长三角跨省异地就医门诊费用直接结算：经验、挑战与治理路径

　　本书系“健康长三角理论与实践丛书”之一。异地就医“结算烦”的问题长期存在，为解决群众的这一急难愁盼问题，长三角地区于 2018 年率先开展异地就医门诊费用跨省直接结算试点。本书从门诊费用跨省直接结算的问题缘起、历史沿革、时代机遇、政策内涵、实施效果、现存问题等方面，对长三角的试点做了全面的介绍与分析，并在梳理借鉴国际相关成功经验的基础上，对门诊费用跨省直接结算在长三角乃至全国的进一步推进提出了短期、中期和长期优化建议。

　　张录法，山东潍坊人，博士，教授。主要研究领域为卫生健康政策及社会保障。现任上海交通大学国际与公共事务学院副院长，兼任中国城市治理研究院副院长、健康长三角研究院执行院长。迄今主持国家社会科学基金重点项目、部门人文社科项目等20余项。公开出版学术著作5部、编著6部；在《中国行政管理》、Health Policy and Planning等期刊发表学术论文50余篇；报送40余篇内参，多次获得各级批示采纳；荣获上海交通大学首届教书育人三等奖、上海交通大学优秀教师一等奖以及上海交通大学晨星学者、上海交通大学唐立新优秀学者、上海市社会实践优秀指导教师等荣誉称号。 李力，博士，助理研究员。上海交通大学健康长三角研究院专职科研人员，上海交通大学社会实践优秀指导教师，主要从事公共卫生体系及医疗保障等相关卫生政策研究。主持国家社会科学基金青年基金1项，上海市横向课题2项，在各类学术期刊发表论文20余篇，出版学术著作2部，报送10余篇资政建言，多次获得各级批示采纳。

章 异地之痛 
一、异地就医结算问题的产生与危害 / 003
（一）异地就医结算问题的产生 / 003
（二）异地就医不能直接结算带来的危害 / 008
二、长三角破解医保结算异地之痛的迫切意愿 / 010
（一）人口流动十分频繁，长三角异地就医需求庞大 / 010
（二）医疗资源分布不均，长三角跨省就医吸引力强 / 014
（三）异地参保比例不高，长三角跨省结算问题突出 / 015
 
第二章 长期探索 
一、委托代理结算阶段（2008—2010年） / 023
（一）委托代理结算模式的内涵及推行进程 / 023
（二）委托代理结算模式及比较分析 / 025
（三）长三角区域委托代理结算模式范围不断扩大 / 028
（四）委托代理结算模式的优势与不足 / 032
二、部分城市实现互联网实时结算阶段（2010—2016年） / 033
（一）互联网实时结算模式的内涵 / 033
（二）长三角各城市推广互联网实时结算模式的进程 / 034
（三）长三角跨省异地就医互联网实时结算模式的优势与不足 / 037
三、长三角跨省异地就医住院费用直接结算阶段（2016—2018年） / 038
（一）优先推进长三角跨省异地就医住院费用直接结算的原因 / 038
（二）长三角各城市推进异地就医住院直接结算的进程 / 039
（三）长三角跨省异地就医住院费用直接结算政策分析 / 042
 
第三章 时代机遇 
一、国家发展向“以人民为中心”转变 / 047
（一）“以人民为中心”成为新时代中国发展的核心思想 / 047
（二）党和国家高度重视保障人民的健康福祉 / 049
（三）组建国家医疗保障局，政府医保职能得到切实加强 / 050
二、国家医保体系改革进入新阶段 / 052
（一）全民覆盖，我国全民医保改革已取得巨大成就 / 052
（二）制度整合，全国医疗保障公平性获得大幅提升 / 053
（三）走向统一，门诊跨省结算成为医保改革新靶点 / 055
三、长三角一体化进程加速促进跨省合作 / 057
（一）长三角区域一体化发展由来已久 / 057
（二）长三角一体化上升成为国家战略 / 057
（三）为异地门诊结算按下“快进键” / 059
四、信息技术发展打破跨省直结技术壁垒 / 060
（一）计算机性能不断提高，为医保跨省直结提供硬件基础 / 061
（二）网络技术的不断发展，促进医保跨省互联与实时结算 / 061
（三）数据处理能力不断升级，大数据助力医保现代化治理 / 062
 
