盆腔器官脱垂与盆底重建手术 刘木彪2020观点

　　盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外，是一种中老年女性常见病，多数患者处于轻度，症状不重，可以保守治疗；但对于有症状的中、重度POP患者，盆底重建手术仍是其主要治疗手段。然而，目前对于POP的病因和发病机制尚不清楚，一方面人们对盆底解剖尚存在较多的盲区与误区；另一方面则由于对现有的盆底理论理解不透彻、接受的手术实践培训不足，致使整体的疗效未臻于理想，成为妇科手术中最难以掌控的一类手术。目前市面上已有一些关于POP的书籍，但相对于妇科内分泌、微创技术和妇科肿瘤等领域来讲，相关著作数量仍属欠缺。其中尚有一部分是国外“宏篇巨制”的译本，对广大中青年医生或基层同道来说，要从头到尾坚持研读下来，也实在是个不小的考验。 笔者从事盆底重建手术工作20余年，对临床常见的各种重建手术基本都有所涉及。但说实话，既往精力更多聚焦于妇科肿瘤与宫腹腔镜微创手术，落力于此领域较少，深刻的体会自是不多。近几年来，由于学习较多，兴趣日浓，遂将更多的时间投入到女性盆底基础理论学习、尸体解剖和临床实践工作中，思考于斯的时候也与日俱增，故此对POP有了一些更深入的认识和理解，并基于此在临床做了一些探索，于是有了更多的体会与感悟，借此机会，与诸君分享。

　　刘木彪，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，广东省人民医院妇产科主任，广东省杰出青年医学人才。擅长诊治女性生殖器官发生的肿瘤、脱垂、畸形、不孕不育等疾病。国内首例单孔腹腔镜下妇科肿瘤根治术和国内首例保留盆腔自主神经阴道骶骨固定术的完成者，“阴道分段支持”理论、“阴道支持结构原位重建系列手术”及“浮船式阴道支持评价法”等盆底重建新概念的提出者和践行者。 学术任职：中国医师协会妇科精准诊疗专业委员会主任委员、中国整形美容协会盆底康复与重建手术专业委员会主任委员、中国医师协会微无创医学专业委员会常委、中国医师协会妇产科医师分会委员、中华预防医学会生育力保护分会常委、中国医药卫生文化协会女性健康文化分会副会长、中国妇幼保健协会妇幼微创专业青年委员会副主委、国家远程医疗与互联网医学中心妇科肿瘤专家委员会副主委。广东省健康管理学会妇科学分会主任委员、广东省医师协会妇产科分会副主委、广东省医师协会妇科内镜分会副主委、广东省整形美容协会女性生殖道整复分会副主委、广东省泌尿生殖协会盆底学分会副主委、广东省妇幼保健协会妇科专业委员会副主委、广东省中西医结合学会妇科肿瘤专业委员会副主委。

