当代胆囊外科学

　　1882年德国医生Langenbuch首次用胆囊切除术治疗胆囊疾病，约20年后，撰写并出版了《胆囊外科学》一书，此后的120多年来，胆囊外科学领域发生了很大的变化。这些变化主要体现在对胆囊解剖、生理功能、疾病的发生、发展机制的认识更加透彻，药物、器械、检测手段的不断更新，治疗方法的多元化，以及疗效的进一步提高。胆囊是胆道系统的重要组成部分，在《胆囊外科学》一书发表后的近120多年时间里，胆囊疾病的治疗多归入肝胆外科或胆道外科学中，虽然在肝胆外科中，胆囊内容只是其中一小部分，但在胆道外科领域的著作中，胆囊的内容却占胆道外科的大部分篇幅。人们对胆囊重要性的认识之少与胆囊疾病给人造成的痛苦之深、之大形成明显反差，并产生胆囊可有可无，切除无大碍的误解。随着医学技术的发展和进步，各学科的分工越来越细，如胸外科分成心胸外科和普胸外科，口腔科分为牙科、口内科和口外科等，虽然有就医不便的缺点，但有利于各领域研究的深入和技术的提高，终有利于患者。作为有本身独立血液供应、神经支配、淋巴引流及重要生理功能的胆囊，就是人体胆道系统中的一个重要器官。胆囊、肝尾状叶和胆道下端的Oddi括约肌被称为胆道系统的三件宝，不可再生，不可复制，不可缺失。这三件宝，各自有自身的功能，发挥各自的作用，但又相辅相成，肝尾状叶属肝外科，Oddi括约肌归胆道胰腺外科。胆囊疾病是常见病、多发病，胆囊疾病治疗结果的好坏已经不是单纯的医学问题，而成为重要的社会经济问题，所以胆囊外科理应成为一门独立的学科。《胆囊外科学》是胆道外科学的基础。为了学习、继承、发展和丰富《胆囊外科学》，使之更好、更多地为患者服务，因此萌生了撰写《当代胆囊外科学》的想法。巧合的是，写作本书之前，由科学技术文献出版社出版的《保胆外科学》一书参考了《当代胆道外科学》等近年来主要论著及相关杂志和书刊，并结合作者和业内同行的实践体会而成。《保胆外科学》虽然也有切胆的内容，但书名决定它比不上《当代胆囊外科学》，《保胆外科学》以保胆为主，而《胆囊外科学》以切胆为主，两书合璧成的《当代胆囊外科学》，其能更全面介绍、总结百年来胆囊外科发展历程，从胆囊疾病保守治疗到外科治疗，外科治疗又包括百年切胆治疗及近30年跌宕起伏到风起云涌的保胆治疗，极大丰富了胆囊外科甚至胆道外科的内容。切胆治疗如开腹切胆、化学切胆、腹腔镜切胆、机器人切胆、自然腔道切胆等；保胆治疗从早期切开胆囊取石、碎石、排石和后来胆囊造瘘取石和引流。取石治疗中有经皮胆镜碎石取石，小切口 胆镜、腹腔镜辅助，全腹腔镜、机器人切胆，自然腔道取石（息肉）等。方法之多，任人喜好。本书根据循证医学中效果和效率关系原理、广义微创观及止损外科、功能外科、精准外科等理念，判断路径优劣的评价方法，并说明为什么外科领域不主要根据RCT（随机对照试验）。方法因人而异，因条件而异，但优劣不能离开“性价比”，限度合理配置个人和国家的医疗资源。本书在历史和客观地看待切胆对胆囊良性疾病的卓越贡献的同时，也根据当代胆道外科学总结的切胆存在的不足，同时很多学者提出切胆是在没有其他更好方法情况下不得已而为之的治疗方法，用资料说明，已有比切胆更好的办法治疗胆囊良性疾病，在取得祛除病灶（结石或息肉）、消除症状、防癌变、防并发症等效果的同时，没有胆道损伤和胆囊切除术后综合征等不良后果。就是近20年来张宝善教授力推各种与胆镜结合的新式保胆，书中统称“中国保胆”。它以中国文化为根基，在中国对保胆认识透彻，坚持得好，发展迅猛，方法丰富多彩。