肝衰竭新进展

　　2006年以前，病毒性肝炎引起的肝衰竭在中国常被称为“重症肝炎”或“重型肝炎”，当时“肝衰竭”这一术语在国内学术期刊上很少应用，各种研究以及指南也多是从重型肝炎的角度而不是肝衰竭的角度进行的。而在欧美国家，习惯将这些病因不同但具有相似病理生理的过程，统一采用功能诊断“肝衰竭”。由于我国的“重型肝炎”与国外的“肝衰竭”这两个概念之间不是简单的对等关系，这使得我国的临床医生很难在这一领域进行国际学术交流。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，进一步指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。此后，我国的相关研究逐步开始从肝衰竭角度进行。目前，肝衰竭的治疗仍是世界性难题，国内外肝病会议均将此列为重要的讨论议题。通过国内外学者不断探索，在有些方面已经形成了一致性的意见。2002年，中华医学会感染病学分会成立了肝衰竭与人工肝学组，制定了国际上首部人工肝指南——《人工肝支持系统治疗的操作指南》；2005年，美国肝病研究学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理的建议》；2006年10月，中华医学会制定了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》；2009年，亚太肝脏研究学会（APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》；2013年，美国肝病研究学会及欧洲肝病学会（AASLD／EASL）共同提出了以多脏器功能衰竭和发病3个月内高病死率为核心的慢加急性肝衰竭定义。上述资料是我们肝衰竭诊治中重要的参考资料。我们团队对肝衰竭诊治的研究起步于20世纪80年代，经过30余年的潜心研究，创建了独特有效、具有自主知识产权的李氏人工肝系统（包括李氏非生物人工肝、李氏生物人工肝和李氏混合型人工肝），在实际应用中显著降低了肝衰竭的病死率。研究还发现，肝衰竭患者存在微生态失衡的现象，而益生菌干预有助于改善肝功能，为肝病重症化防治创建了新的理论和策略；团队还应用干细胞移植治疗急性肝衰竭模型（猪）并获得成功。以上的相关研究成果获得国家科技进步二等奖（1998年）和国家科技进步一等奖（2013年）。“十一五”和“十二五”期间，肝衰竭作为重点研究领域，列入了国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项。浙江大学作为牵头单位，率领国内优势单位和科技力量，开展了肝衰竭的发病机制、预后预测和治疗新方案、新技术的研究，取得了显著成绩，为降低肝衰竭的发病率和病死率做出了积极的贡献。本书中的观点是我们团队长期肝衰竭研究工作的总结，以及对国内外肝衰竭研究现状的体会，希望能对专业同道有所帮助，以进一步推动相关研究的开展，从而最终提高我国肝衰竭的诊治水平。如有不妥之处，望同道们批评指正。最后，感谢我的团队，感谢陈春雷、陈佳佳、陈平、郝绍瑞、李君、刘小丽、吴仲文、徐小微、杨芊、章益民、朱丹华（姓名按拼音字母顺序排列）参与本书的编写工作。

　　李兰娟，中国工程院院士、浙江大学教授、主任医师、博士生导师。现为传染病诊治国家重点实验室主任，感染性疾病诊治协同创新中心主任。担任教育部科学技术委员会生物与医学学部主任、中华预防医学会副会长、中国工程院医药卫生学部副主任、中国卫生信息协会副会长、中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组组长、全国人工肝培训基地主任、中国医师协会感染科医师分会主任委员、中华预防医学会微生态学分会主任委员、国际血液净化学会（ISFA）理事、浙江省医学会会长、中华医学会数字医学分会副主任委员、“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项与“十三五”规划技术副总工程师。李兰娟院士在浙江大学医学院附属一医院从事传染病临床、科研和教学工作40余年，是我国著名的传染病学专家。擅长各类肝炎、感染性疾病、新发突发传染病的诊治，尤其对肝衰竭、病毒性肝炎、肝病微生态研究有重大的突破性贡献。作为我国人工肝的开拓者，她创建了独特有效的李氏人工肝支持系统，在治疗重型肝炎方面取得了重大突破。她首次提出了感染微生态学理论，从微生态角度来审视感染的（Nature）、《枊叶刀》（The Lancet）、《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）、《自然通讯》（Nature Communication）等 SCI 收录杂志上发表200 余篇。主编出版了《人工肝脏》《感染微生态学》和教育部规划教材《传染病学》等 30 余部专著。李兰娟院士作为完成人的“重症肝病诊治的理论创新与技术突破”项目获2013年度国家科技进步奖一等奖。“H7N9禽流感的病原学及临床诊治研究”入选2013年中国高校十大科技进展和两院院士评选2013年度中国十大科技进展新闻，并于2015年获中华医学科技奖一等奖。研究项目“肝硬化中肠道菌群的改变”入选2014年中国高校十大科技进展。2014年荣获“全国杰出专业技术人才”称号、何梁何利基金科学与技术进步奖、“中央电视台 2014 年度科技创新人物”称号。2016 年荣获第十一届光华工程科技奖和第九届谈家桢临床医学奖。发生、发展和结局，为感染防治提供了崭新的思路， 还从基因的角度首次揭示了肠道菌群与肝硬化的秘密。李兰娟院士著述丰富，历年来在国际、国内各类医学杂志上发表论文400余篇，其中在《自然》。

