王宝恩肝脏病学（第2版）

　　《王宝恩肝脏病学（第2版）》系统反映了现代肝脏病学的全貌，共23篇、115章。首先简要介绍肝脏的结构与功能、常用检查方法、鉴别诊断等临床肝脏病学基础知识；然后重点介绍感染性、酒精性、脂肪性、药物性、自身免疫性、遗传代谢性、血管性肝脏疾病，肝脏占位与肿瘤，常见胆系疾病，肝衰竭、肝硬化与门静脉高压症等的诊断和治疗；还专门介绍了老年、小儿和妊娠期肝脏疾病的特点，肝病患者的ICU、用药、营养和外科手术问题，肝脏与全身疾病的相互关系、肝移植前后的内科问题、肝脏疾病的生物治疗等跨学科问题，以及常见肝脏疾病的中医药诊疗和长期管理等内容。

　　贾继东，医学博士，主任医师、教授、博士生导师，北京学者。现任首都医科大学肝硬化及门脉高压诊疗与研究中心主任，首都医科大学中西医结合学系主任。现任中国医师协会消化医师分会肝病专业委员会主任委员、中国肝炎防治基金会理事。担任《中华肝脏病杂志》名誉主编、《肝脏》、《临床肝胆病杂志》主编， Hepatology International，Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志副主编，Clinical and Molecular Hepatology，Journal of Viral Hepatitis及Journal of Digestive Diseases等杂志编委。曾任中华医学会肝病学会主任委员（2006-2012）、亚太地区肝病学会主席（2009-2010）及国际肝病学会主席（2013-2016）。先后担任“十一五” 、“十二五” 传染病重大专项慢性乙肝临床治疗责任专家、“十三五”传染病重大专项总体组专家，主持或参与国内外指南、共识的编写，先后主持国家科技重大专项重大新药创制、国家自然科学基金及北京市科技计划项目等。 任红，教授、博士生导师、主任医师、研究员。重庆医科大学附属第二医院。现任重庆医科大学病毒性肝炎研究所所长，感染性疾病分子生物学教育部重点实验室主任，重庆医科大学重点学科内科学（传染病）学科带头人，第八届囯务院学位委员会学科评议组临床医学组成员，华夏肝脏病学联盟学术委员会主席。担任《中华肝脏病杂志》总编辑，Journal of clinicaland translational Hepatology 总编辑。

第1篇 肝脏的结构与功能
　　第1章 肝脏的大体结构
　　肝脏是体内最大的实质性器官，占据了腹腔的右季肋区和腹上区的大部分，并伸向左季肋区。从婴儿期至成人期，随着人体的生长，肝脏的体积迅速增大，至18岁左右不再生长。自中年期开始，肝重占体重的比例随年龄的增长逐渐下降。新生儿肝脏约占体重的5%，而成人约占体重的2%，男性平均1.4～1.8kg，女性平均1.2～1.4kg。肝脏的大小也受性别和体型的影响：女性肝脏较男性小，肥胖者肝脏往往较大。活体肝脏呈棕红色，但肝内脂肪含量增多时略呈黄色，肝内淤血时其颜色略蓝，肝脏通常质地结实而柔软，其质地部分取决于血液、脂肪和纤维细胞的含量。目前不再认为肝脏表面的被膜对肝脏形态的维持具有重要作用。
　　肝脏具有多种代谢功能，是维持内环境稳态、营养供给和防御免疫之必需。具体表现在：①清除、分解血液中具有毒性或潜在毒性的物质，调节血糖和血脂。②储存某些种类的维生素及微量元素。③合成蛋白质和凝血因子，参与氨基酸代谢。④生成胆汁。⑤肝内有巨噬细胞，是单核-吞噬细胞系统的组成部分，能够清除血液中的微粒。⑥胎儿肝脏还具有造血功能，成人肝脏虽不参与造血，但参与造血调节，并有潜在造血功能。
　　一、肝脏的位置和毗邻
