术后认知功能改变临床实践

　　根据第五版《精神障碍诊断和统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—5th Edition，DSM—5），谵妄的核心临床表现为短时间内发生的意识水平改变或注意力异常。 POD则为患者经历麻醉手术后出现的谵妄， POD具有明显的时间特点，多发生于术后 24~72小时，然而，根据上述新共识文章建议，苏醒期至术后 7天或出院前所发生的谵妄均属于 POD。究其历史，早在 1887年，Savage等报道麻醉手术可致短暂的精神错乱（ insanity）。至今，已有大量 POD相关研究，但其具体发病机制仍不明确。然而，作为一种急性的、严重的术后认知功能紊乱，在临床实践中， POD已具有较明确的评估诊断方法（ CAM量表）与防治措施。作为“ In Clinical Practice”系列丛书之一，本书第五章与第六章分别从普通外科病房与 ICU两方面，并从病理、病因、诊断、治疗、团队及人文等角度对 POD进行了极其详尽的 阐述。其中相关内容可能具有较强的地域（英国）文化特色，读者可结合国内 POD新相关指南或共识进行阅读。相比 POD，POCD的概念较晚提出， 1955年，Bedford等发现老年患者术后可表现为长期的轻度痴呆（ dementia）；1993年，丹麦学者Moller等提出“术后认知功能障碍”； 1998年，Moller牵头的一项著名多国联合临床研究（ International Study of Post—Operative Cognitive Dysfunction 1，ISPOCD 1）发表，该研究具有里程碑式意义，其规范了 POCD临床研究的评估时间点、评估诊断方法等。在随后的 20年里， POCD相关研究大量涌现，然而，与其火热的研究相比，在临床工作中，POCD并未被大多医务工作者所关注，也一直未被 DSM—5收录。然而， POCD并非一过性轻微认知功能损害，研究已证实其不仅显著降低患者术后日常生活能力，且增加远期死亡率。此外， POCD在手术患者的认知轨迹中可能存在“承上启下”的重要作用，体现在 POD可增加 POCD的发生率，而 POCD患者则有一定概率进展为阿尔茨海默病（alzheimer’s disease，AD）。POCD的临床困境主要在于其评估与诊断方法，这也是痴呆相关研究领域一直存在的问题，由于语言、文化等因素影响，各种经典神经心理测量工具难以在不同国家地区间进行完全等价的翻译转换，加之评估时间、诊断方法等问题的不统一，进一步阻碍了POCD的“临床化”进程。本书第四章特别对认知功能的评估方法进行了详细介绍，对于本书所面向的外科系统医务工作者可能具有一定帮助。

