冠心病中西医诊疗学

　　内容提要该书是一本现代实用中西医结合治疗冠心病的专著。共分4篇，43章，约100万字。系统地论述了冠心病的中西医基础理论；重点阐明了冠心病心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭及猝死的中西医治疗与进展；对目前临床能够开展的各种检查及对冠心病的现代治疗手段与进展，如冠心病的血液动力学监测、超声检查、X线检查、放射核素检查及冠心病的介入性检查等，急性心肌梗塞的溶栓疗法，冠心病的介入性治疗、主动脉内球囊反搏治疗、冠心病的抗凝及活血化瘀疗法、冠状动脉旁路移植术、激光心肌血管重建术与现代麻醉等作了详细的论述；对其他一些临床诊断，如无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征等作了较全面的论述；对冠心病的临床用药也作了系统论述。本书由30余位心血管专科医生集体撰写而成，参考了大量国内外临床资料并结合自己的临床实践，既反映了目前西医对冠心病的诊治状况，又注重中医特色，中西汇通，力求反映目前“冠心病”领域的状况。内容新颖全面、重点突出、实用性强。不失为心脏病专科医生，内、外科医生，科研工作者，医学院校师生，从事中医及中西医结合的医务工作者的重要专业参考书。片断：病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其他症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；④传导障碍。血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。（1）肯定的急性心肌梗塞如果出现肯定性心电图改变和（或）肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。（2）可能的急性心肌梗塞当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为Dressler综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。2.陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。（四）缺血性心脏病中的心力衰竭缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断乃属推测性。（五）心律失常心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断是臆测性的。“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这二名称不包括在本标准内。因为根据WHO的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例中能得到证实；而后一诊断的所有病例均可归属于本标准所描述的缺血性心脏病分类中的一种。世界卫生组织（WHO）的命名，临床分型和诊断标准，基本上概括了“冠心病”的状况。但随着基础与临床的进一步研究，有的学者得出了一些可靠的结论，丰富了其内容，也同时逐渐地被世界各国学者所接受。如70年代末80年代初北京阜外心血管病医院在探讨心脏作功与心绞痛发作的关系中发现，劳力型心绞痛与自发型心绞痛或变异型心绞痛可同时存在。1985年Maseri提出混合型心绞痛这一名称，认为在确具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或平时能很好耐受的劳力水平下发生的心绞痛，建议用“混合型心绞痛”这一名称来诊断。可作为心绞痛分型中的一种补充类型。陈氏在卧位型心绞痛的研究中发现，卧位型心绞痛与心肌耗氧量有明显的关系，将其纳入劳力型心绞痛的范畴，对指导临床治疗有重要意义。WHO的分型与诊断标准是基于临床观察、心电图、及酶学改变而制定的，不包括近十几年来开展或逐渐成熟的一些新的临床检查方法，如冠状动脉造影（SCA）、动态心电图（DCG）、超声心动图（UCG）、血管内超声及食道超声检查，超高速CT（UFCT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素检查（ECT）、电生理检查及血液动力学监测等，这些检查对临床诊断与治疗有重要意义，有些已逐渐纳入常规检查，临床上要注意其优选应用。目前，冠心病的临床检查包括侵入性检查和非侵入性检查两大类，也可将其分为三种类型，即无创、少创、有创检查，临床要根据具体病情作相应的检查，具体详见有关章节。七、冠心病的防治1.冠心病的预防：一级预防是指冠心病危险因素的干预。积极地控制和消除冠心病的危险因素，对预防冠心病的发生发展非常重要。1981年WHO专家委员会起草了一份预防冠心病的报告，提出预防冠心病可采用针对全人群和高危人群两种预防策略。