医疗质量持续改进案例集

　　20 世纪 50 年代以来 ， 随着生产力的迅速发展和科学技术的日新月异，人们从注重 产品的一般性能发展为注重产品的耐用性、可靠性、安全性、可维修性和经济性等。同 时，“保护消费者利益”运动的兴起，使得企业之间市场竞争越来越激烈。因此管理理论 有了新发展，突出重视人的因素，强调依靠企业全体人员的努力来保证质量。美国费根 鲍姆于 20 世纪 60 年代初提出全面质量管理的概念。他提出，全面质量管理是“为了能 够在最经济的水平上、并考虑到充分满足顾客要求的条件下进行生产和提供服务，并把 企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量方面的活动构成为一体的一种有效体系”。 全面质量管理强调全员参与，每一个员工合乎规范地完成工作是质量管理的底线，持续 改进是行业发展的必由途径。　新中国成立以来，我国各阶段的卫生工作方针都是党中央结合当时国家、社会和人 民健康需求做出的。在各阶段工作方针指导下，看病难、看病贵问题得到有效缓解，居 民健康水平不断提高。2009 年深化医药卫生体制改革等医药卫生行业的改革，说明改革 是社会发展的必然路径。随着社会、环境、条件和需要的变化进行改革、优化也是管理 的根本特性。因此，在行业要求、医院实际、医学理论实践和医疗技术发展方面探索如 何持续改进理所当然。质量发展是兴国、强业之道，反映了一个国家和行业的综合实力。质量问题是经济 社会发展的战略问题，也关系医疗卫生行业的可持续发展，关系人民群众切身利益。从 国务院颁布实施《质量振兴纲要（1996 年— 2010 年）》到《质量发展纲要（2011 — 2020 年）》，国家层面无不对质量有众多的期盼和努力。2017 年党的十九大首次提出了高质 量发展的新表述，表明中国各行各业都转向质量发展的新阶段。2018 年国家卫生健康 委员会发布《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发 〔2018〕29 号） 吹响了医疗行业的高质量发展号角。坚持以质量安全为底线进一步完善 医疗质量管理体系，持续改进质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗 服务是卫生健康工作的核心任务，也是深入推进医疗卫生事业高质量发展的重要工作内 容。通过多年的建设与发展，尤其是“十三五”以来，我国医疗质量管理与控制体系不 断完善，工作机制日益成熟，医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度不断提 高，医疗质量安全基线情况逐步清晰，医疗质量安全水平持续提升。　国家卫生健康委员会一直关注医疗质量的持续改进和质量管理工具的合理应用对医 疗质量管理的提升。在《2021 年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医函﹝ 2021 ﹞ 76 号）《2022 年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医函〔2022〕58 号） 医疗机构落 实核心策略中明确指出，应当“运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实”。可见，质量管理工具的掌握和应用将是医疗机构落实 国家相关政策的有力助手和工具。期待医疗机构的员工认真学习质量管理知识和管理工具的应用，相信能为行业的发 展，质量的提升，患者的安全等等提供有力的支持。国家卫生健康委医院管理研究所 医疗质量监测与控制研究室 2022 年 11 月

　　马旭东，国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处处长，中 共党员，医学硕士研究生，管理学博士研究生。主要负责国家医 疗质量管理与控制体系建设、专科能力建设、医疗技术临床应用 管理、人体器官移植技术管理、医院评审评价等方面工作。主持 并参与多项国家医疗管理政策研究课题，主持《医疗质量管理办 法》《医疗技术临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等多部部门规章，以及《医疗机构药事管理规定》《医疗机构病 历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2020 年版）》等 规范性文件制定，2015 年以来连续 6 年主持编写《国家医疗服务与质量安全报告》，主 持完成《医疗技术临床应用管理办法释义》《医疗质量安全核心制度要点释义》《中国器 官移植发展报告》等多部专著，作为编者参编多部涉及医疗质量管理、医疗技术管理、 医院评审评价、药事管理的相关著作。发表 Establishing a standardized FUO emergencydepartment ：design and practice in dealing with COVID-19 等英文文献 10 余篇，《我国医 疗质量安全不良事件分类的思考》等中文文献 40 余篇，累计影响因子超过 100 分。 BMJ Quality & Safety （中文版）副主编。尹畅，国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制 研究室副主任、副研究员。主要从事医疗质量与患者安全、医疗 信息化管理领域工作。国家卫生健康委医政司医疗质量管理与控 制信息网（NCIS）、全国医疗质量抽样调查平台（NCISDC）、国 家单病种质量管理与控制平台、医疗质量安全报告与学习平台负 责人，年度《国家医疗服务与质量安全报告》项目负责人、主要 执笔人之一，《医疗质量安全核心制度要点释义》《医疗技术临床　应用管理办法释义》编写项目主要负责人，国家单病种质量管理与控制项目主要负责 人，《单病种质量监测信息项（2020 版）》主要起草人之一。中国卒中学会医疗质量管理 与促进分会第二届委员会委员，中国老年保健协会老年健康医学培训专业委员会委员。 BMJ Quality & Safety （中文版）青年编委，《中国卫生质量管理》青年编委。

