护理文书书写规范

　　随着医疗行业的快速发展，对护理文书书写的质量和效率要求也在不断提高。本书共有九章内容，具体包括护理文书书写的基本原则及要求，体温单、医嘱单、各类护理评估单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、特殊护理记录单、病区交班报告、护理告知及知情同意书的书写规范，内容涵盖了护理文书书写的方方面面。本书由海军军医大学附属中国人民解放军海军特色医学中心护理专家共同编写，作为一本规范的护理文书书写指导，具有内容全面、操作性强、针对性强等优势，能够帮助医护人员快速掌握书写技巧，提高工作效率。

　　主编：顾群、罗丹、胡晶顾群，海军特色医学中心护理部主任，副主任护师。研究方向为临床护理。参与编写《现代护士实用礼仪》一书。2006年获联合国二级荣誉勋章一枚、南京军区联勤部三等功一次；2012年荣获上海市第二届十佳护士提名奖；2014年带领护理部创建“上海市巾帼文明岗”。罗丹，海军特色医学中心护理部护士长，主管护师，研究生学历。研究方向为临床护理，参编《海军部队实用护理技术》一书。2022年获海军三等功1次，2024年获上海市长宁区“杰出护理工作者”称号。担任多项护理学相关课题研究负责人。胡晶，海军特色医学中心胸心外科护士长，副主任护师。研究方向为临床护理。2020年获“上海市杰出护理工作者”。第一届海军特色医学中心专科护理建设基金项目主要负责人；第二届海军特色医学中心护理科研专项基金项目主要负责人。

第一章 护理文书书写基本原则及要求…………………………………………………………………1
一、护理文书书写基本原则…………………………………………………………………………… 1
二、护理文书书写基本要求…………………………………………………………………… 1
第二章 体温单……………………………………………………………………………………………… 3
一、书写内容及要求……………………………………………………………………………… 3
二、具体时间安排及要求………………………………………………………………………………… 4
第三章 医嘱单………………………………………………………………………………………… 6
一、长期医嘱单书写内容及要求………………………………………………………………………… 6
二、临时医嘱单书写内容及要求……………………………………………………………………… 6
三、备用医嘱书写要求………………………………………………………………………………… 6
四、重整医嘱书写要求…………………………………………………………………………………… 7
五、长期医嘱单规范示例……………………………………………………………………………… 7
六、临时医嘱单规范示例……………………………………………………………………………… 8
第四章 各类护理评估单书写内容及要求………………………………………………………………… 9
一、书写内容及要求……………………………………………………………………………………… 9
二、规范示例……………………………………………………………………………………………… 13
(一)入院评估单………………………………………………………………………………………… 13
(二)压力性损伤评估单……………………………………………………………………………… 14
(三)压力性损伤传报与监控记录单………………………………………………………………… 14
(四)导管评估/监控单………………………………………………………………………………15
(五)跌倒/坠床风险评估单(Morse量表)…………………………………………………………… 15
(六)疼痛评估量表(数字评分法/脸谱法)………………………………………………………… 16
(七)社会心理筛查表…………………………………………………………………………… 17
(八)营养风险评估(NRS 2002量表)……………………………………………………………… 17
(九)患者转运交接记录单………………………………………………………………………… 18
(十)内科血栓风险评估单(Padua评分量表)……………………………………………………… 18
(十一)外科血栓风险评估单(Caprini评分量表)…………………………………………… 19
(十二)Glasgow评分量表……………………………………………………………………… 19
(十三)MRC肌力分级量表(6级法)……………………………………………………………… 20
(十四)改良MRC量表……………………………………………………………………………… 20
(十五)Richmond躁动镇静评分(RASS量表) …………………………………………………… 21
(十六)危重患者早期预警评分(MEWS量表)……………………………………………………… 21
(十七)自理能力评估表………………………………………………………………………… 22
(十八)手术风险评估表……………………………………………………………………………… 23
(十九)手术安全核查表……………………………………………………………………………… 24
第五章 一般护理记录单……………………………………………………………………………… 25
一、书写内容及要求…………………………………………………………………………………… 25
二、各临床科室书写示例……………………………………………………………………………… 27
第六章 危重护理记录单/危重患者护理计划单……………………………………………………… 91
一、危重护理记录单………………………………………………………………………………… 91
(一)书写内容及要求…………………………………………………………………………… 91
(二)书写示例………………………………………………………………………………………… 93
二、危重患者护理计划单……………………………………………………………………………… 97
(一)书写内容及要求………………………………………………………………………………… 97
(二)书写示例…………………………………………………………………………………………… 98
第七章 特殊护理记录单…………………………………………………………………………… 99
一、血液透析治疗护理记录单………………………………………………………………………… 99
(一)书写内容及要求………………………………………………………………………………… 99
(二)书写示例………………………………………………………………………………………… 99
二、手术清点记录单…………………………………………………………………………………… 100
(一)书写内容及要求……………………………………………………………………………… 100
(二)书写示例……………………………………………………………………………………… 101
三、护理会诊记录单………………………………………………………………………………… 102
(一)书写内容及要求…………………………………………………………………………………… 103
(二)书写示例………………………………………………………………………………………… 103
第八章 病区交班报告………………………………………………………………………………… 104
一、书写内容及要求…………………………………………………………………………………… 104
二、书写顺序…………………………………………………………………………………………… 105
三、书写示例…………………………………………………………………………………………… 105
第九章 护理告知及知情同意书………………………………………………………………………… 107
一、入院患者告知书…………………………………………………………………………………… 107
二、护理措施实施风险告知书………………………………………………………………………… 109
三、静脉输液治疗知情同意书…………………………………………………………………… 111
四、健康宣教、指导表………………………………………………………………………… 113
附录1 ……………………………………………………………………………………………… 115
附录2 ………………………………………………………………………………………………… 116