奥罗维尔大坝溢洪道事故独立调查报告

　　2017年2月，位于美国加州的奥罗维尔大坝溢洪道发生重大事故，主溢洪道底板在泄洪期间出现破坏并导致泄槽段遭淘刷破坏，因而关闭主溢洪道进行检查，并研究制定下一步应对方案。但由于来水不断增加，不得不重启主溢洪道。虽然一度控制了库水位的持续上涨，但在高速水流作用下主溢洪道遭进一步淘刷破坏，以致发展到溢洪道泄槽及左岸边坡大范围遭淘刷破坏。因顾及下游电厂的安全，再次关闭主溢洪道。由于下泄水量受到抑制致使库水位不断上涨，最终导致非常溢洪道漫顶泄流，并形成溯源冲刷，严重威胁坝体及下游居民的安全，致使当局不得不发布紧急疏散命令，近20万下游居民被迫疏散。虽然最终并未酿成溃坝事故，但仍造成了严重的经济、社会和环境影响。事故发生后，应美国联邦能源管理委员会（FERC）要求，大坝业主单位加州水资源局（DWR）在美国大坝协会（USSD）和美国州大坝安全官员联合会（ASDSO）的推荐下，组成了6人独立调查组，对事故展开了独立而详细、深入的调查。通过数千小时的文件审阅、现场调查、人员采访、分析研究等，独立调查组形成了内容丰富翔实、分析系统深入的《奥罗维尔大坝溢洪道事故独立调查报告》。该报告分为主报告（共8章）和13个附录。主报告详细介绍了调查组的组成及任务、大坝和溢洪道的基本情况、工程建成后溢洪道运行及底板检修情况、事故发生的实际情况，分析了其中的客观因素及管理方面的问题，并总结了可资借鉴的经验教训。附录则分别从多个方面进行了更加详细深入的分析和讨论，包括设计与施工阶段的信息，水力学分析，地质情况，事故后现场调查取证，溢洪道泄槽设计，溢洪道裂缝与排水情况，大坝总体运行、审查与评估，潜在失事模式分析，溢洪道泄槽修补，溢洪道重要事件时间线，溢洪道破坏鉴定分析，人为因素框架与方法，大坝安全机构、实践和文化，总体监管情况，非常溢洪道的运用等，最后还提供了独立调查组成员简历等更多信息。

暂缺《奥罗维尔大坝溢洪道事故独立调查报告》作者简介

序言
前言
凡例
摘要
1.0 简介
 1.1 调查组的组建和授权
 1.2 调查目的
 1.3 报告结构
2.0 调查范围与方法
 2.1 调查重点与局限
 2.2 调查方法
3.0 背景
 3.1 奥罗维尔大坝工程简介
 3.2 奥罗维尔大坝溢洪道介绍
 3.2.1 主溢洪道
 3.2.2 非常溢洪道
 3.3 主溢洪道泄槽设计与施工情况
 3.3.1 泄槽底板厚度
 3.3.2 泄槽底板排水系统
 3.3.3 泄槽底板钢筋与锚杆
 3.3.4 泄槽底板接缝
 3.3.5 泄槽底板基础
 3.3.6 泄槽混凝土
 3.4 溢洪道运行情况
 3.5 主溢洪道泄槽底板修补情况
 3.6 主溢洪道底板排水情况
 3.7 2017年奥罗维尔大坝溢洪道事故过程大事记
4.0 事故过程物理因素分析
 4.1 主溢洪道
 4.1.1 泄槽破坏肇始及后续事件
 4.1.2 导致主溢洪道泄槽失事的物理因素
 4.2 非常溢洪道
 4.3 被认为不太可能或不重要的物理因素
5.0 事故发生的原因
 5.1 主溢洪道
 5.1.1 设计与施工
 5.1.2 检查与评估
 5.1.3 泄槽的修补
 5.2 非常溢洪道
 5.2.1 地质状况
 5.2.2 事故管理决策
6.0 机构管理、监管与行业状况等普遍性因素
 6.1 对基础设施结构可靠性的过度自信与自满
 6.1.1 项目设计和施工质量
 6.1.2 相对于主坝而言对溢洪道的重视程度
 6.1.3 历史上的失事与事故
 6.2 土建工程管理是被动响应还是主动应对
 6.2.1 来自加州供水集团的成本控制压力
 6.2.2 加州政府规模限制带来的成本控制
 6.2.3 加州水资源局内部的成本控制
 6.2.4 对运行、供水和发电的重视
 6.3 给予大坝安全的优先度不够
 6.4 大坝业主对监管机构和监管程序的依赖
 6.5 大坝信息管理中的不足
 6.6 监管机构的局限性
 6.7 大坝工程与安全专业技术知识不足
 6.8 加州水资源局内部的紧张关系
 6.8.1 “两种文化”
 6.8.2 职责的历史变迁与模糊界定
 6.8.3 大坝安全相关工程的制定与管理
 6.8.4 “绑定的”客户和咨询单位
 6.8.5 对紧张关系的总体评价
7.0 教训总结
 7.1 美国大坝安全实践应吸取的行业层面的教训
 7.1.1 现场检查
 7.1.2 对设施的全面评估
 7.1.3 对监管的遵循度
 7.1.4 潜在失事模式分析（PFMAs）
 7.1.5 附属结构应考虑的问题
 7.1.6 业主的大坝安全计划与大坝安全文化
 7.2 加州水资源局应吸取的其他具体教训
 7.2.1 组织文化与内部工作关系
 7.2.2 合理配备技术岗位人员
 7.2.3 与大坝工程和安全相关的专业技术能力
 7.2.4 大坝安全计划与风险管理
8.0 参考文献