护理临床安全警示案例

　　《安全警示案例》聚焦于案例类型和内容的创新以及对案例分析与处理上，内容丰富，特色鲜明，具有突出的警示作用。《安全警示案例》分别从用药篇、管道管理篇、核心制度篇、沟通交流篇、安全隐患篇5个方面，列举了100个安全警示案例，包括不良事件、安全隐患、突发事件等，其警示案例均贴近可能发生的工作情景，真实生动、直观具体，可激发人员思考和分析，提高辨识、规避风险及消除安全隐患能力，强化对核心制度及相关法规的知晓以及执行业务规范的意识。《安全警示案例》可作为专业实习生及医院低年资的指导用书。

暂缺《护理临床安全警示案例》作者简介

篇 用药篇
一、药物剂量单位辨识错误致胰岛素超量
二、患儿身份识别错误致胰岛素超量
三、误调微泵泵注速度致生长抑素输注超量
四、未核对规格致抗肿瘤药物超量使用
五、误调输注速度致血管活性药泵人超量
六、查对不规范致化疗药物超剂量配置
七、精神类用药过量致患者意识障碍
八、抗组胺药给药方式不正确致患者头晕
九、化疗药物外渗致患者左上肢皮肤损伤
十、皮下操作不当致患者局部血肿
十一、静脉血管选择不当致钙剂外渗
十二、皮试药物医嘱错误致用药延迟
十三、疏于带教致皮下抗凝剂时间提前
十四、未落实交接班制度致止血药漏执行
十五、给药途径不当致禁食患者经口服药
十六、查对不清致误选输液溶媒
十七、身份识别错误致患者液体输错
十八、患者身份识别制度落实不到位致给药对象错误
十九、瓶签信息显示不完整致给药种类错误
二十、标签使用不规范致溶液误输
二十一、卡文输液袋破裂致药液浪费
第二篇 管道管理篇
二十二、输液接头连接不当致中心静脉导管非计划拔管
二十三、接口裂痕致中心静脉导管提前拔管
二十四、镇静不达标致气管插管非计划性拔管
二十五、约束不规范致ICU气管插管患者非计划拔管
二十五、约束不规范致PICC导管意外滑脱
二十七、鼻肠管固定不规范致患者中非计划拔管
二十八、服用安眠药患者管理不当致鼻肠管非计划拔管
二十九、更换床单操作不当致气管插管滑脱
三十、风险评估不足致十二指肠营养管意外滑脱
三十一、导管固定不规范致患者静脉内漏针滑脱
三十二、中心静脉导管夹闭不当致血液患者导管口渗血
三十三、未确认药物配伍禁忌致PICC导管堵管
三十四、病情观察不到位致精神患者术后自剪引流管
……
第三篇 核心制度篇
第四篇 沟通交流篇
第五篇 安全隐患篇
参考文献