　　肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区，为肋弓所掩盖，仅在腹上区左右肋弓间露出小部分，并直接接触腹前壁。肝脏的位置可随呼吸时膈的运动、内脏活动及体位的改变而移动。
　　肝脏的体表投影：上界与膈穹隆一致，下界与肝前缘一致。右界与上界起自右腋中线肋弓最低点（第10肋），沿胸侧壁上行至第7肋连于上界，经右锁骨中线与第5肋交点至剑胸结合，再连至左锁骨中线第5肋间隙交点稍内侧。下界起自右肋弓最低点，沿右肋弓下缘向左上，至第8、9肋软骨结合处离开右肋弓，斜行至左侧第7、8肋软骨结合处，连上界左端。在成人腹上区，肝下缘可在剑突下3～5cm范围内触及，但在右肋弓下一般不能触及。新生儿与幼儿的肝下缘位置较低，可在右肋弓下触及。
　　二、肝脏的外形
　　肝脏外观呈楔形，右端圆而钝厚，左端扁薄，可分为膈（上）面、脏（下）面，前、后、左、右四缘。
　　（一）膈面
　　膈面隆凸，与膈穹隆一致并相邻接（图1-1）。
　　图1-1 肝脏（膈面）
　　借膈与右侧胸膜腔及肺组织毗邻，所以肝脏上部的囊肿和脓肿向上侵蚀，与膈粘连并经此溃破，可破入右侧胸膜腔，引起右侧胸膜腔炎症和积脓；若是侵入了肺组织，则其内容物可进入支气管腔内并咳出。
　　（二）脏面
　　脏面朝向后下方，与腹腔脏器相邻，故称脏面。此面由于邻近器官的挤压而呈现凹凸不平的“压迹”。肝下面最突出的结构是该面中部有一不规则的“H”形沟，其中部的横沟介于方叶和尾状叶之间，称为肝门，肝门是肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支，肝左、右管，淋巴管和肝脏的神经丛出入之处。主要结构的排列关系为肝管在前，肝固有动脉居中，肝门静脉在后。横沟左、右端各有一矢状位的纵沟，左侧者为左纵沟，右侧者为右纵沟。左纵沟窄而较深，其前部有肝圆韧带，后部容纳静脉韧带。肝圆韧带由胎儿时期脐静脉闭锁而成，静脉韧带为胎儿时期静脉导管的遗迹。右纵沟宽而浅，其前半部为一浅窝，称胆囊窝，容纳胆囊；后半部较为宽阔，有下腔静脉经过，故名腔静脉沟。腔静脉沟上段处有左、中、右三条肝静脉和若干条肝小静脉经此出肝注入下腔静脉，称第二肝门。腔静脉沟下段，下腔静脉接受来自尾状叶的小静脉及右半肝脏面的静脉，统称为肝短静脉；肝短静脉出肝处称第三肝门。
　　（三）肝脏的各缘
　　前缘：为膈面与脏面前部相交的缘，此缘锐薄，有两个切迹，左侧者为肝圆韧带切迹，右侧者为胆囊切迹。后缘：此缘钝圆，朝向脊柱，有与脊柱相对的凹陷。左缘：肝左叶的左缘，较锐薄，左后端肝实质逐渐消失，移行为纤维索。右缘：肝右叶的右下缘，钝圆，其最低点在腋中线约平第10肋处。
　　三、肝脏的分叶与分段
　　（一）肝脏的分叶
　　肝脏面借“ H”形沟可分为四叶，左纵沟左侧为左叶，右纵沟右侧为右叶，左、右纵沟之间，肝门前方部分为方叶，肝门后方部分为尾状叶（图1-2）。
　　图1-2 肝脏（脏面）
　　（二）肝脏的分段
　　上述这种分叶方法不完全符合肝内管道系统的配布情况，因而不能满足肝内占位性病变定位诊断和肝脏外科手术治疗的要求。最新研究表明，肝内有四套管道，形成两个系统，即格利森（ Glisson）系统和肝静脉系统（肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉）。格利森系统由肝门静脉、肝动脉和肝管三者在肝内分支，被格利森囊（纤维结缔组织囊）包裹而组成，它们在肝内的分支及分布大体一致，其中以肝门静脉的管径较粗，且较恒定。肝段就是以格利森系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的，格利森系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。关于肝段的划分法，至今没有统一的意见，目前多采用 Couinaud肝段划分法，将肝脏分为左、右两半肝，五个肝叶，八个肝段（图1-3）。