第四章　攻坚克难 
一、长三角开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点及扩围过程 / 068
（一）试点探索阶段 / 068
（二）试点扩围阶段 / 071
（三）全覆盖提质增效阶段 / 073
二、试点遇到的主要困难与解决措施 / 074
（一）不同主体间协同困境与解决措施 / 074
（二）联网结算信息平台遇到的挑战与解决措施 / 081
三、长三角异地就医门诊费用直接结算的进展 / 084
（一）政策的进展 / 084
（二）当前长三角跨省异地就医政策的规定与流程 / 089
四、长三角异地就医门诊费用直接结算试点的创新举措 / 093
（一）创新工作机制，构建跨部门、跨区域协同平台 / 093
（二）信息互联互通，打造医保异地门诊结算系统 / 095
（三）先试点后推广，逐步推动异地结算政策落地 / 097
（四）基于制度规范，持续优化简化门诊结算方案 / 099
 
第五章　初见成效 
一、资料来源与统计方法 / 105
（一）资料来源 / 105
（二）统计方法 / 107
二、长三角异地门诊直接结算试点取得的总体进展 / 108
（一）城市机构全面覆盖 / 108
（二）受益人数显著增加 / 108
（三）便利程度切实提高 / 109
（四）医疗资源配置优化 / 111
三、试点前后异地门诊就医与结算的变化情况分析 / 113
（一）推行顺利，政策惠及越来越多参保人 / 113
（二）患者受益，精准满足参保人分层需求 / 120
（三）有序可控，结算便利并未引发“虹吸”现象 / 128
 
第六章　现存障碍 
一、门诊慢特病未全面覆盖 / 139
（一）门诊慢特病就诊频次相对更高 / 139
（二）门诊慢特病未全面实现直接结算 / 140
（三）门诊慢特病病种范围不统一 / 142
二、各地医疗保障政策仍不统一 / 143
（一）各地医疗保障政策不尽相同 / 143
（二）医保信息缺乏统一标准 / 147
（三）待遇倒挂导致居民报销投机 / 147
三、直接结算平台不稳定 / 148
（一）结算平台信息链路复杂 / 148
（二）结算系统稳定性较差 / 149
（三）结算核查反馈效率低 / 150
（四）管理人员队伍薄弱 / 150
四、异地就医监管仍需加强 / 151
（一）异地医保患者“过度医疗”风险更高 / 151
（二）就医地监管机构监管动力不足 / 151
（三）参保地监管机构监管能力薄弱 / 152
五、居民政策知晓度不高 / 153
（一）政策宣传途径单一 / 153
（二）老年人政策知晓度相对更低 / 154
（三）政策解读方式片面 / 154
 
第七章　他山之石 
一、全国统一模式 / 159
（一）英国模式 / 159
（二）德国模式 / 163
二、地方分治模式 / 167
三、统分结合模式 / 173
四、主要发达国家异地就医结算经验总结及对我国的启示 / 177
（一）经验比较与总结 / 177
（二）启示与借鉴 / 178
 
第八章　未来展望 
一、短期优化措施 / 189
（一）打通数据壁垒，实现信息互联互通 / 189
（二）推进数字转型，完善医保经办服务 / 191
（三）加大政策宣传，普及异地结算政策 / 193
二、中期完善建议 / 194
（一）推进医保基金的监管创新 / 194
（二）统一区域异地结算政策 / 199
（三）长期异地居住人员的就医地同质化管理 / 200
三、长期发展展望 / 201
（一）推进跨区域分级诊疗 / 201
（二）探索医保的全国统筹 / 203
 
参考文献 / 205
索引 / 209