社会医疗保险门诊统筹制度研究

　　本书在我国目前社会医疗保险制度和基础医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。

　　陈曼莉，湖北中医药大学管理学院医疗保险教研室主任，副教授，华中科技大学博士，美国俄亥俄大学访问学者。兼任中国卫生经济学会医疗保险专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会理事。研究方向为卫生经济、医疗保障。主持或参与国加级课题3项、省部级课题6项、厅局级课题若干，在核心期刊上发表多篇学术论文。

第一章?? 导?? 论… …………………………………………………………………1
1.1 研究背景与意义… …………………………………………………………2
1.1.1 研究背景………………………………………………………………2
1.1.2 研究意义………………………………………………………………3
1.2 研究目的和内容… …………………………………………………………4
1.2.1 研究目的………………………………………………………………4
1.2.2 研究内容………………………………………………………………4
1.3 研究方法… …………………………………………………………………6
1.3.1 文献研究法……………………………………………………………6
1.3.2 案例研究法……………………………………………………………6
1.3.3 比较研究法……………………………………………………………6
1.4 相关概念… …………………………………………………………………7
第二章?? 城镇职工保险建立门诊统筹的必要性…………………………………9
2.1 建立城镇职工保险的背景… …………………………………………… 10
2.1.1 公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低……………………… 10
2.1.2 公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源 11
2.1.3 在一定程度上促成不合理的医疗消费…………………………… 11
2.1.4 影响企业在市场经济中的公平竞争……………………………… 11
2.1.5 管理体制不健全，资源浪费严重………………………………… 12
2.2 城职保主要的中央政策安排… ………………………………………… 12
2.2.1 参保对象…………………………………………………………… 12
2.2.2 筹资来源…………………………………………………………… 12
2.2.3 个人账户与统筹账户相结合……………………………………… 12
2.2.4 保障待遇…………………………………………………………… 13
2.2.5 基金管理和医疗服务管理………………………………………… 13
2.3 城职保原有门诊保障模式的缺陷… …………………………………… 14
2.3.1“个人账户 + 门诊大病”的保障模式… ………………………… 14
2.3.2“个人账户 + 门诊大病”模式的制度缺陷… …………………… 15
2.3.3“个人账户 + 门诊大病”模式导致的问题… …………………… 17
2.4 实行普通门诊统筹的必要性分析… …………………………………… 19
2.4.1 完善医疗保险制度的需要………………………………………… 20
2.4.2 提高社会医疗保险制度公平性的需要…………………………… 20
2.4.3 减少不合理的门诊和住院费用的需要…………………………… 21
2.4.4 有利于控制整体医疗费用的上涨………………………………… 21
2.4.5 改变卫生资源配置格局的需要…………………………………… 21
2.5 实行普通门诊统筹的可行性分析… …………………………………… 22
2.5.1 城乡居民医保积累了一定的门诊统筹实践探索经验…………… 22
2.5.2 医疗保险经办机构的经办能力在不断提高……………………… 22
2.5.3 城镇职工保险的筹资能力增强…………………………………… 23
2.5.4 “强基层”提供了门诊保障的医疗服务基础… ………………… 23
第三章?? 我国城镇职工保险门诊统筹探索…………………………………… 25
3.1 门诊统筹基金来源… …………………………………………………… 26
3.1.1 全部来自职工医保的个人账户筹资部分………………………… 26
3.1.2 全部来自城职保的社会统筹基金………………………………… 27
3.1.3 资金来源于个人账户和社会统筹基金…………………………… 27
3.1.4 单位和职工重新缴费建立门诊基本医疗保险…………………… 28
3.1.5 不单独筹资，与住院基金合并管理……………………………… 29
3.2 门诊统筹的待遇支付不同… …………………………………………… 29
3.2.1 普通门诊统筹：低起付线低封顶线……………………………… 30
3.2.2 大病门诊统筹：高起付线高封顶线……………………………… 31
3.3 门诊就医管理和费用结算方式不同… ………………………………… 33
3.3.1 按项目付费，医保机构考核医疗机构…………………………… 33
3.3.2 选择定点社区或专科医院就诊，实行总额控制………………… 36
3.3.3 签约医疗机构，包干付费结算…………………………………… 37
第四章?? 城乡居民保险的门诊保障制度……………………………………… 41
4.1 新农合曾经实施门诊家庭账户… ……………………………………… 42
4.1.1 新农合家庭账户保障的政策……………………………………… 42
4.1.2 对新农合“家庭账户”门诊保障的评价………………………… 44
4.2 城乡居民保险实施的门诊统筹… ……………………………………… 45
4.2.1 建立城乡居保门诊统筹制度的目的……………………………… 45
4.2.2 城乡居民医保的制度文件………………………………………… 46
4.2.3 城乡居保门诊统筹政策实施整体情况…………………………… 47
4.2.4 高血压糖尿病门诊用药纳入报销………………………………… 53
第五章?? 国际门诊保障的启示………………………………………………… 57
5.1 门诊保障的资金筹集… ………………………………………………… 58
5.2 门诊保障的服务范围… ………………………………………………… 58
5.2.1 包含疾病预防的门诊保障………………………………………… 59
5.2.2 只包含医疗的门诊保障…………………………………………… 59
