咽喉微创技术模拟培训标准示范及常见病例分析

　　模拟医学又称仿真医学，是一门主要借助模体和数字技术，以及衍生的 模拟技术和模拟工具（模拟人和模拟器）进行人体教学、医学操作技术训 练、手术训练、手术设计和指导疾病预测、新药研制、新器械研发等的学 科，主要包括模拟医学教育和培训（急救培训、护士培训、腔镜手术训 练），广泛应用于本科生、住院医师规范化培训及毕业后教育领域。20 世纪 90 年代，模拟医学已经在欧美国家普遍推广并应用于临床实践 教学，国际模拟医学教育学会（Society for Simulation in Healthcare，SSH）、 欧洲模拟医学协会（Society in Europe for Simulation Applied to Medicine， SESAM）、 国 际 标 准 化 患 者 导 师 协 会（Association of Standardized Patient Educators，ASPE）和 国 际 护 理 临 床 模 拟 教 育 学 会（International Nursing Association for Clinical Simulation & Learning，INACSL）等都是极具影响 力的国际模拟医学学术组织，这些组织一直致力于鼓励和支持在医学各个 领域中使用模拟技术进行培训和研究，不断推进模拟医学在医院质量管理、 医学教育和研究中的发展和应用。　模拟医学作为一门利用模拟技术创设患者和临床情景来替代真实患者 进行实践教学的学科，在国际上已经逐渐成为一种基本的医学教育方式。 近 20 年来模拟医学快速发展，从“最佳秘诀”变成了“最佳实践”；技能 模拟、情景模拟、原位模拟、跨学科和团队模拟，以及 5G 和虚拟技术的引 入促使模拟教育走上了快速发展的道路。1咽喉微创技术模拟培训标准示范及常见病例分析　目前全球约有 400 个大规模的模拟医疗中心，医师可在其中通过各种 模拟技术创设高仿真患者和各种医院工作情景来进行反复练习，并且可以 安全地创造及管理医院较难遇到的、具有挑战性的复杂情景，从而减少患 者暴露于潜在医疗差错中的风险。　很多人简单地认为模拟医疗中心的建立主要是为了提升医学生的临床技 能水平，但在国际上，模拟医疗中心的作用并不局限于临床技能教学，其对 保障患者安全也至关重要。以往出现医疗差错的原因经常被归结为医护人员缺乏经验，但其实更多是由于医院系统管理的问题。在保障患者安全方面， 欧洲的模拟医学教育提倡与临床相结合，回归到临床的实践当中去，通过再 现临床医疗差错情景找寻事故可能的原因与潜在的解决方法，或利用事先设 定好的人员 / 情境事例去测试医疗工作系统的各种潜在威胁，模拟医学方法 与手段已经大量应用于医疗安全环境保障与医疗系统提升。欧洲模拟训练越 来越注重讲师的训练，模拟医疗中心首先要求老师能够掌握所用的器材，熟 悉教育理念及方式，更好地引导学生，让学生成为更好的医疗服务人员。　我国于 2000 年前后建立第一家模拟医学中心，开始深入了解模拟医学 教育。尽管国内模拟医学教育尚处于发展阶段，但近年来已逐渐进入临床 医学人才培养日常教学和医疗安全领域，并发挥着举足轻重的作用。目前 存在的问题有：①专科模拟医学的学科建设比较薄弱，尚无医院及医学院 校设置模拟医学硕士的课程，而美国的不少医院已经建立了专科模拟医学 培训机制。以我国耳鼻咽喉学科为例，其教育模式、培训方法、学科建设、 设备研发和师资团队等在国际上都处于落后地位。②模拟设备的研发能力不足，目前绝大多数模拟设备的专利权都在国外。我国在一些新技术领域， 如 VR 技术、3D 技术和人工智能技术等领域并不比国外差，甚至很多是超 前的，这些新技术若能更好地与我国传统的模拟设备有机结合，将会产生2　巨大的应用空间。③我国在引入国外先进的模拟医学教育理念时，还需要 本土化、创新化，符合国情，在实践中进行调整。宇航员的仿真培训为人们所熟知，医疗也需要仿真模拟培训，其实两 者有着大量的共通点，通过高科技打造的高仿真模拟或虚拟医疗培训环境， 有着多重关键意义。　首先，医师可以在诊疗患者之前更好地培训技能，尤其是高难度精细化技术操作，通过“无风险”的重复模拟操作培训，缩短学习曲线，熟练掌握技巧，提升信心，改善医疗质量及安全，减少医疗失误；从问诊、查体到治疗或手术的全流程模拟，可以有效提升医师对流程与程序的熟练程度； 数十次的反复练习，可以让医师达到闭上眼睛也能完成操作的效果。　其次，从模拟教学赋能人才培养、助力临床技能创新、模拟技术数字 化支撑智慧医院建设等方面，模拟医学能让学生学习更贴近临床，也能够 让管理更精细，从而全面提升医疗质量与安全管理水平，其实质内核与当 前推进公立医院高质量发展的理念深度契合。　