肝衰竭诊断标准在我国从无到有 / 001 1. 中国肝衰竭研究 10 年历程 / 001
2. 我国肝衰竭的最新分类和诊断标准 / 002
3. 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝
衰竭可分为早期、中期和晚期 / 004
4. 作为一种功能性诊断，肝衰竭的临床诊断应包括病因、
临床类型和分期 / 005
5. 各国对肝衰竭的分类、诊断标准等问题尚存在不同
认识 / 006
急性肝衰竭的概念演变及诊断标准存在国内外的差异 / 008 6. 国际上，急性肝衰竭相关概念的演变 / 008
7. 各国的急性肝衰竭诊断标准存在一定差异 / 010
对慢加急性肝衰竭的诊断标准，各国始终存在争议 / 013 8. 目前主要有 4 种慢加急性肝衰竭诊断标准 / 014
9. 我国对慢性肝病基础范围的阐述有待发展 / 016
10. 欧洲与亚太地区对慢加急性肝衰竭临床表现的描述存
在差异 / 017
中国肝衰竭的主要病因是乙型病毒性肝炎  / 020 11. 我国感染性病因中以乙型肝炎病毒为主 / 021
12. 我国非感染性病因，如药物性肝损伤近年来呈上升
趋势 / 023
肝衰 竭患者的肠道微生态失衡现象及其发生机制值得 探索 / 026 13. 肝脏与肠道微生态关系密切 / 028
14. 胃肠道微生态失衡在肝衰竭的发生与发展中起重要
作用 / 032
肝衰 竭患者并发症的发生与肠道微生态失衡有明显的 相关性 / 035 15. 肠道内细菌过度增殖和细菌易位，可能是急性肝衰竭
患者内源性感染的主要原因 / 036
16. 内毒素血症的发生与机体易感染、肠道定值抗力下降
及肠道内毒素过量有关 / 038
17. 上消化道出血与肠道细菌内毒素诱发的NO与细胞因
子有关 / 039
18.导致肝昏迷的物质主要来自肠道，与肠道菌群有关 / 040
19. 肠源性内毒素血症所致的功能性肾衰竭和急性肾小管
坏死是肝硬化死亡的主要原因之一 / 041
微生态调节剂对肝衰竭的治疗作用 / 043 20. 微生态调节剂分成益生菌、益生元和合生元三部分 / 043
21. 肝衰竭微生态调节剂治疗有望延缓和降低肝衰竭的病
死率 / 049
重症监护和营养支持是肝衰竭治疗的基础 / 053 22. 重症监护中应注意监测实验室、血流动力学、颅内压
等主要指标 / 054
23. 肠内营养是首选的营养支持方法 / 056
不同抗病毒药物的疗效和安全性仍存在争议 / 062 24. 早期应用拉米夫定能改善患者的生存率，晚期效果不
明显 / 064
25. 重度肝功能损伤患者要慎用恩替卡韦 / 066
26. 替诺福韦对于乙肝病毒的免疫风暴已经爆发、HBV
DNA 已下降的患者，疗效可能下降 / 067
27. 恩替卡韦或拉米夫定治疗慢性乙型肝炎重度和慢加急
性肝衰竭孰好孰坏没有明确定论 / 068
28. 替诺福韦和恩替卡韦的疗效和安全性需要进一步研究
阐明 / 070
29. 早期应用高剂量的糖皮质激素联合核苷类似物，能改
善慢性乙型肝炎严重急性发作的预后 / 071
30. 阿德福韦酯不作为一线用药 / 072
肝衰竭并发症治疗的新进展 / 077 31. 继发感染时应避免长期、大量、重复使用抗生素 / 078
32. 应及时、积极抢救脑水肿 / 080
33. 肝性脑病应重视降氨药物的使用 / 082
34. 肝移植或肝肾联合移植是目前彻底治愈肝肾综合征的
唯一办法 / 083 35. 推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂作为预防消化 道出血的常规用药 / 085
36. 肝肺综合征应采取对症治疗 / 086
人工肝是肝衰竭最重要的治疗手段 / 088 37. 人工肝脏可分为非生物型、生物型、混合型三种
类型 / 089
38. 在临床上，应根据患者不同情况选择不同人工肝系统
单独或联合使用 / 091
39. 混合型人工肝取得了丰硕的研究成果，是未来肝衰竭
治疗的重要手段 / 092
新型李氏人工肝的原理和使用方法 / 095 40.  Li-ALS集成了血液净化技术，对重型肝炎肝衰竭疗效
独特 / 096
41. Li-ALS 的特点 / 097
42. Li-ALS 的治疗流程与临床效果 / 098
人工肝的适应证和相对禁忌证 / 105 43. 非生物型人工肝治疗的适应证 / 105
44. 非生物型人工肝治疗的相对禁忌证 / 106
新型李氏人工肝疗效优于 MARS / 107
李氏人工肝在肝移植围手术期的应用 / 115 45. 李氏人工肝在肝移植手术前应用可增强患者手术耐受
力，降低手术风险 / 115
46. 李氏人工肝在肝移植手术后应用可显著改善移植肝功
能和排斥反应 / 117
李氏人工肝在重症 H7N9 患者救治中的作用 / 121 47. 清除细胞因子 / 122
48. 精准管理容量 / 125
49. 改善血流动力学 / 126
50. 替代肝脏、肾脏功能 / 126
肝衰竭的预后因素及预后预测模型 / 129 51. 影响肝衰竭预后的因素有多种 / 130
52. 预测肝衰竭适用多因素预后预测模型 / 134
出版者后记 / 145