前者是通过改变某个人群、地区或国家与冠心病危险因素有关的生活行为习惯、社会结构和经济因素，以期降低人群中危险因素的均值；后者是针对具有1个或1个以上公认的（如高血压、高胆固醇血症、吸烟和肥胖等）与冠心病有明确因果关系的危险因素，使其得到控制，才能有效地减少冠心病的发生。我国属冠心病的低发国家，但目前有逐渐上升的趋势，特别是北方各大城市，冠心病的发病率逐年上升，可能与生活水平的提高，生活节奏的加快以及环境因素的影响等诸方面因素有关。针对我国的具体情况，目前的预防措施主要是针对高危人群，积极控制其危险因素，如控制血压，降低血清胆固醇，劝阻吸烟，注意生活方式和饮食结构的调整，限制热量、食盐的摄入，增加运动量以保持合适的体重等。同时要对高危地区和高危人群定期普查，提高冠心病的早期检出率，加强治疗，控制其发展与再发，促进康复，即冠心病的二级预防。2.冠心病的治疗：冠心病一旦确诊，要积极加强治疗，以提高其生存质量和降低病死率。患者一旦发病，要积极进行自救，如原地不动，舌下含服硝酸甘油等，并设法通知有关人员送就近急救站或急救中心，尽量缩短入院时间。近年来，由于冠心病监护病房（CCU）的普遍设立，使冠心病的死亡率由50～60年代的30％左右，下降到10％～15％，有条件的专科医院其死亡率更低，在10％以下。药物治疗主要是改善心肌氧的供需不平衡，常用药物有硝酸盐类、钙拮抗剂和β—受体阻滞剂。前两者有扩血管作用，在减轻心脏前后负荷的同时，还能降低冠状动脉管壁张力及解除痉挛。β—受体阻滞剂主要是减低运动和情绪激动时交感神经兴奋对心脏的作用，通过减慢心率及减弱心肌收缩力而降低心肌耗氧量。对不稳定心绞痛患者，要给于抗血小板及抗凝治疗，如应用阿斯匹林口服，静脉或皮下应用肝素等，对预防心肌梗塞的发生和再梗塞及冠心病猝死有重要意义。对急性心肌梗塞有溶栓指征者要积极给于“溶栓”治疗，以改善预后，必要时给于急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG），使血管再通，以提高生存质量和降低病死率。对病人有选择地进行冠状动脉造影，了解冠状动脉的狭窄程度对治疗有指导意义，一般认为，冠状动脉狭窄程度＜75％时，主要采用药物治疗，当狭窄程度＞75％时应采用PTCA或CABG治疗为宜。冠状动脉的狭窄程度与预后呈正相关。对冠心病心律失常的患者，在药物治疗不满意时，可采用电生理检查及射频消融治疗。对冠心病心力衰竭患者，在应用减轻心脏前后负荷药物的同时，配合正性肌力药物治疗，心肌梗塞后有机械并发症的患者，要尽早行外科手术治疗。有条件的单位，对急性左心衰，特别是心源性休克的患者，在药物治疗效果欠佳时，可给于主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。对冠心病的相关疾病如高血压、糖尿病、高脂血症，也要积极给于相应的治疗，控制其病情，以防病情加重。总之，对冠心病要针对其不同类型积极采取相应的措施给于抢救和治疗。本书前言前言冠心病是危害人类健康和生命的重要疾病之一，目前在人类的死因构成比中居首位。在发达国家，其发病率和致死率尤高。近几十年来，由于采取了有效的防治措施，其发病率与致死率已有所下降。我国系冠心病低发国家，但随着生活节奏的加快和生活水平的提高，其发病率呈逐年上升趋势。因此，积极地防治冠心病，成为摆在广大医务工作者面前的一个重要课题。目前，现代医学的研究已发展到分子水平，从基础研究到临床诊疗技术的飞速发展，开创了一个又一个里程碑，重大概念更新，新的诊断技术和治疗技术不断涌现。而祖国医学经过近年来的不断研究和探索，对冠心病的病因病机，辨证施治及辨病与辨证相结合等诸方面也取得了一系列重要成果和许多成功的经验，已逐步形成了一套较完善的、日趋成熟的学术理论与辨病施治体系。实践证明，中西医结合具有突出的优越性和广阔的发展前景。因此，编写一本力求全面反映中西医结合防治冠心病的专著是十分必要的。本书由三十多位心血管病专科医生集体编撰而成，参考了大量的国内外资料并结合自己的临床实践，通力合作，力求反映目前中西医诊治冠心病的状况。本书共分4篇，43章。第一篇为基础篇，主要介绍冠状动脉解剖、冠心病的易患因素、病理生理及目前冠心病的中西医状况。第二篇为诊疗篇，主要阐明冠心病各种类型及其并发症以及无症状心肌缺血、缺血性心肌病、x综合征的中西医诊治方法及进展，按概述、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗、进展、常用药物、转归与预后、预防和护理等次第编写。第三篇为临床检查篇，主要介绍冠心病的各种检查手段，其中对近年来开展的项目，如冠心病的核医学检查，选择性冠状动脉造影和左心室造影等介入性检查作了较详细的介绍。第四篇为冠心病的现代治疗篇，重点叙述冠心病的各种现代治疗措施及其展望，如急性心肌梗塞的溶栓疗法，冠心病的抗凝及活血化瘀治疗，冠心病的介入治疗，主动脉内球囊反搏术及外科冠状动脉旁路移植术，激光心肌血管重建术，冠心病的手术麻醉等，对冠心病病人非心脏手术的麻醉及围手术期的处理也作了较全面的论述。最后编排了冠心病的临床用药，以便治疗选择。本书的顺利出版，得到了中国中医药出版社有关领导和责任编辑的大力支持，同时，有很多专家为本书的出版也给予了大力协助，在此一并表示诚挚的谢意。由于我们水平有限，难免有遗漏和谬误之处，恳请广大同仁批评指正。《冠心病中西医诊疗学》编委会