在胆道镜协助下取净结石，遇各种方法取石困难时用外科切开取石的方法；有解剖异常时根据“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”预防肝胆管结石复发的原理和经验，用外科方法纠正胆囊成石的解剖环境，改善胆汁流变学状态，增强胆囊动力，结合药物预防等手段，明显降低结石复发率，使受益人群增多，受益比例增高。当国外还把保胆仅作为权宜之计，仅作为研究项目之时，中国已经走出了研究阶段，首先在临床上把保胆作为胆囊良性疾病的一种治疗方法，然后再作为主要方法，直至把结束切胆时代作为胆囊外科或胆道外科的战略目标。今天，中国保胆春风抚满长城内外、大江南北。因为中国人“把握宏观，顺其自然”“肝胆相照”“流水不腐、户枢不蠹”的经验和认识，中国近60年胆道外科几代学人的心血，总结出“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”原则等宝贵经验和智慧，是中国文化基因的沉淀，把这些元素注入《当代胆囊外科学》，预防为主，防治结合及标本兼治，外科为主，内外（含中西）结合，以保护为主、保护胆道生态为主，能保不切等原则治疗胆囊疾病，是中国胆囊外科的基本特征，是包括保胆在内的《当代胆囊外科学》将得以不断发展的根本原因。今天，国外的保胆仅如星光闪烁，行将熄灭之际，中国保胆却逆风破浪，并像烈火燎原，势不可挡。以切为主的《胆囊外科学》，疗效停滞不前，医源性胆道损伤及胆囊切除术后综合征等成为旷世难题，如继续“顺”以切为主的思维方向，难题已无法破解。实践证明，只有“逆”向前行，以“保护”胆道生态为主，才是根本出路。《当代胆囊外科学》中所推崇的理念和原则，能使胆囊外科焕发青春活力。黄志强院士指出：“要我们推倒已坚持了一个世纪的理论，建立一个新的观念，需要我们做更多的工作。”“内镜保胆技术的新思维是二十一世纪的大事，是中国的一件大事。”所以我们除了技术的创新，主要是提高认识、促进思维方式和胆囊外科大方向的转变。西医传入中国百余年，百年西医在推动中国医学发展上发挥的作用功不可没。对我们而言，前一百多年，在学习了新的知识、掌握了新技术的同时，也在研究和发现一些问题。有的问题成了制约医学发展和医疗卫生改革的瓶颈。这些问题集中在认识、预防和临床诊疗等方面。很多学者、专家在描绘这些现象时，所包括的内容不谓不丰富，所举的例子不谓不生动，但提出从源头上、从根本上解决问题的具体方法不多，成效有限。人们常说，前百年的胆囊外科解决了“有没有”方法的问题，后百年可能要解决的是众多方法中筛选出哪种方法更好的问题。本书在总结胆囊外科存在的问题及其原因的基础上，重点探究当今各种方法优劣的评价标准，因为目前看来，医疗领域发展过程中的一些乱象，与认识和评价标准不同有直接关系。本书如果要归纳，可概括为两个字，一个是“变”字，一个是“比”字。“变”和“比”是辩证的统一。观念的转变，才有比较方法的转变；比较方法的转变，得出与以往不同的正确的结论，进一步促进旧观念的转变。2018年，美国《新英格兰医学杂志》比较了微创手术方法和传统开腹手术方法在治疗子宫宫颈癌中的存活时间、复发率、并发症和死亡率等因素，得出与以往不同的结论。原来的一直被声称为金标准的“微创”手术效果竟然不如传统开腹手术，因而改写了原来的指南，把子宫宫颈癌腹腔镜改为开腹手术，也改变了只讲伤口大小的“微创”观念，意思指不是所有用镜子做的手术都比开腹手术微创，人死为大，死人才是的创伤，相比而言，能降低伤残死的方法就是更微创的手术。