　　（三）肝裂
　　通过对肝内管道系统腐蚀、铸型模型标本的观察，发现在肝脏的叶间和段间存有缺少格利森系统分布的裂隙，这些裂隙称为肝裂，是肝叶与肝叶之间、肝段与肝段之间的分界线[1]（图1-4）。
　　1.正中裂
　　 内有肝中静脉通过，通常正中裂将整个肝脏分为大小基本相等的左、右两半肝。正中裂在膈面为下腔静脉左壁与胆囊切迹中点的连线，在脏面经胆囊窝中分跨横沟入腔静脉沟。
　　2.左叶间裂
　　 内有左叶间静脉、肝门静脉左支矢状部通过，位于正中裂的左侧，将左半肝分为左内叶和左外叶。左叶间裂在膈面为镰状韧带附着线1cm范围内与下腔静脉左侧壁的连线，于脏面则以左纵沟（即肝圆韧带裂和静脉韧带裂）为标志。
　　三套管道，其中以肝门静脉的管径较粗且较恒定，故以它作为分叶分段的基础[2]。
　　1.肝门静脉 肝门静脉为肝脏的功能性血管，收纳腹腔内不成对脏器的静脉血（肝脏、直肠下段除外），占肝脏血液总量的70%～80%。由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈的后方、第2腰椎右侧汇合而成。向上经十二指肠上部的后方行于肝十二指肠韧带内，在肝固有动脉和胆总管的后方上升至肝门，分为左、右支入肝。入肝后立即分为左、右两支，分叉点在横沟内稍偏右侧（图1-5）。
　　图1-5 肝门静脉肝内分支
　　1.肝门静脉；2.左支；3.右支；4.左支角部；5.左支矢状部；6.左支囊部；7.左外上支；8.左外下支；9.右前上支；10.右前下支；11.右后上支；12.右后下支；13.尾状叶支
　　（1）肝门静脉左支：相当恒定，沿横沟向左，抵左纵沟后弯向前下。可分为横部、角部、矢状部、囊部。横部位于横沟内，呈横位、向左并稍向前，长1.1～3.3cm；横部达左纵沟时，急转向前，形成90°～130°的角，成为角部；矢状部位于肝圆韧带裂内，基本呈矢状位，长1～2cm；矢状部向前延续，末端略微膨大的盲囊称为囊部。
　　（2）肝门静脉右支：从肝门静脉分出后沿横沟右行，较左支粗短，为1～3cm。再分成右前支和右后支。
　　（3）肝门静脉尾状叶支：尾状叶接受肝门静脉左右支的双重分布，以左支横部分支为主，而尾状突主要接受肝门静脉右后支的分支。
　　2.肝固有动脉 肝固有动脉是肝脏的营养血管，占肝脏血液总量的20%～30%，通常肝固有动脉起自腹腔动脉发出的肝总动脉，行经肝十二指肠韧带（位于肝门静脉左前方），上升至肝门附近分为肝左、肝右动脉，经第一肝门入肝脏（图1-6）。
　　图1-6 肝固有动脉和肝管肝内分支
　　1.左外叶动脉和肝管；2.左内叶动脉和肝管；3.肝固有动脉左支和左
　　肝管；4.肝固有动脉右支和右肝管；5.右前叶动脉和肝管；6.右后叶动脉和肝管
　　（1）肝左动脉：分出后经肝门向左行，一般先分出尾状叶左段动脉，再分出左内、外叶动脉；左内叶动脉又称肝中动脉，多经肝门静脉左支横部浅面入左内叶；左外叶动脉在肝门静脉左支角部凸侧分出左外叶上、下段动脉。
　　（2）肝右动脉：走向肝门右侧，经肝总管或右肝管之后，先发出胆囊动脉，再分出右前、后叶动脉，两者均分出上、下段支，分别进入右前上、下段和右后上、下段。
　　（3）迷走肝动脉：为起于肝固有动脉以外的肝动脉，可来源于胃左动脉（约25%）、肠系膜上动脉（约8.9%）。
　　3.肝管