目 录

盆腔器官脱垂与重建手术概况 / 001
1.流行病学调查 / 001
2. POP诊疗的简要发展史 / 002
3.对盆底的认识还远远不够 / 003
4.盆底重建术目前面临的困境 / 004
5.解决问题的建议 / 006
6.理想的盆底重建手术有待大家去探索 / 006
盆腔器官脱垂的风险因素 / 009
7.妇女站起来，子宫掉下去？ / 009
8.年龄越大，发病率越高 / 010
9.阴道分娩是POP发病的首要诱因 / 010
10.全子宫切除是否增加POP发病率，尚无定论 / 011
11.遗传因素与POP的发生有关 / 012
12. POP与盆底肌的缺陷密切相关 / 013
盆腔器官脱垂的基本理论 / 014
13.阴道脱垂是因，器官脱垂为果 / 014
14.阴道支持系统包括盆底肌和结缔组织两部分 / 017
15. POP因盆底肌损伤而缘起，因结缔组织损伤而外显 / 019
16.盆底手术重建的是结缔组织结构 / 022
17.阴道支持涉及的结缔组织结构 / 023
18.盆底肌康复锻炼是降低POP的可行性因素 / 026
阴道脱垂的定位诊断 / 027
19.盆底支持的现有定位诊断方法 / 027
20.目前定位诊断方法存在的不足 / 029
21.“阴道分段支持”理论的建立 / 030
22.阴道前壁下段及其支持结构的解剖学界定 / 032
23.阴道前壁上段及其支持结构的解剖学界定 / 033
24.关于耻骨宫颈筋膜的争议 / 035
25.阴道前筋膜概念的建立 / 036
26.阴道顶端及其支持结构的解剖学界定 / 039
27.阴道后壁上段及其支持结构的解剖学界定 / 041
28.关于直肠阴道筋膜的争议 / 042
29.阴道后壁下段及其支持结构的解剖学界定 / 044
30.常见盆底重建手术的价值及可能存在的问题 / 045
盆底重建手术的评价方法与标准 / 058
31.浮船式阴道支持评价法 / 059
32.“浮船式阴道支持评价法”的标准 / 063
33.“浮船式阴道支持评价法”在临床的应用 / 064
盆底重建手术的新实践 / 072
34.阴道支持结构原位重建系列手术的理论基础 / 073
35.阴道顶端支持结构原位重建术 / 074
36.阴道前壁支持结构原位重建术 / 078
37.阴道后壁支持结构原位重建术 / 079
38.阴道整体支持结构原位重建术 / 080
39.阴道整体支持结构原位重建术（切除子宫者） / 083
40.在传统盆底重建手术基础上的改良和理念创新 / 085
其他需要关注的问题 / 101
41.经阴网片手术真的不能开展了吗？ / 101
42.人工合成网片特有并发症的处理 / 107
43. POP手术是否应同时行抗尿失禁手术 / 108
44.影像学在POP诊治中的价值 / 109
45.盆底重建术后复发的处理 / 110
46.盆底重建手术后管理 / 112
47.子宫切除术后顶端脱垂的预防 / 113
POP的临床分度 / 115
48.国内临床传统分度法简便但较主观 / 115
49. POP-Q量化分期系统相对客观且应用广泛 / 117
50. POP-Q量化分期系统中各点、线的定义与意义 / 118
51. POP-Q量化分期系统中各个点的测量及临床分期 / 120
52. POP-Q量化分期评估系统的不足 / 120
53. POP-Q的改良 / 121
国际POP指南解读 / 122
54.指南概况与制订的初衷 / 122
55.强调POP初始评估是后续诊疗的基础 / 123
56.盆底肌评估与训练的价值 / 125
57.尿动力学检查的必要性 / 125
58.生活方式改变的意义 / 126
59.雌激素用于防治POP的有效性 / 126
60.子宫托是治疗POP的首选推荐 / 128
61. POP手术适应证 / 128
62.自体组织经阴重建是初治POP患者的首选手术方案 / 129
63.自体组织的阴道顶端重建手术方式与选择 / 129
64.骶骨固定术是顶端重建手术的金标准 / 130
65.经腔镜修复手术的价值 / 132
66.不建议经肛门路径行阴道后壁修复术 / 133
67.阴道封闭性手术的价值 / 133
68.如何看待经阴网片重建手术 / 135
69.阴道前壁修复手术方式与推荐 / 136
70.阴道后壁修复手术方式与推荐 / 137
71.保留子宫的POP修复手术方式与推荐 / 138
72.保留子宫与切除子宫POP术式间的比较 / 138
73.术中膀胱镜检查的必要性 / 139
74.对于合并压力性尿失禁的POP妇女，POP手术时应考虑同时进行抗尿失禁手术 / 139
75.对于没有压力性尿失禁的POP患者，决策需权衡 / 140
76. POP手术并发症的管理 / 141
77. POP复发患者的管理 / 142
78.实施网片重建手术的医生应进行专门培训 / 142
79.重视MDT在盆底诊治中的作用 / 143
80.总体建议和结论 / 144
参考文献 / 147
作者后记 / 163
出版者后记 / 165