暂缺《冠心病中西医诊疗学》作者简介

     目 录
    第一篇 基础篇
   第一章 概述
    第一节 现代医学对冠心病的认识
    第二节 中医学对冠心病的认识
   第二章 冠状动脉解剖和循环
    第一节 冠状动脉解剖
    第二节 冠状循环的生理和病理
   第三章 冠心病的流行病学和危险因素
    第一节 冠心病的流行病学概述
    第二节 冠心病的危险因素
    第三节 冠心病的预防措施
   第四章 冠心病的病理生理
    第一节 冠状动脉粥样硬化的发病机制与病理特点
    第二节 冠心病发病的病理生理基础与冠心病的病理特点
   第五章 脂质代谢与动脉粥样硬化
    第一节 血脂
    第二节 血浆脂蛋白
    第三节 载脂蛋白
    第二篇 诊疗篇
   第六章 冠心病心绞痛
    第一节 概述
    第二节 心绞痛的临床表现
    第三节 心绞痛疼痛的发生机理
    第四节 心肌缺血的发生机制
    第五节 冠心病心绞痛的分型
    第六节 心绞痛的分级
   第七章 劳力型心绞痛
    第一节 初发劳力型心绞痛
    第二节 稳定劳力型心绞痛
    第三节 恶化劳力型心绞痛
    第四节 卧位型心绞痛
   第八章 自发型心绞痛
    第一节 变异型心绞痛
    第二节 自发型心绞痛
   第九章 混合型心绞痛
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 临床分型及诊断要点
    第四节 鉴别诊断
    第五节 治疗
   第十章 梗塞后心绞痛
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 诊断
    第四节 鉴别诊断
    第五节 治疗
    第六节 诊治进展
    第七节 转归与预后
   第十一章 不稳定性心绞痛的监测与护理
   第十二章 无症状性心肌缺血
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 临床特点及诊断
    第四节 治疗
    第五节 预后
   第十三章 X综合征
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 临床表现
    第四节 诊断与鉴别诊断
    第五节 预后和治疗
   第十四章 急性心肌梗塞
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 诊断
    第四节 鉴别诊断
    第五节 急性期病情评估
    第六节 治疗
    第七节 诊治进展
   第十五章 急性心肌梗塞并发心律失常
    第 节 概述
    第二节 心律失常的发生机制
    第三节 快速性心律失常的诊断与治疗
    第四节 缓慢性心律失常的诊断与治疗
    第五节 预防与护理
   第十六章 急性心肌梗塞并发心力衰竭
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 诊断
    第四节 鉴别诊断
    第五节 治疗
    第六节 治疗进展
    第七节 常用中药
    第八节 转归与预后
    第九节 预防与护理
   第十七章 急性心肌梗塞再灌注损伤及再灌注心律失常及其诊治
    第一节 再灌注对缺血心肌化学与离子的影响
    第二节 再灌注对缺血心肌组织的影响
    第三节 急性心肌梗塞的再灌注性心律失常
    第四节 再灌注心律失常的诊断
    第五节 再灌注心律失常的防治
   第十八章 急性心肌梗塞的监测与护理
   第十九章 缺血性心肌病
    第一节 病因病理
    第二节 临床表现、诊断和鉴别诊断
    第三节 治疗和预后
   第二十章 冠心病心律失常
    第一节 概述
    第二节 病理生理
    第三节 快速型心律失常
    第四节 缓慢型心律失常
    第五节 中医治疗冠心病心律失常的现代研究
   第二十一章 冠心病心力衰竭
    第一节 概述
    第二节 病因及发病机制
    第三节 临床表现
    第四节 诊断与鉴别诊断
    第五节 治疗
    第六节 研究进展
    第七节 预后与预防
    第二十二章 冠心病猝死
    第一节 概述
    第二节 发病机制
    第三节 发生特点和临床表现
    第四节 诊断和急救
    第五节 预测和预防
    第三篇 临床检查篇
   第二十三章 冠心病的物理检查
    第一节 一般检查
    第二节 血压与脉搏
    第三节 心脏检查
    第四节 中医四诊
