不良、胀气、肠蠕动亢进或麻痹，这些人可能会过分担心自己的健康状况、记忆力、经济能力和住所的安全，出门在外时还会担心无法摆脱困境。甲状腺机能亢进，充血性心力衰竭和一些慢性疾病都可导致焦虑障碍，其他如类固醇激素、甲状腺激素、咖啡因和麻黄类物质亦可导致焦虑障碍。大多数惊恐障碍的老年病人，在年轻时都曾有过类似发作，只是很少或未接受过治疗，如此一来，使得惊恐障碍转为慢性。与惊恐障碍联系密切的病有特定恐怖症、广场焦虑障碍和强迫障碍。未经治疗的惊恐发作可进一步发展为场所恐怖症、抑郁症、酒依赖和自杀。治疗惊恐障碍使用的抗焦虑药以安定类药物为主。安定是镇静药，对认知功能有损害，且病人有可能对此药产生依赖，难以停药。60—70岁的老年人中，有11％的男性和15％的女性服用抗焦虑药，65岁及以上的老年人消耗了21％的安定类药物（作为处方药使用），服用长效安定类药物的老年人发生机动车交通事故的比例非常高。总之，大量证据表明，无论在何种场合（社区或诊所），只要发现老年人身上同时存在广泛焦虑和抑郁症状，首要的诊断应当是抑郁症。 易激惹易激惹是非常常见和持续时间较长的问题，其病因各异。急性病因中以谵妄最常见，尤其是当病人突然发生行为改变时，应当首先怀疑由急性病引起。但是，许多环境因素，如睡眠剥夺、对周围环境不熟悉及环境嘈杂时，也会引起精神混乱。这很难与中毒性谵妄鉴别开来。尽管病人可能会在劝说下服从或重新定向，但仍努力逃脱，甚至拆除静脉途径和其他途径的生命支持。这时可用药物进行控制，最常用的就是氟哌啶醇。抑郁、精神症状、焦虑、烦躁和疼痛也会加剧激惹。前额叶功能衰退使病人的判断力、集中注意的能力和寻求舒适的能力都受到损害。病人有时迫于失语症而无法准确表达自己时也容易激惹。尽管工作人员竭尽全力地宽慰病人，但由于病人无法理解各种言语提示，所以这种宽慰常常不起作用。看护人认识到自己与病人之间的交流障碍后沮丧情绪也会得到减轻。有时虽采取措施，仍无法消除病人的激惹症状，不过只要看护人合理安排时间，付出极大的耐心，激惹症状还是会大大减少的。此外，与年龄有关的听力和视力下降也会加剧激惹程度。口头破坏性行为口头破坏行为包括尖叫、辱骂、抱怨、重复言语等。这些行为的出现，一方面干扰了别人，另一方面还可能是在说明病人的某种需要未得到满足。尖叫是激惹的一种最主要的痛苦表达形式，从理论上讲，它是由皮层脱抑制或受关注后被强化所致，但更常见的原因是躯体不适、感觉剥夺和社交孤立。病人常常无法将自己的需要表达清楚，亦不能确定自己的需要，因而必须由看护人猜测尖叫的可能原因，如疼痛、尿急、便秘、焦虑、抑郁、精神病性症状、感觉孤立、烦躁、缺乏锻炼等。一般来说，不需使用镇静剂，这些行为的发生频度和程度就会得到减轻。让病人多看一些有关家人的录像带，多听一些与其经历和文化水平相适应的音乐都将减少这些行为，但更有效的就是发展病人的社会性交往能力，如简单对话、活动范围练习、感受光和织品及气味等的刺激及职业疗法。如果在工作人员的日常工作中增加诸如简单打扫卫生间、吃零食和用冷水洗脸等活动会使他们不觉得工作繁重。在精神药物的作用下，有些病人变得更加无法接近，这使得家属和工作人员总是不太高兴，因而与病人说话时的语气亦略显生气。考虑用精神活性药物治疗时，最关键的一点就是权衡利弊。应避免使用对病人和他人均造成不利影响的药物。这里要提出一个-“协商自主权”的概念，对这个概念的掌握有助于我们既不侵犯病人的权利，又少做无用功。协商自主权是指只要病人处于依赖于他人的、非独立的状态，其所依赖的人的自主权即为病人和其所依赖的人共有。这样一来，当病人的行为不为所依赖的人接受时，其所依赖的人有权采取干预措施。这一概念的本质是适应，而非自主。日落征夜间意识混乱的发生常常与日常生活环境的改变有关。认识到这一点就可大大减少夜间发生的意识混乱。无论是家庭护理，还是医院护理中，护士的换班作为一种变化，都使病人深感不安，这种不安是对兴奋性刺激增加的一种反应。