护理不良事件管理与案例分析（第二版）

　　本书共3章。第1章为绪论，对护理不良事件的基本概念、分类、等级划分及原因分析的方法等做了较全面的叙述，并介绍了国内外对护理不良事件的管理进展；第2章分析了常见护理不良事件的影响、相关原因及报告流程，并制定了临床常见护理不良事件的预案；第3章为常见护理不良事件的案例分析，每个案例分为案例、应急处理流程、原因分析及防范措施四个部分进行介绍。本书以护理不良事件案例分析为主线，集整体性、实用性为一体，对提高护理人员的应急能力、护理安全管理水平，以及临床工作中不良事件防范能力具有积极的作用。

　　何冰娟，女，副主任护师，护士长，研究生学历。长期从事临床护理管理工作，积累了丰富的临床经验。发表学术论文20余篇，主编专著4部。《国际护理学杂志》编委。

上篇护理不良事件管理
章护理不良事件概述
第二章护理不良事件的类型
第三章护理不良事件发生的因素
第四章护理不良事件报告制度及流程
第五章护理不良事件预案下篇护理不良事件案例分析
案例一跌倒
案例二坠床
案例三走失
案例四自杀   
案例五误吸   
案例六烫伤   
案例七体温计破碎
案例八约束意外
案例九压疮          
案例十 输血外渗
案例十一血液透析导管堵塞"            
案例十二针刺伤
案例十三医源性皮肤损伤   
案例十四患者身份识别错误     
案例十五标本丢失
案例十六标本采集错误             
案例十七使用药物错误
案例十八静脉操作错误
案例十九静脉输液意外--静脉炎
案例二十胃管意外拔除
案例二十一尿管意外拔除
案例二十二T管意外拔出
案例二十三气管切开套管意外拔除   
案例二十四气管插管意外拔除   
案例二十五胸腔引流管意外拔除      
案例二十六脑室引流管意外拔除     
案例二十七中心静脉导管意外拔除
案例二十八、颈内透析导管脱出
案例二十九 鼻胆引流管体外弯曲、打折
案例三十PICC(经皮中心静脉置管)导管意外拔除   
案例三十一PICC(经外周穿刺置入中心静脉导管)导管断裂
案例三十二患者分娩意外
案例三十三医疗材料故障
案例三十四医疗器械故障
案例三十五 院内转运
案例三十六手术室各类不良事件
附:各类高危人员评估表
 
参考文献