可能有人认为，子宫宫颈癌微创治疗不如开腹是个案，但胆道外科和胆囊外科优劣比较中和原来两种子宫宫颈癌治疗方法比较方法如出一辙，几乎都是只比伤口大小，住院时间长短和恢复快慢的研究和文章比比皆是。2017年出版的《保胆外科学》一书，根据性价比方法，比较保胆与切胆、开腹切胆与腹腔镜切胆，整体上前者均优于后者，与原来多数报道的结论相反，至今未见有数据支持的反驳观点。比较方法、内容相同，结论基本相同，反之亦然。《新英格兰医学杂志》两篇文章，是“变”和“比”的萌芽，《当代胆囊外科学》一书中的“比”，是“比”方法的效率，“比”取得同样效果时的伤残死和经济等重要项目付出的代价，即根据治疗方案和方法的“性价比”高低决定方法的优劣，并希望以此为大多数患者提供好、真正微创的治疗方法，满足绝大多数人对胆囊外科的殷切希望，同时也介绍特殊人群所追求的各种方法，这些都是编写本书的主要目的。因此本书在内容和编排上与通常不尽相同，主要因为，知易行难，万事开头难，“新生”的推倒一个“守成”的方法、模式和认识更难。所以，本书分3个部分，把思维方法、评价体系等认识问题安排在部分，第二、第三部分是通常的基础理论和诊治方法，意涵当代条件下，胆囊外科大方向转变的障碍不是知识和技术，而是认识问题。想法虽好、水平有限，效果如何，只能由读者、患者评价。

　　莫国贤，主任医师，广西宾阳人，1942年出生，毕业于上海第二军医大学，历任第二军医大学教学医院教授，海军四一一医院普外科主任、微创外科中心主任，上海胆道疾病会诊专家，中华医学会会员，第1~第8届内镜微创保胆专业委员会委员。主译英文版《外科学中有争论的问题》《保胆外科学》等著作，发表相关论文10余篇。从事外科临床工作50余年，1991年起上海首批开展腹部微创外科手术，是国内率先开展腹腔镜外科手术的专家之一。2004年得到了北京医科大学国内著名内镜专家张宝善教授的指教，在华东等地区多家医院开展小切口胆道镜保胆取石、取息肉微创新技术，至今已开展近5000例。提出术前、术中、术后三阶段动态评估胆囊功能的思路，应用磁共振增强显影检查（MRCP）、多维成像技术评估胆囊管通畅程度，诊断胆囊管结石，判断胆囊功能。根据结石形成的胆汁流变学、解剖学、动力学原理，用胆道外科方法、经验和原则，如“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”等原则，采用胆囊底部悬吊术、胆囊管切开取石术、哈袋切开取石术、哈袋纵切横缝成型术及胆囊哈袋肝总管吻合术等方法，保胆取石并在术后结合改变生活方式、药物、理疗等综合措施预防结石复发。在保胆时用切开取石方法治疗Mirizzi（Ⅰ~Ⅳ）综合征，开辟了新的途径，避免了经典的三镜联合治疗的复杂方法、胆道损伤以及胆肠吻合术和相应的后遗症；“用内镜取净结石，必要时用外科方法改变成石环境”成为新旧保胆治疗的分水岭；提出勉强“分离、结扎、切断胆囊管”的切胆技术设计是胆道损伤的根本原因；推崇“能保不切，如必须切，遇到困难时，避开分离、结扎、切断胆囊管”是预防胆道损伤的根本出路，也解决了胆囊切除术后综合征的旷世难题。LC引进30年，胆道损伤率不减反升的事实证明，只靠学习和改进器械不能从源头上防止医源性胆道损伤；从广义的微创观出发，根据数据和经验提出“切口大也能微创、无镜也能微创”的理念。提出保胆治疗，不只是简单地取出结石和单纯保留胆囊，而是能保护肝脏、胆道、Oddi括约肌、胰腺等整个胆树的正常生态；与切胆相比，保住有功能的胆囊就是微创。