另外一些病人则是对兴奋性刺激减少，如对白天的风力减弱和天色渐暗等反应强烈。无论是哪种情况，都存在一种最有利于药物治疗的最佳刺激。在护理过程中，进食、间断地私人接触、听音乐以及视听功能损害的改善等都可减少病人的日落征。当病人的多疑和易激惹已具有破坏性，且并不能通过调节环境刺激得以减轻时，就有必要求助于药物治疗了。 人格障碍是某种人格特点持久地夸大，适应不良，表现为认知、情绪、人际关系和冲动控制方面的困难，可导致对生活事件歪曲的感知和理解，迟钝或夸大的感觉，与家人、朋友和监护人之间的关系问题，也可因缺乏克制带来麻烦。起病不晚于成年早期，但开始可能不明显，直到某些事件触发，使其不能再被忽略。当一种人格特点变得无法改变并造成阻碍，以至于确实损害了病人的社会功能，或造成本人烦恼，即可诊断为人格障碍。关于老年期人格障碍，无论是临床评估还是科学研究中都存在许多混乱。DSM—Ⅳ提示人格障碍在老年期不常见。但有些作者发现，人格障碍在老年人，特别是那些抑郁症病人中并不比年轻人少。对老年期人格障碍的不重视部分是由于强调症状种种，而不是着眼于整体功能。从弗朗西斯·培根到休林斯·杰克逊的时代，他们认为在人格障碍这一问题上，科学和实践的割裂一直是明显的。分组诊断 DSM—Ⅳ中列出的人格障碍分成三组。怪异障碍列为第一组，包括偏执性、分裂型（类精神分裂症）和分裂样（冷淡）。病人对事件或别人动机的歪曲感知和解释以及亲密感缺乏，是治疗师、家庭成员或护理组面临的核心问题。第二组障碍是过度的表演性、冲动障碍，包括反社会性、表演样、边缘性、自恋性。这些障碍表现为极端的、压倒一切的情绪和人际关系的不稳定，可导致病人的冲动行为，影响工作或令人反感。在这类人中，恐惧和愤怒很常见，他们具有自恋性，害怕被抛弃，痛恨被冷落，无论是真实的还是想象的。在第三组，回避、依赖和强迫性人格障碍中，共同的主题是焦虑。当一个人受困于大多数人不会回避或依赖别人解决的问题时，焦虑即达到了症状水平。当仪式化的行为不能完成，或刻板的、重复的观念反复出现，即为强迫性人格障碍。未定性人格障碍适用于病人符合社会功能障碍的一般性标准，但不是上述三组中的任何一个；或者符合DSM—Ⅳ中未列出的类型，如被动攻击性（违抗性）人格。病人中常见的是异常的人格特点混合出现，而不是仅符合某一个严格的类别；因此适于使用分组的方法来诊断。而且，在应激的情况下，以前适应性人格可能过分夸张、紊乱，此时似乎只适于诊断为人格障碍。流行病学人格障碍患病率的报道差别非常大，取决于样本来自临床还是社区。患病率估计低到社区居民中的0．8％，高到老年重性精神病病人中的20％。在中、青年社区居民中，偏执性人格障碍的患病率为0，5％-2．5％；分裂型为3％；反社会性人格障碍在男性为3％，女性为1％；边缘性为2％；表演样为2％-3％；自恋性为1％；回避性为0．5％-1．0％；强迫性为1％。在精神卫生门诊，分裂样最少，并与最常见的人格障碍共存。反社会性人格障碍在男性中更多见；边缘性、表演样以及依赖性障碍在女性中多。人格障碍可能是一种易患焦虑或抑郁的因素，并使病人的病程和治疗复杂化。事实上，患重性抑郁障碍的老年人中10％-20％同时有人格障碍。一般认为，由于冲动随着年龄增长而减轻，较严重的人格障碍——特别是反社会性的，到老年较少构成问题，而强迫性和分裂型人格障碍持续到老年期。有证据表明在年轻人中，情感不稳、自恋和身份问题存在遗传因素。而其他人格问题中环境因素的作用可能是主要的。在环境因素作用的背景下评估遗传因素的影响是有困难的。就每天同样的经历来看，人格特性在一生中似乎是保持稳定的，即使有严重的生活事件干扰也不改变。迈克瑞等人1999年对7000多人人格特点的研究发现，即使国籍和文化不同，人格的改变和稳定性模式是相似的。他们神经过敏，外向和直率减少；随和与道德感增加，提示在各种文化和经历下都有同样的成熟过程。 ……

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