　　（1）左肝管：主要引流左半肝胆汁。先由左外叶上、下段的小肝管汇合成左外叶肝管，该管多位于左叶间裂左侧，位置较深，经肝门静脉左支矢状部的内侧，然后在横部与左内叶肝管汇合成左肝管。它在汇合成肝总管前还接受来自尾状叶左段的小肝管。左肝管平均长度为1.6cm。
　　（2）右肝管：主要引流右半肝胆汁。先由右后叶上、下段的小肝管汇合成右后叶肝管，它经同名门静脉支深面左行，在肝门静脉右支的深面与右前叶肝管汇合成右肝管。右肝管还接受1～2支尾状叶右段的小肝管。右肝管平均长度为0.98cm。
　　左、右肝管汇合成肝总管，其汇合点在肝门静脉的前上方，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，全程可分为十二指肠上段（在肝十二指肠韧带内）、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段，最终开口于十二指肠降部的后内侧壁。
　　（3）迷走肝管：指肝门区和胆囊窝以外的肝外肝管。其细小、无特定的引流区域，但与肝内肝管延续，常位于肝包膜下或肝韧带中，以左三角韧带中多见。
　　（二）肝脏静脉系统
　　肝静脉包括肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉。左、中、右静脉经肝后上缘的第二肝门注入下腔静脉，而肝右后静脉和尾状叶静脉在肝脏后面腔静脉沟内，直接开口注入下腔静脉（此处常被称为第三肝门）。肝静脉系统的特点是壁薄、无静脉瓣，因被固定在肝实质内，管壁不易收缩，损伤后出血较多，也容易导致空气栓塞；还有一个特点是变异较大，致使肝段的大小亦多有变化（图1-7）[3]。
　　图1-7 肝静脉及其属支
　　1.下腔静脉；2.肝右静脉；3.肝左静脉；4.肝中静脉；5.肝左静脉上根；6.肝左静脉下根；7.右后上缘静脉
　　（1）肝左静脉：收集左外叶的静脉血，主支位于左段间裂内。由左叶间静脉、左段间静脉和左后上缘静脉汇合成，向后上方行于左叶间裂的左侧，最后注入下腔静脉左壁。大多数肝左静脉与肝中静脉合干后汇入下腔静脉，开口在下腔静脉的左前壁。
　　（2）肝中静脉：收集左内叶大部分和右前叶左半的静脉血，一般由两大支汇合成（一支来自左内叶，另一支来自右前叶），两支的汇合点约在正中裂中1/3偏下分，在其前壁和侧壁都有不少属支注入，主要来自左内叶和右前上段。
　　（3）肝右静脉：主要收集右后叶静脉血，也收集右前叶上部的静脉血，是肝静脉中最大的一支，主干位于右叶间裂内，呈弓状弯向后上，开口于下腔静脉右侧壁或前壁。开口处常较肝左静脉低。肝右静脉注入下腔静脉处，常接受来自右后叶上缘的
　　右后上缘支。
　　（4）短静脉：一般有4～8支，较短小，直接开口于下腔静脉左前和右前壁（第三肝门）。1）上尾状叶静脉：收集尾状叶的静脉血，2～3支，注入下腔静脉的左前壁。
　　2）下尾状突静脉：收集尾状突的静脉血，1～2支，注入下腔静脉右前壁。
　　3）肝右后下静脉：1～3支，主要引流右后叶脏面的静脉血，紧贴脏面，向后内上方，注入下腔静脉肝后段下端的右前方。
　　（三）肝脏血液循环特点
　　肝脏的重要特点之一是具有门静脉和肝动脉双重血供。门静脉是肝脏的功能血管，将胃肠道吸收的营养物质和某些有毒物质输入肝内进行代谢和加工处理，而肝动脉是肝脏的营养血管，为肝脏提供氧及其他器官的代谢产物。终末门微静脉（terminalportal venule）和终末肝微动脉（terminal hepaticarteriole）最后均与血窦相通。肝血窦血液汇入中央静脉，中央静脉汇合成小叶下静脉，最终汇合成肝静脉，出肝后汇