《当代胆囊外科学》与早前出版的《胆囊外科学》相比，不只是历史条件和技术上的不同，而主要是认识、思维方式和大方向的区别。根据循证医学原理和循证医学奠基人考克兰（Cochrane）《效果和效率：对健康服务的随想》（Effectiveness and Efficiency）一书中效果和效率的关系，提出在外科领域用效果除以代价，即“性价比”的公式，比较手术方法的优劣显著优于难以实行的RCT循证医学方案，用回顾性、“性价比”及近30年数据和资料进行多中心比较，得出保胆在多个领域优于切胆的结论，因而提出把“预防为主，防治结合，标本兼治，外科为主，内外科结合”的中国保胆治疗作为胆道外科发展的战略目标。

部分认识篇
篇当代胆囊外科与人文医学模式概论
章医学模式的演变
节生物医学模式
第二节科学精神和“科学主义”
第三节正确对待新技术
第二章人文医学模式基本特征
节人文医学模式的特征和意义
第二节人文医学应该是中国特色的医学模式
第三节人文医学模式具体实践
第二篇创伤和微创
章创伤分类
节损伤分类
第二节创伤的预防
第二章微创观念的形成和发展
节微创是医学始终遵循的一贯理念
第二节“微创”的相关争议
第三章关于“微创”存在的误区和专家论述
节“微创”主要误区
第二节有关专家关于“微创”的主要论述
第三节走出“微创”误区
第四节对设立“微创外科”的质疑
第五节控制损伤程度是微创的重要循证依据
第六节控制损伤外科原理在微创外科的意义
第七节传统开腹手术和微创手术分级的比较
第三篇胆囊外科百年之争
章争议历程
第二章当前争议的主要内容
节双方共同点和不同点
第二节保胆、切胆观点
第三节出现问题的原因分析
第三章保胆和切胆不同的思维方式
节不同形式的思维
第二节保胆和切胆思维的区别
第三节不同思维的效果——不同的循证标准
第四节简单方法解决复杂问题的例子
第四章法律与共识
节典型病例
第二节双方观点
第三节认识、 共识与鉴方的距离
第四节共识应向司法靠拢
第五章正确对待国外保胆取石资料
第四篇胆囊外科与循证医学
章有对照的临床试验
节临床对照试验的意义和困难
第二节循证精神无处不在
第三节有对照的临床试验—外科中的随机化临床试验
第二章循证医学概述
节定义
第二节循证医学的基本概念
第三节核心思想
第三章循证医学的目的和意义
节循证医学实践的目的
第二节实施循证医学的意义
第四章循证医学的历史和发展背景
节循证医学的历史
第二节循证医学的发展背景
第五章循证医学中证据的价值（或强度）分类
节循证医学所要求的临床证据有3个主要来源
第二节证据科学性的认定方法
第三节临床证据产生的基本方法
第六章发现、寻找和提出临床问题的重要性
节发现、寻找和提出临床问题的意义
第二节找准临床问题应具备的条件
第三节循证医学与日常临床实践的关系
第四节怎样看待并使用专家意见
第七章腹腔镜遭遇循证考问
节事件经过
第二节各方对实验结果的反应
第三节改弦更张还是“固执” 前行
第四节展望——“性价比”是优劣比较的出路
第八章“性价比”的价值
节背景
第二节外科中的RCT
第三节RCT在外科领域的困境
第四节“性价比”的方法众望所归
第五节“性价比”和DRGs的关系及意义
第六节资本的力量不可忽视
第二部分胆囊疾病基础篇
第五篇胆囊外科发展史
章西医胆道解剖和胆囊手术
节主要历程
第二节胆囊手术的发展历程
第三节保胆治疗的兴起
第二章胆管手术的发展历程
第三章胆囊结石、胆囊结石合并胆管结石的认识和治疗的发展
