医疗保险

　　1.主要结构 篇医疗保险原理第二篇医疗保险政策第三篇医疗保险法治第四篇医疗保障 比较2.核心内容基本原理；政策法律；制度体系；实务与典型案例； 比较与典型案例分析3.读者对象：硕士研究生和博士研究生、医疗保险、商业保险和卫健委与医政司和相关部门工作人员继续教育；健康投资产业管理人员和业务人员；医药机构管理人员；媒体相关人；社会公众。本书具有较大的社会价值、学术价值、市场价值，70%内容具有原创性。

　　比利时根特大学法学院博士。清华大学医院管理研究院教授，担任《社会保障政策》课程；公共管理学院教授，担任《医疗保险》《医疗政策与法律》《医疗服务体系 比较》等课程。兼任中国老年学老年医学学会-老龄金融分会副主任委员等社会职务。《银色经济与健康财富指数》发起人和主编。

章　绪论/ 1
节　医疗风险与医疗保险 / 1
一、 医疗风险定义和特征 / 1
二、 医疗保险的定义、起源与发展 / 2
第二节　医疗保险的改革与创新 / 5
一、 医疗保险改革的社会背景 / 5
二、 医疗保险改革的主要案例 / 6
三、 医疗保障改革与创新的总结 / 9
第三节　社会医疗保险与商业健康保险的异同 / 10
一、 社会医疗保险与商业健康保险的相同点 / 11
二、 社会医疗保险与商业健康保险的不同点 / 11
三、 商业健康保险与社会医疗保险的合作点 / 12
第四节　医疗保险评价评估的基本方法 / 12
一、 医疗保险政策评价 / 12
二、 医疗保险基金评估 / 13
第五节　医疗保险学科建设与研究方法 / 14
一、 医疗保险学科建设 / 14
二、 医疗保险研究方法 / 16
第二章　医疗保险理论研究/ 20
节　医疗保险的经济学研究 / 20
一、 需求价格弹性理论 / 20
二、 帕累托改进与帕累托 / 22
第二节　嵌入公共选择管理的理论研究 / 23
一、 价格发现机制研究 / 23
二、 信息经济学与激励相容理论 / 24
三、 利益相关人与社会契约理论 / 26
第三节　医疗服务治理与三角价值链 / 27
一、 健康维持组织 / 28
二、 利益相关者与凯撒模式 / 28
三、 鼹鼠效应与综合治理 / 28
四、 价值医疗与三角价值链 / 29
第三章　中国医疗保险发展历程/ 33
节　中国医疗保障的政治承诺 / 33
第二节　计划经济与劳动医疗保险 / 34
一、 城镇公费医疗和劳保医疗 / 34
二、 农村合作医疗 / 35
三、 本节小结 / 37
第三节　改革开放与社会医疗保险 / 37
一、 制度转型的过程 / 37
二、 城镇职工基本医疗保险 / 38
三、 居民基本医疗保险 / 39
四、 本节小结 / 41
第四节　我国补充医疗保险及其发展 / 43
一、 补充医疗保险的定义和特征 / 43
二、 补充医疗保险的发展 / 43
第五节　多层次医疗保障体系建设 / 46
一、 新中国医疗保障制度建设的成绩与挑战 / 46
二、 医疗保障制度深化改革部署 / 47
三、 多层次医疗保障定义和公共选择 / 48
四、 我国多层次医疗保障体系架构 / 49
五、 多层次医疗保障体系建设的主要措施 / 50
第四章　医疗保障管理运行/ 57
节　医疗保障管理体制 / 57
一、 医疗保障局的主要职责 / 57
二、 医疗保障局的内设机构 / 58
三、 医疗保障局的直属机构和关联机构 / 59
第二节　医疗保障运行机制 / 60
一、 医疗保障事业管理中心 / 60
二、 医疗保障事业管理中心的主要职责 / 61
三、 医疗保障公共服务系统 / 61
第三节　医疗保障监督机制 / 62
一、 医疗保障监督的定义和特征 / 62
二、 医疗保障监督内容和监督原则 / 63
三、 医疗保障监督的 经验 / 64
四、 我国医疗保障监督机制 / 66
第四节　医疗保障综合治理 / 69
一、 数量付费与事后监督 / 69
二、 病组分值与过程监控 / 69
三、 价值付费与综合治理 / 70
四、 风箱效应与作用机制 / 73
第五章　筹资基准和待遇清单/ 79
节　公民基本医疗保险参保缴费义务 / 79
一、 用人单位和职工的参保缴费义务 / 79
二、 居民参保缴费义务 / 80
三、 医疗保险参保登记和社会保障卡 / 80
第二节　医疗保障筹资基准制度 / 81
一、 筹资基准的制度安排 / 81
二、 基本医疗保险费征缴 / 83
三、 筹资分担和调整机制 / 84
第三节　医疗保障待遇清单制度 / 85
一、 待遇清单的制度安排 / 85
二、 支付范围 / 87
三、 分担比例 / 90
四、 免责范围 / 90
五、 待遇清单和调整机制 / 90
第六章　医疗保障基金管理/ 93
节　全国医疗保障基金概述 / 93
一、 医疗保障基金的定义 / 93
二、 全国医疗保障基金运行情况 / 93
三、 医疗保障基金监管 / 94
四、 长期护理保险 / 94
第二节　预算管理与征收管理 / 94
一、 预算管理 / 95
二、 基金收入 / 95
三、 基金征缴 / 96
四、 基金支出与结余 / 96
