病历书写规范

　　《病历书写规范》内容包括病历书写基本要求，门（急）诊病历书写规范，人院病历书写要求及格式，病程记录书写要求及格式，专科病历书写重点及要求，护理文书书写要求及格式，知情同意书、处方、医嘱书写要求及格式，医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式，住院病案首页书写要求及格式，电子病历规范要求。《病历书写规范》适合医院各科临床医师及相关人员阅读参考。

暂缺《病历书写规范》作者简介

第1章 病历书写基本要求
第一节 病历的概述
第二节 病历的价值及书写意义
第三节 病历书写原则及基本要求

第2章 门（急）诊病历书写规范
第一节 门（急）诊病历书写要求
第二节 门（急）诊病历格式
第三节 门（急）诊病历示例
第四节 急诊留观/抢救记录

第3章 入院病历书写要求及格式
第一节 入院记录书写要求及格式
第二节 住院病历书写要求及格式
第三节 再次（多次）入院记录书写要求及格式
第四节 24小时内入出院记录书写要求及格式
第五节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式

第4章 病程记录书写要求及格式
第一节 首次病程记录书写要求及格式
第二节 日常病程记录书写要求及格式
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式
第五节 交（接）班记录书写要求及格式
第六节 转科记录书写要求及格式
第七节 阶段小结书写要求及格式
第八节 抢救记录书写要求及格式
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式
第十节 会诊记录书写要求及格式
第十一节 术前小结书写要求及格式
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式
第十三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式
第十四节 麻醉记录书写要求及格式
第十五节 手术记录书写要求及格式
第十六节 手术安全核查记录书写要求及格式
第十七节 手术清点记录书写要求及格式
第十八节 术后首次病程记录书写要求及格式
第十九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式
第二十节 出院记录书写要求及格式
第二十一节 死亡记录书写要求及格式
第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式

第5章 专科病历书写重点及要求
第一节 心血管内科病历书写重点及要求
第二节 消化内科病历书写重点及要求
第三节 呼吸内科病历书写重点及要求
第四节 血液内科病历书写重点及要求
第五节 神经内科病历书写重点及要求
第六节 肾内科病历书写重点及要求
第七节 内分泌科病历书写重点及要求
第八节 普通外科病历书写重点及要求
第九节 心血管外科病历书写重点及要求
第十节 胸外科病历书写重点及要求
第十一节 神经外科病历书写重点及要求
第十二节 泌尿外科病历书写重点及要求
第十三节 骨科病历书写重点及要求
第十四节 肝胆外科病历书写重点及要求
第十五节 肛肠外科病历书写重点及要求
第十六节 烧伤外科病历书写重点及要求
第十七节 整形外科病历书写重点及要求
第十八节 妇科病历书写重点及要求
第十九节 产科病历书写重点及要求
第二十节 儿内科病历书写重点及要求
第二十一节 儿外科病历书写重点及要求
第二十二节 皮肤性病科病历书写重点及要求
第二十三节 眼科病历书写重点及要求
第二十四节 耳鼻喉科病历书写重点及要求
第二十五节 口腔科病历书写重点及要求
第二十六节 精神科病历书写重点及要求
第二十七节 急诊内科病历书写重点及要求
第二十八节 急诊外科病历书写重点及要求
第二十九节 中医科病历书写重点及要求
第三十节 康复医学科病历书写重点及要求

第6章 护理文书书写要求及格式
第一节 体温单书写要求及格式
第二节 护理病历
第三节 护理记录书写要求及格式

第7章 知情同意书
第一节 知情同意书履行的主体
第二节 知情同意书的种类和内容
第三节 知情同意书示例

第8章 处方、医嘱书写要求及格式
第一节 处方书写要求及格式
第二节 医嘱书写要求及格式

第9章 医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式
第一节 放射医学检查申请单及报告单书写要求及格式
第二节 超声检查申请单及报告单书写要求及格式
第三节 内镜检查申请单及报告单书写要求及格式
第四节 医学检验申请单及报告单书写要求及格式
第五节 病理检查申请单及报告单书写要求及格式
第六节 核医学检查申请单及报告单书写要求及格式
第七节 特检申请单及报告单书写要求及格式

第10章 住院病案首页书写要求及格式
第一节 住院病案首页书写要求
第二节 住院病案首页填写说明
第三节 住院病案首页格式及质量评分标准

第11章 电子病历规范要求
第一节 电子病历书写基本要求
第二节 电子病历的管理