加速外科康复：过去、现在和未来

　　加速外科康复是针对围术期患者进行的一系列康复治疗，加速康复方案是外科史上最具革新的进展之一，包括术前和术后评估、宣教、针对性锻炼等，旨在促进患者早期康复、早日回归正常生活和工作，并减轻患者和医院经济负担。本书共收录了16篇加速康复相关文章，主题丰富多彩，内容涵盖了加速康复方案的过去、现在和未来，治疗质量，患者自我疗效评价，预康复处理，疼痛管理，各种外科情景的加速康复处理等。这些文章的作者在加速康复方案方面具有丰富经验的机构工作，他们就加速康复及其原理提供了广泛的重要观点，内容均体现了加速康复对患者和医疗保健系统双方的益处。阅读和学习由专家作者们所撰写的每一篇文章都受益匪浅。

　　（美）丹尼尔 · I. 楚（Daniel I. Chu）医学博士，美国阿拉巴马大学胃肠外科副教授，美国结肠直肠外科医师学会会员，美国外科医师协会会员。朱毅西安交通大学博士后，副教授，副主任治疗师，国家科技部创新人才推进计划-国家重点领域创新团队协作专家，郑州大学第五附属医院康复医院副院长。主持国家自然科学基金2项，参与2项；主持省自然科学基金面上项目2项、中国博士后基金1项；第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，获得国家发明专利1项，实用新型专利2项。主编著作2部，主译著作7部。