第一章   总   论   1
第一节  质量、管理、质量管理和目标管理   1
第二节  工具、管理工具、质量管理工具   7
第三节  医疗质量管理体系与质量管理工具   11
第二章   质量管理工具应用解析   21
第一节  PDSA 汇报书的应用说明   21
第二节  鱼骨图   26
第三节  柏拉图   32
第四节  5W2H 表   41
第五节  甘特图   47
第六节  流程图   54
第七节  柱状图   61
第八节  线图   69
第九节  雷达图   71
第十节  失效模式与影响分析   75
第十一节  灾害脆弱性分析   83
第十二节  ASME 流程管理工具   86
第三章   医疗质量持续改进案例   89
第一节  医疗类   89
案例一  提高神经内科住院患者早期康复介入率   89
案例二  智慧化管理模式提高择期手术准时开台率   95
 
 医疗质量持续改进案例集
案例三  提高母婴分离下早产儿初乳喂养率   101
案例四  提高危重患者早期肠内营养喂养率   107
案例五  运用 PDSA 提高急性脑梗死再灌注治疗率   113
案例六  基于信息化 MDT 协同缩短急性缺血性卒中患者静脉溶栓药时间   120
案例七  缩短急性 ST 段提高型心肌梗死患者首次医疗接触至
导丝通过血管的时间   126
案例八  运用 PDSA 提高 ICU 人血白蛋白合理使用率   134
案例九  规范预防静脉血栓栓塞症，提高 VTE 风险评估率   141
案例十  规范预防静脉血栓栓塞症，提高采取 VTE 恰当预防措施比率   147
案例十一  提高科室质量管理小组活动记录规范执行率   153
案例十二  多科协作提高医疗质量安全不良事件报告率   159
案例十三  提高病理标本送检合格率   165
案例十四  提高 POCT 血糖仪室内质控规范落实率   171
案例十五  提高输血不良反应上报率   177
案例十六  提高急诊血常规实验室内周转时间符合率   183
案例十七  缩短急性缺血性脑卒中患者救治平均 DPT 时间   189
案例十八  降低住院患者静脉输液使用率   195
案例十九  提高病案首页填写规范率   202
案例二十  提高病案首页主要诊断编码正确率   209
案例二十一  PDSA 循环降低医院病案首页数据错误率   214
案例二十二  运用 PDSA 循环缩短出生医学证明高峰时段等候时间   220
案例二十三  从统计的视角提高手术及操作编码正确率   226
案例二十四  MDT 管理模式提高首台手术准时开台率   232
案例二十五  通过术前预存自体血及术中回输提升围手术期安全并减少
异体输血需求   238
案例二十六  降低脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率   245
案例二十七  精细化管理降低肿瘤合并糖尿病患者低血糖发生率   251
案例二十八  提高感染性休克患者 EGDT 达标率   257
案例二十九  基于信息化手段提高院内会诊完成率   264
 
目  录 
案例三十  提高橡皮障隔离术在根管治疗中的使用率 ............................ 270
案例三十一  利用 PDSA 循环提高骨科患者静脉血栓栓塞症规范预防率 .... 276
案例三十二  提高 ICU 患者静脉血栓栓塞症规范预防率   282
第二节  药学类   289
案例三十三  规范头孢皮试提高抗菌药物合理使用   289
案例三十四  运用 PDSA 提升剖宫产围手术期抗菌药物 24 小时停药率 ...... 296
案例三十五  医养结合模式提高老年慢病患者自备药品管理执行率   301
案例三十六  利用 PDSA 循环提高抗生素使用前微生物送检率   307
案例三十七  通过精细化管理提高住院患者抗菌药物治疗前
病原学送检率   313
案例三十八  医疗机构抗菌药物科学化管理降低抗菌药物使用强度   320
第三节  护理类   326
案例三十九  践行静脉治疗标准提高护理人员外周静脉留置针使用规范率   326
案例四十  运用微信小程序提高病房抢救车药品物品效期管理合格率 ....... 333
第四节  院感类   339
案例四十一 基于精准护理模式提高老年患者肠镜检查前肠道准备合格率   339
案例四十二  提高鼻镜清洗合格率   346
案例四十三 “四体系一平台”助力降低血管内导管相关血流感染率 ......... 351
案例四十四  降低血管内导管相关血流感染发生率   358
案例四十五  全程防控降低输液港导管相关感染率   364