节主要历程
第二节胆道手术发展历程对现代保胆治疗的意义
第三节胆囊结石病因机制研究的历程
第六篇胆囊外科相关的基础理论
章胆囊结构
节胆囊大体结构
第二节胆囊的细微结构
第三节胆囊与胆石形成有关的解剖因素
第四节胆囊切除容易造成胆道损伤的解剖因素
第二章胆汁与胆囊
节胆汁的生成与调节
第二节胆囊的储存、吸收及浓缩功能
第三节胆汁的排泄功能
第四节胆囊分泌H 与黏液的功能
第五节胆囊压力的调节
第六节胆囊的免疫功能与结石形成的关系
第三章胆道流变学
节胆道流变学定义和目的
第二节胆道流变学的基本概念
第三节胆汁流动状态与胆石形成的关系
第四章胆道压力改变的因素
节胆道压力升高后，胆汁成分的变化
第二节胆囊切除术后，胆道压力变化以及与胆石形成的关系
第三节胆道压力与流量的测量方法
第七篇胆汁代谢
章胆汁中脂质代谢
节胆固醇代谢
第二节磷脂代谢
第三节脂肪酸代谢
第二章胆汁酸代谢
节胆汁中的胆汁酸
第二节哪些因素影响胆汁酸合成
第三章钙、蛋白质代谢与结石形成
节胆汁中钙与结石形成的关系
第二节黏蛋白与结石形成的关系
第四章胆固醇结石形成机制
节胆固醇结石形成的主要学说
第二节结石形成的基本过程
第三节成石胆汁
第四节胆汁胆固醇过饱和的机制
第五节胆固醇的成核
第五章胆囊在胆固醇结石形成过程中的作用
节胆囊黏膜功能异常有利于结石形成
第二节胆囊收缩功能异常促进结石形成
第三节胆石动物模型中的胆囊运动减弱
第四节胆汁淤滞和胆泥形成的关系
第五节胆囊解剖与结石形成
第六节人们如何进行胆固醇结石形成的前瞻性研究
第六章胆红素代谢
节胆色素结石的特点
第二节“胆色素钙”难溶的化学基础
第三节感染与棕色胆色素结石的关系
第四节黑色胆色素结石形成的因素
第五节结石难以溶解的原因
第八篇胆囊胆固醇结石形成机制研究进展
章回顾胆囊胆固醇结石形成机制的研究成果
第二章21世纪初胆囊结石成石机制的研究
节流行病学研究胆石症的遗传和环境因素
第二节肝脏基因表达研究
第三节小肠黏膜胆固醇摄取相关基因的表达
第四节胆囊黏膜功能异常
第五节胆囊运动功能异常
第六节胆汁酸肠肝循环的作用
第七节胆汁酸代谢
第三章促成核或抑成核因子在胆石形成中的作用
第四章细菌感染因素与结石的关系
第五章线粒体与胆结石的关系
第六章脂肪因子与胆结石的关系
节胰岛素抵抗与胆固醇胆石症相关研究
第二节脂肪细胞因子与胆结石的关系
第七章胆结石患者预测的研究工作
第八章探索成石机制的展望
第九章对基因研究进展的认识
节基因检测
第二节商业操作
第三节结石可以预防
第四节研究进展
第九篇环境因素与结石形成的关系
章胆石症的流行病学
节研究胆石症流行病学的意义
第二节研究胆石症流行病学的方法
第三节胆石症流行病学研究的目的
第四节我国流行病学研究情况
第二章胆石症的危险因素及预防
节世界各国胆石症的发病率
第二节胆石症的危险因素
第三节影响胆囊结石自然过程的其他因素
第三章我国胆石症预防的策略
附录B超、CT、MRCP、ERCP、EST诊断检查设备在胆囊疾病中应用介绍
第三部分胆囊疾病诊治篇
第十篇胆囊良性疾病的诊断与治疗
章胆囊良性肿瘤命名和分类
节胆囊良性肿瘤命名
第二节胆囊良性肿瘤分类
第二章腺瘤的病理特点
节来源于支持组织的胆囊良性肿瘤病理特点
第二节胆囊假瘤病理特点
第三节胆囊增生性病变病理特点
第四节其他良性假瘤
第三章胆囊良性肿瘤的诊断
节胆囊良性肿瘤的临床表现
第二节胆囊良性肿瘤的超声检查