 1.加速外科康复概述: 北美加速外科康复的发展和应用 / 1 
Julie Thacker 
加速康复常被定义为运用基于循证的围手术期管理要素来改善手术的疗效。通过外科手术技术的创新、减少患者手术应激反应，同时降低医疗保健成本，已发展成为美国独特的围手术期医学模式。但它并没有引起美国政府的重视，因此既没有执行标准，也没有参与要求，当然更没有资金奖励来促进最佳围手术期方案的实现。最广义的“加速康复”是融合了行业、创新、以患者为中心的医疗保健，同时注重控制成本效益，是一个旨在实现最佳围手术期管理目标而共同协作的综合概念。 
2.加速外科康复及其质量标准管理 / 11 
Jessica Y. Liu Elizabeth C. Wick 
加速外科康复是循证治疗方案，旨在减少手术后的生理应激反应，维持术后生理功能。通过改善重要质量指标，如住院时间、医院获得性感染、再次入院比例和患者体验等，进一步提升手术疗效。在改善质量指标时，应将加速外科康复质量管理指标视为一个有机整体，而非孤立内容，并且只有通过监测与多学科合作的数据驱动信息来改善质量指标。 
3.加速外科康复及其对基于患者报告临床结局的影响 / 21 
Jai Bikhchandani 
作为一种改善患者术后康复的方法，加速康复方案集合了多种方法，其中包括围手术期的几种干预措施。已有充足的文献证据表明，加速康复方案可以缩短结肠直肠手术后的住院时间。但是，这些成功的治疗方案对基于患者报告临床结局（如功能恢复、回归基线生活质量）的影响尚不明确。 
4.加速外科康复的经济作用与价值 / 29 
Lawrence Lee Liane S. Feldman 
医疗保健的价值是指以最低的成本获取患者最佳的治疗效果。因此，一项有价值的干预措施要么以相同的成本取得更好的结果，要么以较低的成本取得相同的结果，或者最理想状态——以较低的成本取得更好的结果。加速康复方案就属于不增加成本又能改善临床结果的治疗方法。即使考虑其运行和维护成本，加速康复方案的总成本也没有增加。然而，我们仍然需要对基于患者报告临床结局和加速康复方案的其他下游效应进行更多的研究，进一步研究其实际运用价值。 
5.加速外科康复方案的术前准备：预康复的作用 / 42 
Gabriele Baldini Vanessa Ferreira Francesco Carli 
只有在允许术后针对性地优化患者护理的情况下，术前风险评估才有价值。术前风险评估对于优化患者后续的治疗方法有很大价值。高风险的手术患者必须进行早期评估，有利于改善患者的治疗结果。术前评估和优化的实现需要多学科合作，除了关注患者的并发症，还应关注营养评估、功能能力和有利于改善手术结果的健康生活方式/习惯（如指导患者戒烟）。 
6.加速外科康复与多模式镇痛策略 / 64 
W. Jonathan Dunkman Michael W. Manning 
加速外科康复需要对围手术期患者采用循证多模式方法。多模式是为了减轻手术的应激反应，促进术后的恢复。镇痛是其中一个重要组成部分，因为镇痛方案的效果决定着患者术后是否能尽早起来活动，同时它还可以预防感染和血栓栓塞等并发症。传统的大型手术镇痛方案严重依赖阿片类药物，常会引起一系列严重的副作用，延缓术后的恢复。加速康复方案是以最小化阿片类药物的使用达到最优化镇痛效果的多模式策略。 
7.加速外科康复：术中输液管理策略 / 80 
Jeffrey W. Simmons Jeffrey B. Dobyns Juhan Paiste 
合理的输液管理是ERAS方案的重要组成部分，应该在围手术期全程统筹安排。术前输液管理是为了确保患者的血红蛋白水平达到手术要求。术中输液管理是为了维持血容量，并通过静脉注射晶体液最大限度地减少盐和水的重吸收。术后，在患者可采用口服的方式补充液体后，应立即停止静脉输液。只有当临床治疗需要时，才考虑重新运用静脉输液。本文回顾了循证医学的最佳范例，旨在为加速外科康复方案中手术患者的术中输液管理提供参考。 
8.加速外科康复：实施策略、限制和促进因素 / 98 
Emily A. Pearsall Robin S. McLeod 
大量文献已证明，ERAS方案可有效促进康复、降低发病率和缩短住院时间。然而，越来越多的证据表明，ERAS指南难以落实，还需要围手术期团队所有成员的共同协作。医院资源配置（经费、人员、空间和教育宣传）、围手术期团队成员的主动性、数据和加速外科康复教育观念的缺乏等因素都限制了加速外科发展。因此，ERAS® 指南需要一个合理的实施策略来提高依从性。
9.加速外科康复中的护理展望 / 110 
Daran Brown Anisa Xhaja 
越来越多的证据表明，ERAS通过实施优化镇痛、降低应激反应、早期营养补充和早期运动为指导方针的多模式策略，可有效促进恢复并缩短住院时间。本文讨论了护理机构在提高机构对ERAS临床措施依从性方面的重要性，并描述了在学术医学中心实施ERAS时观察到的具体护理障碍。 
10.加速外科康复与手术差异 / 122 
Isabel C. Marques Tyler S. Wahl Daniel I. Chu 
手术差异是存在的。某些患者会在一定程度上遭受不良的手术方案、护理和手术结果。应该理性对待、理解并尽量减少这些差异。ERAS方案依据标准化的围手术期流程和多学科协作理念，为患者提供最佳循证的外科护理。ERAS提供了一个独特的实用模式，用以改善手术效果、减少手术患者之间的差异。因此，ERAS的价值将会超越传统方式，甚至可以进一步促进健康公平。 
11.社区医院中的加速外科康复 / 133 
Amanda Hayman 
多学科协作和行政支持对于加速康复方案的成功至关重要。加速康复方案的关键原则是保留阿片类药物的疼痛方案、减少禁食和尽量减少静脉输液。由于不同的实践模式和临床分散性，从社区外科医生那里获得支持可能很困难。对加速康复方案的结果进行前瞻性追踪将可能会获取更多有针对性的干预措施。 
12.加速外科康复：结直肠手术的最新进展 / 140 
Jim P. Tiernan David Liska 
ERAS是一种促进结直肠切除术后的早期康复和出院的安全有效方法。本文回顾了ERAS方案的最新补充和改进，也探讨了那些对结直肠患者临床获益有局限性的干预措施。 
13.加速外科康复：肝胆 / 150 
Heather A. Lillemoe Thomas A. Aloia 
ERAS路径以多学科和循证的方式针对围手术期患者护理中的特定领域。ERAS因其运用累积效应良好，现已扩展到大多数外科亚专业，包括肝胰胆管外科。尽管ERAS方案中的某些理念是可以通用的，但本文强调的是肝胰胆专业方面的重点领域。此外，也会讨论一些不常涉及的内容，包括基于患者报告临床结局、恢复评估、成本和监测。
14.加速外科康复：泌尿外科 / 166 
Ava Saidian Jeffrey Wells Nix 
加速外科康复方案是由一种标准化的循证围手术期护理方案发展而来的。临床护理途径的必要性和益处并不是泌尿外科的新现象，他们已经成为泌尿外科患者护理发展的重要组成部分，特别是在泌尿外科肿瘤学方面。本文讨论了泌尿外科手术中循证围手术期护理的关键组成部分。这些方案已被证明可以缩短住院时间、减少并发症并降低成本。 
15.加速外科康复在外科专业的应用：妇科肿瘤 / 177 
Haller J. Smith Charles A. Leath III John Michael Straughn Jr 
许多最初为结直肠手术制定的加速外科康复原则可以成功地应用于妇科肿瘤，并使围手术期护理得到显著改善。2016年发表的妇科肿瘤加速外科康复指南为规范性方案的发展和实施提供了框架。为了确定哪些原则最适合在特定机构中实施，并且确保方案成功，确定关键人员和多学科方法至关重要。在此，我们回顾了我们在妇科肿瘤服务中制定和实施方案的经验。 
16.加速外科康复的未来发展方向 / 189 
Amit Merchea David W. Larson 
尽管ERAS方案的应用越来越普遍，但是依从性和执行方面仍然存在问题。通过坚持ERAS的核心要素来限制新兴ERAS方案的复杂化，随着补充方案（预康复、围手术期外科之家和远程医疗）的发展，可能会改善患者总体接受的ERAS措施和随后的治疗效果。ERAS未来的发展方向应集中在提高实践推广与扩大患者在医院外的护理范围方面。