脑血管变异DSA图谱及临床实例解析

　　我们为此付诸了实践。我们查阅了大量文献书籍，发现国内外有对脑血管变异的CT/MRI影像形态学汇总，也有对罕见病例的零星报道，却没有一部专门针对神经介入中脑血管变异的著作，更没有针对脑血管变异手术策略的专著。因此，我们决心出版这本书，期待能给神经病学界，尤其是神经介入领域的同仁提供最全面的经验总结和应对策略。解剖是一门学科，也是一种语言。从形态学角度讲，血管变异属于解剖学范畴，血管解剖仍然是介入神经放射学临床实践的基础。治疗中枢神经系统血管疾病的关键是获取血管解剖的知识，强调血管异常的自然史与演变史。掌握血管解剖这种语言，对于诊治中枢神经系统血管疾病患者的医师来说是十分重要的。这门语言不仅仅要求临床医师认识影像，还要求对代表这一部位、区域与不同个体的所有解剖结果及关系进行辨识与解释，从而能够认识正常与变异病例状态的不同。医学影像学，尤其是三维影像重建技术的快速发展，大大增强了血管系统成像的能力，但影像技术的检测并不能完全代替解剖知识本身，我们对解剖学及解剖的理解也发生着变化。例如，颈内动脉（ICA）虽然很重要，但不再被视为单一的脑供血血管。胚胎学的研究与解剖学的剖析显示，在颈内动脉呈“迷走”状态时（通过鼓室），所谓“ICA”实际上为咽升动脉，这种变异应称之为“颈内动脉颈部发育不全”。猪的“ICA”穿过颈静脉球，汇入小动脉与小静脉交织而成的奇网。这种ICA相当于咽升动脉的另外一支，的确是脑的供血血管，但其起源与生物学行为却完全不同。因此，尽管一个血管可被命名，其解剖关系也可被描述并被人们接受，写入教科书，然而，我们对血管的认识却是应该被完全重新评价的。随着解剖与生理学的进展，其概念也在不断演变。在胚胎发育不同时期，有不同的保留血管壁的生物学机制，如今，应将解剖学与胚胎学看作对选择这些机制过程的适应与表现。多种因素影响着潜在的缺陷与年龄增长过程间的平衡，包括家族性缺陷、胚胎缺陷及缺陷的表现型，一些触发因素（如病毒）可强化这些表现型；而年龄增长过程可改变这些疾病或使疾病表现更明显，这些疾病不能仅仅因为看上去相似而将其大体上划分为一类。因此，在了解正常血管解剖的基础上，如何更加适时的关注并重视变异，如何更加深入、全面地理解变异带来的临床影响，就显得尤为重要。脑血管变异犹如“水中月”“镜中花”，可发生于任何一条脑血管，也涵盖了数量的变异、位置的变异、结构的变异等，这些变异多种多样、五花八门，似乎随处可见、触手可及。但变异发生率较低，整体在1%~3%，一些极其罕见的变异，发生率不足0.1‰，给人以“看得见、摸不着、想不到”的感觉，临床难以引起时刻关注。但临床上不时出现的脑血管变异又给临床医师带来极大困惑，甚至是巨大的风险。本书就是要把脑血管造影手术中发现的各类脑血管变异病例收集起来，展现给读者，4年多时间里，我们从全国近100家单位搜集到少见脑血管变异近200种。为了便于读者阅读，本书按照不同血管部位进行分章汇总，包括第二章——主动脉弓正常解剖与变异、第三章——颈动脉解剖与变异、第四章——椎-基底动脉解剖与变异、第五章——Willis环解剖与变异、第六章——永存颈动脉-椎基底动脉吻合。本书除了让读者认识到不同脑血管变异的存在，还能使其更加明确脑血管变异在临床实践中的影响。该书单独列第七章为病例解析，归纳汇总了30种脑血管变异取栓或介入治疗的病例，详细阐述了变异对临床机制判断、手术策略、预期后果等的影响，每一个病例后都附有手术者的经验体会及国内介入大师的点评，相信会给读者以巨大的启发。