五、 资产与负债 / 97
六、 基金决算 / 97
第三节　基本医疗保险账户管理 / 97
一、 基本医疗保险基金使用账户 / 98
二、 基本医疗保险基金管理账户 / 98
第四节　基本医疗保险会计核算管理 / 100
一、 财会制度 / 100
二、 核算管理 / 101
第五节　支付与结算管理 / 103
一、 基本医疗保险支付的基本原则 / 103
二、 基本医疗保险支付范围 / 104
三、 基本医疗保险结算管理 / 106
第六节　医疗保障基金投资运行 / 108
一、 全国社会保障基金管理运营机构 / 108
二、 全国医疗保障基金投资运营情况 / 108
第七节　医疗保障基金风险管理 / 108
一、 基本医疗保险基金风险的主要特征和分类 / 108
二、 医疗保障基金风险管控机制 / 110
第七章　医药服务定价与采购/113
节　基本保健价格管理 / 113
一、 基本保健价格管理的基本问题 / 113
二、 我国基本保健价格管理 / 115
第二节　医护服务定价机制 / 117
一、 医护服务定价方法 / 117
二、 医护服务定价机制 / 118
三、 探索基本保健服务价格形成机制 / 119
第三节　药物定价机制与集中采购 / 120
一、 药品管制与定价 / 120
二、 药品集中招标采购 / 121
三、 医保付款方式 / 127
四、 零售药店管理办法 / 128
五、 医保谈判药品实行双通道管理 / 131
第八章　医疗保障服务协议/ 133
节　医疗保障服务协议概述 / 133
一、 医疗保障服务协议的定义 / 133
二、 医疗保障服务协议的主要特征 / 134
第二节　医保协议的主要内容 / 136
一、 定点医疗机构协议双方的权利和义务 / 136
二、 定点药店协议双方的权利和义务 / 138
第三节　医保协议的订立和履行 / 139
一、 医保协议的订立 / 139
二、 医保协议的履行 / 140
三、 医保协议的中止、解除与终止 / 142
第四节　医保协议监督管理 / 143
一、 行政监督 / 144
二、 智能监控 / 145
三、 医保稽核管理 / 146
四、 定点医药机构绩效考核 / 148
第五节　医保协议的纠纷处理 / 148
第九章　医保补偿与医院管理/ 150
节　医疗保险补偿战略和支付方式变革 / 150
一、 社会背景、基本原则和发展目标 / 150
二、 医保补偿原则和支付方式改革的路径 / 151
第二节　中国医保补偿战略与支付方式改革 / 154
一、 总额预算管理 / 154
二、 病组分值和点数付费 / 155
三、 人头加权与总额付费 / 157
第三节　医保补偿促进现代医院管理 / 158
一、 现代医院的定义和特征 / 158
二、 公立医院高质量发展 / 159
三、 以医保补偿为抓手建立现代医院管理制度 / 160
第十章　医疗保障信息系统建设/ 171
节　医疗保障标准化、信息化建设 / 171
一、 医疗保障标准化 / 171
二、 医疗保障信息化 / 172
第二节　我国医疗保障信息系统结构与功能 / 173
一、 医疗保障信息系统建设 / 173
二、 我国医疗保障信息系统的业务架构与功能 / 174
三、 我国医疗保障信息系统的技术架构 / 176
四、 医疗保障信息平台 / 176
五、 地方医疗保障信息平台 / 177
第三节　医疗保障数据管理及其应用 / 177
一、 医疗保障数据管理 / 177
二、 医疗保障大数据应用 / 178
第四节　医疗保障信息系统和数据安全管理 / 180
一、 在组织上加强廉洁自律，建设安全工程 / 180
二、 在技术上加强系统安全，健全防护体系 / 180
三、 在运行中确保数据安全，合理使用 / 180
第十一章　医疗保障法治建设/ 182
节　医疗保障法治原理 / 182
一、 法律、法制和法治的关系 / 182
二、 法律与法制的基本原理 / 183
三、 医疗保障法治的基本问题 / 184
第二节　医疗保障社会治理 / 185
一、 社会治理原理 / 186
二、 “一法两规”的社会治理架构 / 186
三、 “七位一体”的社会治理体系 / 186
第三节　中国医疗保障立法 / 187
一、 适用范围 / 187
二、 立法目标与基本原则 / 188
三、 主要内容 / 189
第四节　医疗保障法律责任 / 195
一、 法律责任的基本原理 / 195
二、 违约行为及其处理 / 195
三、 违规行为及处理 / 198
四、 违法责任及处理 / 202
五、 多种追责方式的使用 / 204
第十二章　医疗保障 案例/ 207
节　 医疗保障改革与发展 / 207
一、 健康长寿时代的卫生支出 / 207
二、 医疗保障改革的发展趋势 / 209
第二节　典型案例比较研究 / 209
一、 德国社会医疗保险改革与发展 / 210
二、 英国国民基本保健服务体系改革与发展 / 213
三、 美国混合型医疗保障体制改革与发展 / 217
四、 新加坡自储公助型医疗保障制度改革与创新 / 221