第三节胆囊良性肿瘤的影像诊断
第四节胆囊良性肿瘤的鉴别诊断
第四章以往胆囊良性肿瘤治疗原则及缺陷
节手术指征
第二节手术方法的选择
第三节观察随访
第四节以往治疗胆囊良性肿瘤原则的缺陷
第十一篇胆囊癌的诊断与治疗
节历史概况
第二节胆囊癌流行病学
第三节胆囊癌的病因
第四节胆囊癌发病机制
第五节胆囊癌的临床表现
第六节胆囊癌的病理分期
第七节胆囊癌的诊断
第八节胆囊癌外科治疗原则
第九节胆囊癌的非手术治疗
第十节胆囊癌的预后
第十一节胆囊癌的预防
第十二篇胆囊结石及其并发症
章胆囊结石分类研究
节胆囊结石分类研究主要方向
第二节结石分类方法
第二章急性胆囊炎
节急性结石性胆囊炎病因
第二节急性（结石性/非结石性）胆囊炎病理特点
第三节胆囊炎胆石症诊断与鉴别诊断
第四节急性胆囊炎的并发症
第五节急性胆囊炎的并发症处理原则
第六节急性胆囊炎的治疗原则
第七节以往胆囊结石病治疗的不同思路
第八节急性胆囊炎胆囊结石治疗原则
第九节胆石症治疗的总原则
第三章胆囊结石的并发症
节胆囊结石并发症
第二节胆囊结石梗阻性急性胆囊炎
第三节慢性结石性胆囊炎可能的并发症与Mirizzi综合征
第四章急性胆源性胰腺炎
节急性胆源性胰腺炎与胆石症发病率的关系
第二节急性胆源性胰腺炎的病因和发病机制
第三节胆源性胰腺炎的病理生理改变
第四节中国急性胰腺炎的诊治指南
第十三篇胆囊切除术
章胆囊切除术的适应证
节相对规范的胆囊切除术的适应证
第二节关于预防性胆囊切除的争议
第二章胆囊切除手术
节传统开腹胆囊切除手术
第二节困难情况下的胆囊切除术
第三节腹腔镜胆囊切除术
第四节胆囊手术的术后处理
第三章胆囊手术方法的进展
节经自然腔道内镜手术(NOTES)发展状况简介
第二节NOTES的技术现状
第三节经自然腔道开展的手术介绍
第四节经自然腔道手术优缺点
第五节正确对待经自然腔道微创手术
第四章胆囊手术方法进展——机器人手术系统的发展历史与未来
第十四篇胆囊切除术并发症
章胆囊切除手术并发症
节胆囊切除手术的主要并发症
第二节美、中两国腹腔镜胆囊切除术结果的比较
第二章医源性胆道损伤
节医源性胆道损伤的发病率
第二节腹腔镜胆囊切除所造成的胆道损伤的特点
第三节胆囊切除术引起胆道损伤的因素
第三章医源性胆道损伤的后果
节医源性胆道损伤致伤、致残、致死率较高
第二节医源性胆道损伤导致法律诉讼
第三节胆道损伤对患者和家庭的冲击
第四节胆道损伤修复治疗后的并发症
第五节胆道损伤后各项辅助检查与治疗的并发症
第四章医源性胆道损伤的预防
节医源性胆道损伤的根本原因
第二节预防胆道损伤的原则和方法
第三节新式保胆取石是防止胆道损伤的有效方法
第十五篇胆囊切除远期不良后果
章胆囊切除术后综合征(PCS)
节胆囊切除术后综合征新说（原因与分类）
第二节PCS的临床特点
第三节PCS的诊断方法
第四节PCS的治疗原则
第二章胆囊切除后对人体的长远影响
节胆囊切除对胆道系统的影响
第二节胆囊切除对消化系统的长远影响
第三节胆囊切除后与癌症发生率的关系
第四节胆囊切除对胰腺的影响
第五节胆囊切除后的亚健康状态
第六节胆道损伤与存活率的关系
第十六篇腹腔镜胆囊切除特有的并发症
章腹腔镜胆囊切除特有的并发症
节腹腔镜胆囊切除特有的并发症的种类
第二节腹腔镜气腹并发症
第三节穿刺口并发症
第四节套管穿刺针穿刺的并发症
第二章腹腔镜电外科器械的危险性
节绝缘失效的原因
第二节绝缘失效的危害
第三章电流直接耦合
节电流直接耦合的定义
第二节电流直接耦合潜在危险