5.3 参保人的门诊待遇水平… ……………………………………………… 60
5.3.1 个人对医疗费用的支付情况……………………………………… 60
5.3.2 个人对药品费用的支付情况……………………………………… 62
5.4 门诊就医管理… ………………………………………………………… 63
5.4.1 全科门诊和专科门诊分开提供，首诊在社区…………………… 63
5.4.2 专科门诊和全科门诊都在社区，患者自由选择………………… 64
5.4.3 不要求社区首诊…………………………………………………… 64
5.5 门诊服务供方的支付方式… …………………………………………… 64
5.5.1 按人头付费………………………………………………………… 65
5.5.2 总额预付制………………………………………………………… 65
5.5.3 按项目付费………………………………………………………… 66
5.6 国际门诊保障制度的经验借鉴… ……………………………………… 66
5.6.1 大部分国家都建立共同为门诊住院提供保障的体系…………… 66
5.6.2 门诊医疗保障与医疗服务体系密切相关………………………… 67
5.6.3 门诊的医疗和药品执行分别的支付政策………………………… 68
5.6.4 门诊的保障也可以考虑由多层次体系构成……………………… 68
第六章?? 荆门市的门诊统筹实践……………………………………………… 71
6.1 荆门市门诊统筹的政策安排… ………………………………………… 72
6.1.1 2013 年以前城镇职工以个人账户为主的门诊保障……………… 72
6.1.2 调整后的门诊统筹政策…………………………………………… 75
6.1.3 城镇职工保险门诊统筹的政策总结……………………………… 78
6.2 荆门市门诊统筹改革中的效果和经验… ……………………………… 80
6.2.1 有明确的实行门诊统筹的理念和思路…………………………… 80
6.2.2 处理好了个人账户和统筹基金的联系…………………………… 80
6.2.3 对医疗机构实行门诊和住院共同的总额预算管理……………… 81
6.2.4 对医疗机构的门诊统筹支付实行总额预算……………………… 81
6.3 荆门市门诊统筹需要完善的方面… …………………………………… 82
6.3.1 加强对参保人门诊服务的管理…………………………………… 82
6.3.2 加强调整医疗资源既有的不平衡………………………………… 83
6.3.3 处理好慢性病门诊与普通门诊统筹的关系……………………… 83
第七章?? 上海市长宁区门诊统筹实践………………………………………… 85
7.1 上海市门诊统筹的做法… ……………………………………………… 86
7.1.1 门诊统筹单独筹资………………………………………………… 86
7.1.2 对医疗机构的结算方式…………………………………………… 87
7.2 上海市长宁区的家庭医生签约服务… ………………………………… 88
7.2.1 服务主体从全科医生团队向家庭医生工作室发展……………… 88
7.2.2 签约服务费激励家庭医生………………………………………… 89
7.2.3 建立家庭医生便捷转诊…………………………………………… 90
7.2.4 家庭医生签约服务相关的支持措施……………………………… 90
7.3 上海市长宁区家庭医生制度为医保按人头付费打下基础… ………… 91
7.3.1 为将来医保按人头付费打下了基础……………………………… 91
7.3.2 有效探索了家庭医生和居民一对一服务的模式………………… 91
7.3.3 有效探索了对基层卫生人员的激励模式………………………… 92
7.4 上海市长宁区家庭医生制度的缺陷… ………………………………… 93
7.4.1 未充分利用医保基金调整资源配置……………………………… 93
7.4.2 缺乏家庭医生制度的内涵………………………………………… 93
7.4.3 相关配套措施仍需完善…………………………………………… 94
第八章?? 东莞市门诊统筹实践………………………………………………… 97
8.1 普通门诊统筹政策… …………………………………………………… 98
8.1.1 基金筹集与报销待遇……………………………………………… 98
8.1.2 强制社区首诊，由社区管理转诊………………………………… 99
8.1.3 医疗机构费用结算按人头付费为基础的年度总额控制………… 99
8.1.4 特殊病种门诊………………………………………………………100
8.2 东莞市社区门诊的效果和经验… ………………………………………101
8.2.1 强制基层首诊取得了较好的资源配置效果………………………101
8.2.2 社区卫生机构的医药服务提供能力是顺利实施的基础…………102
8.2.3 几乎突破了基本药物制度对社区的限制…………………………102
8.2.4 通过门诊统筹结算增加了对基层机构人员的绩效激励…………102
第九章?? 青岛市门诊统筹实践…………………………………………………105
9.1 青岛市门诊统筹的做法… ………………………………………………106
9.1.1 资金筹集……………………………………………………………107
9.1.2 支付待遇……………………………………………………………107
9.1.3 与医疗机构按人头限额包干结算…………………………………107
9.1.4 要求社区签约首诊，明确门诊统筹报销范围……………………108
9.2 青岛市门诊统筹的述评… ………………………………………………108
9.2.1 社区首诊有利于医保资金沉入基层………………………………108
9.2.2 普通门诊统筹需要处理好与个人账户的关系……………………109
9.2.3 参保人选择签约机构有利于医疗市场正常运行…………………109
9.2.4 结余返还的结算方式不利于调动社区服务的主动性……………110
第十章?? 杭州市门诊统筹实践…………………………………………………111
8
第十一章?? 天津市门诊按人头付费制度调研…………………………………121

第十二章?? 深圳市门诊统筹实践………………………………………………133

第十三章?? 我国基层医改的基本政策及基层医疗机构的现状… …………145

第十四章?? 对门诊统筹发展的政策建议………………………………………157

参考文献… ………………………………………………………………………165
附录?? 我国社会医疗保险门诊统筹重要文件…………………………………167
后?? 记… …………………………………………………………………………176