患者安全：从理论到实践

　　这本书是吴映晖老师和新春的作品，选题很好，思路清晰，尤其是针对“患者安全”这一医院管理热点话题，非常必要和及时。世界卫生组织网站数据显示，仅 2020年就有 260万人遭遇不安全的医疗照护，100万人遭遇手术并发症，截至目前，因新型冠状病毒感染的肺炎导致的死亡人数达到了 500余万，数据还在持续增长，而且死于新冠肺炎的患者中有很大一部分是院内感染相关。建立有效的患者安全体系刻不容缓。 2019年，我和新春合著《医疗质量与患者安全》，这本书目前已经成为很多医院管理者的案头书，给不少管理者带来了有价值的参考，该书从《医疗质量管理办法》发布之后就开始策划，经过几年的积累才成书，但该书主要偏向理论提炼，实践案例相对少。对于如何具体做医疗质量管理和患者安全管理，还需要进一步提供案例参考，从身边实际案例入手，前车之鉴，就是非常好的学习方法。美国曾有一本 CASE STUDIES IN PATIENT SAFETY，国内学者翻译为《患者安全案例研究》，美国版的患者安全案例，对中国医院管理者有很好的学习借鉴作用，但我认为，我们更需要学习国内实际案例，更符合国情和管理实践。目前看到吴映晖老师和新春的新书，颇感欣慰。《患者安全：从理论到实践》进一步深化了患者安全的理论，让更多医院管理者在做患者安全管理工作的时候，能够知其然并知其所以然。同时结合的等级医院评审的重点关注环节，收集整理了各环节典型案例若干，对每个案例进行了深入规范的解读和剖析，尤其是在其中贯彻落实了质量管理工具，让读者在学习患者安全管理的同时，不断熟悉管理工具的使用。通过身边案例的学习，能够更好地找到问题所在，为管理者提供有价值的参考。

　　吴映晖，留日医学博士，主攻患者安全方向。回国后任教于上海交通大学医学院 ，主要围绕“患者安全”开展组织文化、患者参与、健康 IT安全、人文护理等医院管理的跨国研究。近 5年来，主持国家自然科学基金、局级和校级等 6项科研课题，发表 CSCD和 SCI收录论文 10余篇（影响因子 ： 21. 592）。自 2018年起，为提高医学生患者安全意识 ，在校开设《患者安全》本科选修课程，实践科研助力教学、教学反哺科研的教研融合模式，同期指导学生获得优秀毕业论文和优秀毕业生等荣誉。 邹新春，工商管理硕士，现任昆明医科大学附属口腔医院感染控制管理办公室主任，兼任中国医师协会健康传播工作委员会委员、云南省预防医学会医院感染控制分会第二届常务委员等。系统掌握医院管理知识，自 2012年起，承担《医院管理学》课程，专注于医院高质量发展，推广品管圈等质量管理工具，曾获全国品管圈大赛一等奖。以第一作者发表论文 9篇、SCI论文 1篇。主编《医疗质量与患者安全》，参编专著 4部。运营个人公众号“漫谈医管”，致力于推动医院管理职业化。

理论部分
第一章.患者安全的发展 003
第一节. 患者安全的发展 004
第二节. 精益管理中的患者安全 014
第三节. 患者安全目标 016
第二章.等级医院评审中的患者安全 027
第一节. 国外的医院评审 028
第二节. 中国等级医院评审发展概述 032
第三节. 等级医院评审中的患者安全 037
第三章.医疗质量与患者安全 043
第一节. 医疗质量与患者安全的辩证关系 044
第二节. 完善工作流程的 PDCA循环 046
第三节. 一劳永逸的 RCA根本原因分析 049
第四节. 防患于未然的 HFMEA失效模式与效应分析 057
第五节. 结. 语 065
第四章.患者安全文化建设 069
第一节. 患者安全文化内涵和意义 070
第二节. 患者安全文化的测量 075
第三节. 构建人人参与的患者安全文化实践 083

第五章.院内患者安全关键环节
第一节.第二节.第三节.第四节.第五节.第六节.第七节.医疗服务和患者安全 090
护理管理与患者安全 092
感染控制与患者安全 093
信息管理与患者安全 096
后勤保障与患者安全 099
用药管理与患者安全 102
围手术期与患者安全 104109

第六章.构建患者安全组织
第一节.高可靠性组织：一条零伤害之路 110
第二节.管理者与患者安全 114
第三节.人因工程学与患者安全 117
第四节.患者参与患者安全 120125

第七章.患者安全与不良事件管理
第一节.医疗安全（不良）事件的临床管理 126
第二节.个案追踪与患者安全 134
第三节.医疗安全不良事件网络化管理 138145

第八章.患者安全与法律
第一节.患者安全的立法 146
第二节.患者安全相关法律制度 149
第三节.患者安全涉及的法律风险类型 153
第四节.如何改善患者安全保障中的问题 156
第五节.结.语 159

案例部分163
第九章.患者身份识别
第一节.药物输错患者 164
第二节.输液错输成血 172
第三节.能力提升之路 —正确识别患者身份 182187
第十章.医护患有效沟通
第一节.眼用全氟丙烷气体事件 188
第二节.天价B超事件 195
第三节.能力提升之路 ——医护患有效沟通 202207
第十一章.手术安全
第一节.手术清点错误 208
第二节.开错的手术部位 216
第三节.能力提升之路 —手术安全 223227
第十二章.感染控制与患者安全
第一节.重视医院感染聚集，维护患者安全 228
第二节日常卫生习惯未引起重视引发群体感染性腹泻 234
第三节.能力提升之路 —感染控制与患者安全 239243
第十三章.提升用药安全
第一节.备用药用药错误 244
第二节.抗菌药物使用不合理 251
第三节.能力提升之路 —用药安全 259263
第十四章.临床危急值管理
第一节.门诊危急值未及时联系患者引发纠纷 264
第二节医技检查结果出现危急值未引起重视引发纠纷 269
第三节.能力提升之路 —临床危急值管理 272275
第十五章.防范与减少患者意外事件
第一节.排泄相关性跌倒 276
第二节.器具相关性跌倒 283
第三节.能力提升之路 —防范与减少意外伤害 290 295

第十六章加强电子病历系统安全管理
第一节.10万例孕产妇信息泄露被不法售卖 296
第二节.电子病历开具错误医嘱，导致药物损害 303
第三节.麻醉护理系统患者数据归档错误被召回 308
第四节.能力提升之路 —电子病历系统安全 311317

第十七章.医院安全（不良）事件管理
第一节.非计划再次手术后患者死亡 318
第二节.急诊骨伤患者漏诊 324
第三节能力提升之路 —医院安全（不良）事件管理 329333

第十八章.患者参与患者安全
第一节.请倾听患者的声音 334
第二节.“八毛门”事件 343
第三节.能力提升之路 —患者参与患者安全 350355
第十九章.提升管路安全
第一节.深静脉置管意外拔管 356
第二节.鼻饲管输入途径错误 362
第三节.能力提升之路 —管路安全 367371
附录惊险和侥幸的一次手术经历 377
跋.语