    第二十四章 冠心病急性心肌梗塞的生化诊断
   第二十五章 冠心病的心电检查
    第一节 心肌梗塞的心电图诊断
    第二节 冠状动脉供血不足的心电图诊断
    第三节 动态心电图在冠心病中的应用
    第四节 心电图负荷试验
    第五节 心电向量图在冠心病诊断中的应用
    第六节 心室晚电位
   第二十六章 冠心病超声心动图检查
    第一节 冠状动脉的超声检查
    第二节 心绞痛的超声检查
    第三节 心肌梗塞的超声检查
    第四节 心脏功能检查
   第二十七章 普通X线检查在冠心病诊断中的应用
    第一节 正常心脏、大血管的X线解剖
    第二节 冠心病的普通X线征象
    第三节 心肌梗塞合并症的X线征象
    第四节 冠状动脉钙化及其意义
    第五节 普通X线检查对冠心病的进展与展望
   第二十八章 磁共振成像和CT在冠心病诊断上的应用
    第一节 磁共振成像的应用
    第二节 CT的应用
   第二十九章 冠心病的核医学检查
    第一节 概述
    第二节 心肌灌注显像
    第三节 AMI阳性显像
    第四节 核素心室造影
    第五节 心肌代谢显像
   第三十章 选择性冠状动脉造影（SCA）和左心室造影
    第一节 SCA适应证
    第二节 SCA和左室造影的禁忌证
    第三节 术前准备
    第四节 SCA的操作方法与步骤
    第五节 左心室造影术
    第六节 主动脉—冠状动脉旁路移植血管造影
    第七节 冠状动冠痉挛激发试验
    第八节 冠状动脉造影的投照体位
    第九节 冠状动脉造影过程中的注意事项
    第十节 冠状动脉造影术中及术后处理
    第十一节 冠状动脉造影的并发症及其处理
    第十二节 冠状动脉及左心室造影的结果分析及报告书写
   第三十一章 冠心病的血管镜检查术
    第一节 血管镜的结构和种类
    第二节 血管镜的操作方法
    第三节 血管镜术在介入性治疗技术中的应用
   第三十二章 冠心病监护病房的设置及护理
   第三十三章 冠状动脉血流储备测定方法原理及应用
    第一节 冠状动脉血流及储备测定方法原理
    第二节 冠状动脉血流储备测定在临床的应用
   第三十四章 冠心病的血流动力学监测
    第一节 适应症和禁忌症
    第二节 监测方法
    第三节 监测指标
    第四节 急性心肌梗塞的血液动力学分型
    第四篇 现代治疗技术篇
   第三十五章 急性心肌梗塞溶栓疗法
    第一节 概述
    第二节 适应症
    第三节 禁忌症
    第四节 常用药物
    第五节 临床应用
    第六节 疗效评估
    第七节 局限性及展望
    第八节 监测与护理
    〔附〕急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案
   第三十六章 冠心病抗凝治疗及活血化瘀疗法
    第一节 抗凝治疗
    第二节 活血化瘀疗法
   第三十七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入性治疗
    第一节 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术
    第二节 植入性血管内金属支架术
    第三节 其它几种冠状动脉再通的介入性治疗
   第三十八章 主动脉内球囊反搏术在冠心病治疗中的应用
    第一节IABP的作用原理及生理效应
    第二节 IABP的适应症
    第三节 IABP的禁忌症
    第四节 IABP术前准备
    第五节IABP操作方法及注意事项
    第六节IABP的并发症及其防治
    第七节IABP依赖及撤离指征
   第三十九章 冠心病的外科治疗
    第一节 冠状动脉旁路移植术
    第二节 心肌梗死并发症的外科治疗
    第三节 激光心肌血管重建术
   第四十章 冠心病心脏手术的麻醉
    第一节 冠状循环的病理解剖和生理
    第二节 术前对病人病情的估计
    第三节 术前药物治疗
    第四节 麻醉处理
   第四十一章 冠心病非心脏手术的围手术期处理
   第四十二章 冠心病非心脏手术的麻醉
    第一节 麻醉前评估
    第二节 麻醉前准备
    第三节 麻醉前用药
    第四节 麻醉选择
    第五节 麻醉处理基本原则
    第六节 麻醉过程中常见并发症处理
   第四十三章 冠心病临床用药
    第一节 血管扩张剂
    第二节 钙拮抗剂
    第三节 β—肾上腺素能受体阻滞剂
    第四节 抗凝血药和溶栓药
    第五节 强心药
    第六节 利尿剂
    第七节抗休克药物
    第八节 抗心律失常药
    第九节 营养心肌药
    第十节 降压药
    第十一节 调血脂药物