护理安全管理情景模拟案例分析

　　本书以案例形式对在临床接触到的护理安全事件进行描述，每个案例从案例介绍、原因分析、整改措施等方面进行阐述，紧抓重点，帮助护士从工作态度方面、管理方面、技术方面等不同角度全面梳理事件可能发生的原因，涉及的相关管理制度、流程及技术规范。本书的特色在于协助护士转变临床管理思维，创新管理形式，所提供的大部分案例可通过创新发明实现质量的持续改进，并结合图片展现改进成果，生动形象。

　　陆小英：长海医院护理部总护士长，副主任护师，硕士。任中华护理学会行政管理专委会青年学组副组长，中国人民解放军护理专委会外科学组委员，上海市护理学会心血管护理专委会主任委员。

第1章·护理安全管理001

第1节·概述 002

第2节·患者安全目标 007

第3节·护理不良事件 011

第2章·护理不良事件情景模拟案例分析017

第1节·皮肤护理 018

案例1　长期卧床患者发生压力性损伤 018

案例2　留置胃管患者发生鼻部压力性损伤 021

案例3　无创通气患者发生面部压力性损伤 024

案例4　会阴部失禁相关性皮炎并发压力性损伤 028

第2节·导管护理 031

案例5　意识障碍患者非计划性拔除胃管 031

案例6　术后麻醉未清醒患者非计划拔除胃管 034

案例7　气管插管患者气管套管外套管部分脱出 037

案例8 大面积烧伤患者术中翻身时发生导管滑脱 041

案例9 腰椎手术患者术后谵妄险致伤口引流管滑脱 044

案例10 鼻空肠管冲洗不到位造成堵管 046

案例11 腰椎术后伤口引流球无负压致椎管内血肿 049

案例12 使用无菌棉签封堵金属气管导管误入气道 053

案例13　静脉输液患者巡视不到位致静脉留置针堵管 056

第3节·给药护理 060

案例14　护士宣教不到位险致给药途径错误 060

案例15　更换液体前治疗室拿取液体错误 063

案例16　静脉药物配置过程中胰岛素剂量计算错误 066

案例17　临时禁食患者仍常规注射胰岛素后延误检查 069

案例18　患者服用免疫抑制剂医嘱剂量错误 071

案例19　血管活性药物输注不通畅导致患者血压下降 075

案例20　患者居家自行注射药物导致用药剂量错误 078

第4节·手术护理 083

案例21　急性气道梗阻术前物品准备不齐全 083

案例22　术中冲洗液更换不及时致手术中断 088

案例23　术中高浓度给氧致气道内燃烧 091

案例24　麻醉药品空安瓿管理不善险致丢失 095

案例25　术中碘伏消毒液入眼引发结膜炎 098

案例26 胸腔镜转开胸术后患者发生急性肢体运动功能障碍 101

第5节·专科护理 105

案例27　患者办理入科手续时突发病情变化 105

案例28　患者穿一次性拖鞋沐浴后险致跌倒 109


案例29　患者术后夜间自行下床致跌倒 111

案例30　老年患者术前禁食水准备不充分 114

案例31　心脏术后患者院内转运途中出现病情变化 117

案例32　当班护士对高血钾危急值交接不清 120

案例33　血栓风险高危患者预防血栓措施落实不到位 122

案例34　新生儿外周静脉穿刺处护理不当致局部感染 126

案例35　缺血性脑卒中患者进食时发生呛咳 129

案例36　选择动静脉内瘘侧肢体测血压 132

案例37 颈部开放手术术后患者床旁备用急救物品不在位 134

案例38　灌肠液温度过高致下消化道烫伤 137

案例39　急诊氧气筒使用存在安全隐患 139

案例40　乳腺癌术后患者胸腹带未有效包扎 143

参考文献 145

附录一 美国患者安全目标 149

附录二 中国患者安全目标 151