第四章电容
节定义
第二节在金属套管上的电容耦合电流量有关因素
第五章电容耦合电流
节定义
第二节电容耦合电流的危险性
第三节腹腔镜电外科器械并发症的后果
第六章腔镜手术特有的对环境的影响
节手术室检测PM2.5的结果
第二节手术烟雾的成分及危害
第三节手术室烟雾致癌物质苯并芘
第四节手术烟雾的防护
第十七篇新式保胆的兴起
章胆囊在胆道外科中的重要性
节胆囊在胆道外科中的重要地位
第二节胆道外科的现状
第二章胆囊重要性认识上的误区
节胆囊是结石产生的温床或仅是运输通道
第二节没有客观对待新式保胆取石（息肉）
第三节复发率仅是众多疗效综合要素之一
第三章新式保胆治疗兴起的历史背景
节对胆囊重要性的认识改变和提高
第二节设备和技术的进步助推保胆的兴起
第三节人们需求多元化
第十八篇纤维胆道镜在胆囊外科中的应用
章胆道镜发展史和结构
节纤维胆道镜的发展历史
第二节纤维胆道镜的主要构造
第三节临床常用的纤维胆道镜
第四节纤维胆道子母镜
第二章纤维胆道镜如何保管与维修
节纤维胆道镜养护
第二节纤维胆道镜使用过程注意事项
第三章胆道镜的临床应用适应证及临床意义
节纤维胆道镜的临床应用与适应证
第二节纤维胆道镜使用的临床意义
第三节纤维胆道镜取石技巧
第四章内镜进展
附录1疑难肝内结石的胆镜治疗
附录2硬质超声胆道镜在胆囊息肉诊断和治疗中的应用价值
第十九篇胆囊结石（息肉）外科保胆治疗
章保胆手术适应证和禁忌证
节保胆手术适应证
第二节保胆手术禁忌证
第二章术前胆囊功能的评估
节胆囊浓缩功能测定方法
第二节胆囊动力学测定方法
第三节简便评估方案
第四节动态评估方案
第三章保胆手术方式
节小切口内镜保胆取石（息肉）操作方法
第二节腹腔镜辅助保胆取石取息肉操作方法
第三节完全腹腔镜结合胆道镜保胆取石和取息肉方法
第四节免气腹全腹腔镜取石（息肉）方法
第五节三镜联合保胆取石
第四章胆囊息肉的保胆治疗
节胆囊保胆取息肉适应证
第二节胆囊保胆取息肉方法与注意事项
第五章特殊情况下的保胆取石
节保胆中的特殊情况
第二节胆囊底部悬吊术的适应证、方法及预防结石复发的原理
第三节胆囊（哈袋）肝总管吻合成型术
第四节哈袋切开取石及哈袋成型术治疗Mirizzi综合征
第五节胆囊管切开取石
第六节用简单方法治疗胆囊结石合并胆总管结石
第七节胆囊肌腺病——胆囊肌腺病部分切除术
第八节胆囊壁间结石
第九节几种保胆方法的比较
第十节自然腔道保胆手术的进展
第十一节保胆术后处理
第十二节内镜保胆学术委员会统一命名保胆外科手术的名称
第二十篇非手术祛石保胆治疗
章药物溶石治疗方法
节口服溶石疗法和药物
第二节胆石溶解剂的适应证及应用对象
第三节口服溶石法疗效及缺点
第四节影响口服溶石疗效的因素
第五节口服溶石药物的禁忌证和注意事项
第六节中西医结合，总攻排石疗法
第二章灌注溶石疗法
节灌注溶石疗法的溶石剂
第二节灌注溶石疗法的适应证
第三节灌注治疗的具体方法、效果与不良反应
第三章经皮胆囊碎石
节液电碎石器的工作原理与优缺点
第二节超声碎石器的工作原理与优缺点
第三节激光碎石器的工作原理与优缺点
第四节体内碎石的具体方法
第五节经皮胆囊碎石的优缺点
第四章体外冲击波碎石治疗胆石症
节四种碎石机介绍
第二节体外冲击波碎石机制
第三节体外冲击波对人体组织的损伤效应
第四节体外冲击波碎石治疗胆囊结石的适应证和禁忌证
第五节体外冲击波碎石的治疗方法
第六节胆囊结石碎石效果的评定
第七节碎石后的处理方法
第五章非手术祛石疗法联合应用