　　姬玛·奥尔康：医学与外科学士，英国皇家内科医师学院成员，任职于苏格兰东南部地区，是老年医学和普通内科高级注册医师、爱丁堡大学医学院临床导师。其专业兴趣是围手术期虚弱老年患者的管理和防止二级医疗机构的不适当入院。目前正在爱丁堡大学从事研究并攻读硕士学位，她的研究内容为养老院人员紧急收治入医院的影响因素。斯蒂芬·奥尔康：麻醉学硕士，英国皇家内科医师学院成员，英国皇家麻醉学院院士，苏格兰东南部麻醉高级注册医师。本科毕业于牛津大学，在苏格兰和南非接受麻醉专业硕士研究生培训。其专业兴趣是围手术期医学与老年患者麻醉安全，尤其是认知功能障碍患者管理。他已发表多篇与麻醉有关的各种主题文章，包括一篇对痴呆患者围手术期处理的综述。塔马斯·巴科尼：欧洲重症医学博士，伦敦帝国理工学院国家卫生服务（ National Health Service，NHS）信托机构的重症监护高级临床研究员。在匈牙利佩奇大学接受医学教育，在匈牙利接受麻醉和重症医学培训，后任职于英国。其专业兴趣是危重症患者的远期预后。丹尼尔·布莱登：法学学士，现代语言硕士，英国皇家麻醉学院院士，重症医学研究员，自 2001年起担任英国谢菲尔德地区重症医学和麻醉学的顾问医师，《英国麻醉杂志》（ BJA）教育编辑，英国医学总会的专业助理评估员。曾担任皇家外科医师考试重症医学部分的首席考官和皇家外科医学院 的国家重症监护导师及重症医学系考官，具有培训和考试背景。其临床和研究兴趣集中在重症医疗的临床决策和脆弱性评估。参编医学教科书 4部，撰写了多册专业实践和决策方面的书籍及相关评论。 2013年，被大不列颠和爱尔兰麻醉师协会授予平克顿奖章。克里斯托弗·赫金博瑟姆：理学硕士，文学硕士，哲学硕士，哲学博士，英国中央兰开夏大学精神卫生政策名誉教授，英国皇家公共卫生协会会员。曾担任多个英国 NHS信托机构、卫生部门、国家精神卫生协会的首席执行官。在 20世纪 80年代，先后任职于汉普斯特德卫生局、雷德布里奇和沃尔瑟姆森林地区国防卫生局，后担任雷德布里奇和沃尔瑟姆森林地区家庭健康服务局主席。 2008—2014年担任兰开夏照护基金会信托基金的非执行董事。其最初的专业背景为物理学，后来接受了医学伦理和流行病学方面的 培训。最近与凯伦 ·纽比金博士共同撰写了作品《健康与幸福》（ 2014年）和四卷《公共卫生纲要》（ 2016年），均为世哲出版公司收录。安德鲁·拉纳：医学博士，哲学博士，英国皇家内科医师学会成员，英国利物浦沃尔顿神经病学和神经外科中心、认知功能诊所的神经病学顾问医师。著有《神经心理神经学：神经疾病的神经认知障碍》（剑桥大学出版社，2013年）和《短暂的全球性失忆症：从患者遭遇到临床神经科学》（ Springer， 2017年），参编《认知筛查工具：实用方法》（Springer，2017年）。夏恩·奥汉隆：法学学士，爱尔兰皇家内科医师学会成员，都柏林圣文森特大学医院的老年医学和普通内科顾问医师，都柏林大学兼职助理教授，英国老年病学会的名誉秘书。曾接受外科老年病学方面的培训，在皇家伯克郡 NHS基金会信托机构的外科病房工作，为老年人提供围手术期护理。对识别和减少术后谵妄的方法特别感兴趣，曾在多个国家和国际会议上受邀发表演讲，其中包括大不列颠和爱尔兰麻醉医师协会（Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI）年会，外科手术老年患者积极护理协会、欧洲泌尿外科协会和丁格尔围手术期会议。瓦莱丽·佩奇：英国皇家麻醉学院院士，重症医学系研究员，沃特福德总医院麻醉和重症监护的顾问医师，欧洲谵妄协会委员会成员，帝国理工学院和赫特福德大学的荣誉高级临床讲师，英国重症监护病房谵妄临床领导者，制订谵妄研究核心成果集国际倡议的关键成员。在曼彻斯特接受培训，亲自参与临床实践，曾担任以机械通气患者为研究对象的两项谵妄干预性、随机对照试验（沃特福德综合医院）的首席研究员，还是许多原创研究论文、评论、社论的作者，著有临床手册《谵妄与危重症》（第 2版，剑桥医学出版社，2015年）。加里·雷克罗夫特：法学硕士，兰卡斯特约瑟夫·琼斯有限责任公司高级合伙人，英国国家心智能力论坛领导小组成员，临终关怀论坛（慈善机构——安养英国的一部分）主席。1991—1994年在曼彻斯特大学攻读法律， 1994—1995年在切斯特法律学院（现为法学院）获得法律实践研究生学位，于 1998年获得律师证书。在其职业生涯中，专注于私人客户法、遗嘱、信托、遗嘱认证、遗嘱争议和心智能力。担任律商联讯集团出版物《遗产管理人》“慈善机构作为受益人”一章的作者。他定期演讲、撰写关于心智能力法案和预立医疗自主计划的文章。在电视上，他是 BBC1消费者事务 节目 Rip Off Britain的常驻法律专家，经常出现在电台和纸媒上。安德鲁·塞文：英国皇家麻醉学院院士，兰卡斯特麻醉顾问医师。曾参与英国皇家麻醉医师学院关于老年患者围手术期管理的课程开发，于 2007—2009年担任该学院在线学习课程的委托编辑。 2000—2011年，作为老年麻醉协会的理事会成员组织了３次年会。其成果有： 1988发表在《英国麻醉杂志》上的帕金森病综述、老年医学教科书和老年麻醉专科教科书的若干章节。最近处于半退休状态，在兰卡斯特医学院教授生理学课程、指导基于问题学习（PBL）的教学工作。陈骏萍，教授、主任医师、博士研究生导师，现任中国科学院大学宁波华美医院麻醉疼痛诊疗中心主任。现任中国医师协会麻醉学医师分会委员、中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会常务委员、中国心胸血管麻醉学会舒适化医疗分会副主任委员、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护学组和临床麻醉质量管理学组委员、中国研究型医院学会麻醉学专业委员会委员、浙江省医学会麻醉学分会副主任委员、浙江省医师协会麻醉学医师分会副会长、浙江省医学会疼痛学分会常务委员、宁波市医学会常务理事、宁波市医学会麻醉学分会主任委员等。担任 Anesthesia and Analgesia （中文版）、《中华麻醉学杂志》《中华医学杂志》《浙江医学》《现代实用医学》等杂志编委。陈骏萍教授长期从事麻醉与疼痛的临床、教学与相关学术研究工作，在术后认知功能障碍、疼痛、情绪等研究领域积累了多项研究成果。培养硕士研究生 16名。主持参与 18项省市级课题，主编专著 6部。发表论文 50余篇，其中 SCI收录 12篇。多次获得浙江省、宁波市科学技术奖，荣获“宁波市第二轮优秀中青年卫生技术人才”、全国住院医师规范化培训“优秀专业基地主任”、宁波市卫生行业“优秀共产党员”等多种称号。

第一章痴呆与国民健康
安德鲁 .拉纳 001
第二章痴呆：麻醉对其影响
斯蒂芬 .奥尔康姬玛 .奥尔康 031
第三章术后认知功能障碍的流行病学现状、机制及结果
丹尼尔 .布莱登 063
第四章认知功能的评估
安德鲁 .拉纳 083
第五章外科病房内的谵妄管理
夏恩 .奥汉隆 113
第六章危重症与谵妄
瓦莱丽 .佩奇塔马斯 .巴科尼 147
第七章认知功能障碍的法律问题
格瑞 .瑞克若夫 183
附录中国科学院大学宁波华美医院简介
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