此外，传统的医学培训或已不能满足现代医学教育对大量精准性及针 对性手术练习和培训的需求。过去外科医师大多通过使用大体标本（捐赠 者遗体）和塑料制成的人体模型进行操作，因此常受制于大体标本无法模 拟真实病灶、传统标本不可重复利用、传统模型真实度不够无法带来真实 反馈、现有解决方案无法制作结构复杂的身体器官等问题。而模拟医学培 训与传统培训相比具有许多优势，在模拟医学培训中，医学生可多次反复 为模拟患者治疗，从而更快地获得经验；VR 或仿真医学模拟器允许个人多 次执行相同的程序以提高他们的技能，可使培训速度提升 5 倍。3咽喉微创技术模拟培训标准示范及常见病例分析　耳鼻咽喉科的模拟医学教育对比内科、外科及妇产科发展相对滞后。 耳显微模拟医学发展比较早，有相对成熟的培训体系；电子喉镜的模拟教 育也正逐渐进入大家的视野。而咽喉微创领域的模拟医学教育，由于没有 相应的 VR 或仿真医学模拟器，在国内外仍处于空白状态。　咽喉嗓音显微外科是结合显微手术和内镜手术的综合手术，对手术技巧的要求极高。一方面，喉气管位置深在、解剖结构精密、发声生理复杂； 另一方面，声带组织结构精细脆弱、手术空间窄小、路径狭长，在手术去除病变的同时需尽量保留正常的嗓音功能或重建嗓音功能。而从患者的角度，“嗓音是人类的第二张脸”，大家对嗓音手术的期望值是非常高的。嗓音外科医师需要不断地练习，手术才能越做越精，一般来说，一名咽喉嗓音显微外科医师的成长需要十几年。然而在临床上，低年资医师很难有上手机会，因为不熟练导致的毫厘之差可能让患者失声；他们只能通过电视录像观察，缺乏有效操作训练，面临学习曲线长、专业人才培养异常困难的窘境，纸上得来终觉浅，从业十年也不一定能出师。对于一些医疗资源匮乏的基层地区，更是难有喉科医师成长的土壤。虽然有的医院计划用大体标本进行模拟手术训练，但那样的机会实在太少。近年来， 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科咽喉创新团队在雷文斌教 授等知名专家的带领下，自主研发的咽喉显微手术训练模拟器（属于高仿 真模拟训练设备及体系）已申请发明专利及应用专利各 1 项，并以此为基 础开展了系列培训课程，改变了以往咽喉嗓音显微外科只可“言传”不可 “身教”的局面。该设备采用了动物喉标本及专业显微外科手术器械模拟手 术环境，仿真度高，实现了在真实的生物咽喉结构中进行黏膜下注射、微瓣 制作、声带病变处理、显微缝合等模拟操作，为咽喉嗓音显微外科技术的4　传承与发展提供了一种全新的模式。利用该设备可以直观地向医师讲解和 演示咽喉微创手术，学员也容易上手；而在此之前，医师用上 10 年的时间 接受培训也未必能掌握在咽喉部打结。此模拟培训系统为后续开发虚拟现 实手术操作培训提供了物质基础。　2019 年 7 月中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科举办了首届咽喉内镜微 创技术高级培训班，吸引了全国各地的咽喉外科医师前来学习（图）。学习 班给予学员们前所未有的手术实操机会，开创了该领域全新的教学培训模 式，国内各大媒体纷纷报道。咽喉显微手术高仿真模拟训练是一次大胆而 成功的尝试，为咽喉微创技术专业人才的培养开创了一条崭新而高效的道 路，将引领及推动咽喉微创技术的迅速推广及发展。截至目前，中山大学 附属第一医院耳鼻咽喉科咽喉创新团队已陆续开展了 6 期咽喉微创专科技术 培训，国内各大院校，如中南大学湘雅医院、西京医院等咽喉微创医师纷 纷前来参观学习，培养了一批批高质量、高水平的专业人员，引发业界热 烈反响。团队后续将继续致力于咽喉内镜培训班的优质化、精品化，力求 为更多咽喉同道提供规范、高效的学习平台。

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1   咽喉微创技术模拟培训系统调试   1
1.1   学习网络课程   1
1.2   显微训练装置使用要点   1
1.3   显微镜调试要点   2
2   操作前准备工作 3
2.1   物品清点及器械保护   3
2.2   激光使用登记   3
3   咽喉显微手术的解剖学基础  4
3.1   喉软骨   4
3.2   喉关节   5
3.3   喉肌   6
3.4   喉纤维弹性膜   7
3.5   喉的神经   7
3.6   声带的显微解剖   8
4   咽喉微创基本技能培训 10
4.1   支撑喉镜暴露操作的模拟培训   10
4.2   冷器械操作   11
4.3   激光操作   15
5   经典病例示范  20