节口服溶石合并冲击波碎石状况
第二节灌注溶石合并冲击波碎石优缺点
第六章保胆取石中液电碎石、钬激光碎石、超声碎石的应用进展
节瑞士EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统
第二节美国公司YAG钬激光碎石器
第三节液电碎石仪
第四节等离子体冲击波碎石
第五节四种碎石仪的比较
第二十一篇中医对胆石症的认识与防治
章中医诊疗的指导思想
节整体观
第二节“表里”观
第三节互联性
第二章中医对胆囊和胆囊疾病的认识
节胆的生理解剖
第二节病理和病症
第三节发病机制
第三章中医学关于胆石症分型与治疗
节胆石症中医分型
第二节中医治疗胆石症的主要方法
第三节中医防治胆结石的方法与科研论证
第二十二篇药物预防临床研究的进展
章从胆石成因研究谈胆石症预防的新策略
节从肝脏途径调节胆固醇饱和指数预防胆石症的策略
第二节从抑制小肠胆固醇摄取途径预防胆石症的策略
第三节基因治疗
第二章改善胰岛素抵抗的药物治疗研究
节控制糖尿病，改善胰岛素抵抗
第二节高血压药物选择和应用，改善胰岛素抵抗
第三节纠正脂代谢紊乱，改善胰岛素抵抗
第四节脂肪因子与胰岛素抵抗
第五节线粒体功能损伤与胰岛素抵抗
第六节肠道菌群与胰岛素抵抗
第三章抑制黏蛋白的高分泌预防胆结石形成
第四章改善胆囊排空障碍的药物研究
第五章减轻胆囊炎症，降低胆石的发生率
第六章溶石治疗药物进展
第七章中医中药胆结石预防的研究
第二十三篇预防结石复发——胆囊外科学的根本性任务
章保胆复发概况
节保胆复发率
第二节对保胆取石术后复发问题的认识
第二章保胆后预防结石复发的可行性
节对结石成因的研究与结石复发的预防
第二节对结石成因的研究成果
第三章以防为主，标本兼治
节转化医学在保胆外科中的应用
第二节根据不同病因采取不同的预防方案
第四章保胆取石患者选择与复发率
节保胆取石患者选择标准
第二节按“保胆取石适应证和微创保胆手术指南”选择
第三节参照患者意愿选择是否保胆
第五章手术方法选择
第六章药物预防
节改善胰岛素抵抗的药物治疗
第二节抑制黏蛋白的分泌
第三节增强或改善胆囊排空障碍的药物
第四节新一代口服溶石药物——滔罗特（牛磺熊去氧胆酸）
第五节中医中药预防结石复发
第六节基因治疗的研究与认识
第七章中医经络和磁疗
节中医经络治疗
第二节保胆取石后旋磁辅助治疗的方法、原理及适应证与禁忌证
第三节旋磁排石治疗胆石症的报道
第八章改变生活方式和饮食习俗预防结石复发
节环境因素使胆结石发病率增加
第二节环境因素变化使胆石类型发生转变
第三节不良生活方式与饮食习惯成为胆囊结石形成的相关危险因素
第四节遵循AHA营养委员会“饮食与生活方式的科学声明”
第九章感染的预防和控制
第十章技术进步对保胆复发率的影响
第二十四篇胆囊外科的循证医学基础
章相关数据
节腹腔镜切胆与新式保胆后果比较表
第二节腹腔镜切胆和保胆后患者生活质量对照表
第三节胆囊肝管吻合与切胆后胆管空肠吻合疗效比较表
第四节重视效果（Effectiveness）和效率（Efficiency）比值
第二章正确对待循证依据
节不应先入为主，预设立场
第二节先有实践后有循证依据
第三节循证医学与创新并不矛盾
第四节没有负面证据，也是一种证据
第五节按循证要求合理采集数据证据与评估获取的资料
第二十五篇转化医学与胆囊外科
章提出转化医学的背景
第二章双向转化策略
第三章体制和政策支持
第四章迎接转化医学的春天
第五章转化医学与胆囊外科
结束语