　　陈康宁 主审主任医师，教授，博士研究生导师。现任陆军军医大学（原第三军医大学）附属西南医院神经内科教授，中国卒中学会理事、神经介入分会副会长，重庆市医师协会神经内科分会会长 ，重庆老年医学会脑血管病专委会主任委员。 缪中荣主任医师，教授，博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心主任，北京市第十五届人民代表大会代表，享受国务院政府特殊津贴。 范 进副主任医师，硕士研究生导师。现任中国人民解放军西部战区总医院神经内科主任，担任四川省卒中学会神经介入分会副主任委员及中国医师协会、国家卫健委、四川省医师协会等多个学术职务。发明“仿真介入手术模拟器”获国家发明专利，创办中国军民卒中大会并已连续六届担任大会主席。

第一章 脑血管变异概论 1
第二章 主动脉弓正常解剖与变异 7
第一节 主动脉弓发育异常与变异简介 8
第二节 左侧主动脉弓 19
第三节 右侧主动脉弓 34
第四节 双主动脉弓 38
第五节 回旋主动脉弓 44
第六节 其他主动脉弓变异 44
第三章 颈动脉解剖与变异 47
第一节 颈动脉简介 48
第二节 颈总动脉解剖变异 48
第三节 颈内动脉变异 53
第四章 椎-基底动脉解剖与变异 55
第一节 椎-基底动脉正常与变异简介 56
第二节 椎-基底动脉系发育胚胎学与解剖学 57
第三节 椎动脉变异 58
第四节 基底动脉变异 71
第五章 Willis环解剖与变异 75
第一节 Willis环的正常解剖与变异简介 76
第二节 Willis环发育胚胎学与解剖学 77
第三节 Willis环常见变异 78
第六章 永存颈动脉-椎基底动脉吻合 95
第一节 永存颈动脉-椎基底动脉吻合简介 96
第二节 永存三叉动脉 98
第三节 永存舌下动脉 102
第四节 永存耳动脉 104
第五节 永存寰前节间动脉 104
第七章 临床实例解析 109
【案例1】合并双大脑中动脉变异的颈内动脉末段闭塞开通术1例 110
【案例2】合并咽升动脉起源变异的颈内动脉起始段闭塞开通术1例 119
【案例3】伴副大脑中动脉变异的颈动脉狭窄串联病变介入术1例 125
【案例4】右位主动脉弓脑血管造影术1例 134
【案例5】左侧颈内动脉先天缺如脑血管造影术1例 138
【案例6】合并原始寰前节间动脉的颈内动脉闭塞开通术1例 142
【案例7】Willis环变异颈动脉支架植入术后栓塞并溶栓出血1例 148
【案例8】开窗变异的大脑中动脉取栓术1例 154
【案例9】左侧颈总动脉起源变异的大脑中动脉开通术1例 164
【案例10】合并永存寰前节间动脉的基底动脉闭塞取栓术1例 180
【案例11】胸廓畸形颈内动脉开通术1例 185
【案例12】起始部开窗的基底动脉末端动脉瘤栓塞术1例 192
【案例13】基底动脉开窗部位合并动脉瘤Y形支架辅助栓塞术1例 196
【案例14】合并永存舌下动脉的颈总动脉狭窄支架植入术1例 201
【案例15】带瓣主动脉弓置换术后大脑中动脉栓塞开通术1例 207
【案例16】颈内动脉合并胚胎型大脑后动脉串联栓塞取栓术1例 212
【案例17】左侧副大脑中动脉急诊取栓手术1例 218
【案例18】重复大脑中动脉非急性期闭塞介入开通1例 224
【案例19】主动脉弓反位合并基底动脉狭窄支架成形术1例 230
【案例20】大脑中动脉开窗取栓合并颈内动脉蹼支架植入术1例 236
【案例21】永存三叉动脉急性闭塞血管内治疗术1例 243
【案例22】合并永存寰前节间动脉的基底动脉闭塞取栓术1例 251
【案例23】右侧大脑中动脉闭塞并同侧原始三叉动脉变异取栓1例 255
【案例24】牛角弓合并早发额支的颈内动脉颅内段闭塞开通术1例 260
【案例25】双侧大脑前动脉同侧起源变异的颈内动脉闭塞开通术1例 267
【案例26】豆纹动脉共干起源于上干的大脑中动脉开通术1例 272
【案例27】大脑中动脉闭塞并大脑前动脉同侧起源、三干变异取栓术1例
277
【案例28】合并早发颞支的大脑中动脉分叉部艰难取栓术1例 284
【案例29】颈内动脉闭塞开通合并同侧副大脑中动脉取栓术1例 292
【案例30】左侧大脑中动脉起始段重度狭窄介入治疗1例 299
缩略词表 308
参考文献 311
致谢 317