急性缺血性脑卒中机械取栓理论与实践

　　据《中国卒中流行报告（2015）》，脑卒中已成为我国居民第一死亡原因。每12秒就有一人发病，每21秒就有一人死于该病，我国每年死于脑血管疾病的患者约130万人，目前我国有脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中。缺血性脑卒中急性期有效的治疗手段是时间窗内的静脉溶栓。但静脉溶栓总的血管再通率不足40%，对于大血管闭塞引起的脑梗死，血管再通率更低。而且静脉溶栓有严格的时间窗限制，能够在4.5小时时间窗内接受静脉溶栓的患者比例很低。所以神经科同仁们一直致力于急性脑梗死血管内治疗研究，从2003的Merci研究、2005年的脑卒中的介入治疗 Ⅱ（the interventional managenment of stoke Ⅱ，IMS Ⅱ）研究、2006年的Multi Merci研究、2007年的大脑中动脉栓塞干预实验（MCA-embolism local fibrinolytic intervention trial，MELT）研究、2009年的Penumbra研究、2010年/2011年的SWIFT/STAR研究，一直到2013年的IMS Ⅲ、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究（MR RESCUE）、急性缺血性脑卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESIS）研究，遗憾的是，这些血管内治疗急性脑血管闭塞的临床研究，都没有得出阳性结果。　2014年下半年至2015年上半年，以荷兰急性缺血性脑卒中血管内治疗多中心随机临床试验（the multicenter randomized clininal trial of endorascular treatment for acute ischemic stroke in the Ntherlands，MR CLEAN）试验为代表的五大试验：机械取栓治疗，血管再通率高，临床效果好，明显优于药物保守治疗。结果，改写了急性脑梗死治疗的历史，迎来了机械取栓治疗的新时代。2015年7月，中美指南同期发布，把急性脑梗死6小时内的机械取栓治疗作为Ⅰ类证据，A级推荐。在国内，以天坛医院缪中荣教授为核心的团队，致力于中国急性脑梗死机械取栓技术的推广，通过短短2年多的努力，许多医院如雨后春笋般，相继开展了机械取栓治疗。2017年11月11日，DAWN试验结果的发布，把机械取栓的时间窗从6小时扩展到24个小时。DEFUSE-3 试验结果的发布，把前循环大血管闭塞机械取栓的时间窗从6小时扩展到16小时。基于这两项研究结果，2018年《美国 AHA/ASA 急性脑卒中早期管理指南》以高等级的证据推荐了6～16小时的取栓治疗，以 B-R 级别的证据推荐了6～24小时的取栓治疗。随着取栓时间窗的延长，能够接受机械取栓治疗的患者会越来越多，被许多人誉为急性脑梗死血管内治疗新的里程碑。　但机械取栓治疗毕竟是一项新的技术，必须熟悉相关理论，并对术前评估、手术要点、围手术期管理等全面掌握，同时结合患者血管闭塞的具体情况，选择个体化的取栓方案，才有可能取得理想的效果。中国人民解放军联勤保障部队第985医院神经外科中心自2014年在山西省率先开展了机械取栓治疗，在国内也属于开展较早的中心之一，目前已经累计治疗300余例，有成功的喜悦，也有取栓效果不如意的懊悔。缪中荣教授认为，从事神经介入工作的大夫应该以新的指南为依据，选择合适的患者进行取栓，力争“做一个好一个”，而不是“来一个做一个”。然而要达到此目标谈何容易！经常在做与不做之间犹豫、彷徨。正是基于此想法，才有写作此书的冲动，希望将我们的彷徨、经验、教训与初学者分享。　本书共六个章节，前五章以相关文献回顾、术前评估、病例选择、手术要点、术后管理等理论知识为主，第六章以“实战”病例为主，分别选取了颈内动脉、大脑中动脉M1、M2、M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉急性闭塞机械取栓病例，针对病例选择、手术要点、术后管理等方面进行了阐述，希望起到抛砖引玉的作用。　本书适合神经内外科从事血管内介入治疗的医护人员及相关专业的医务工作者，同时也可作为院前急救、急诊科医护人员及相关其他的医务工作者的培训用书。

　　朱青峰，山西医科大学第二附属医院神经外科主任医师、教授。山西医科大学硕士研究生导师、汾阳医学院兼职教授。曾任中国人民解放军联勤保障部队第985医院神经外科主任。中国研究型医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委，原北京军区神经外科专业委员会副主任委员，山西省卒中学会常务理事，山西省专家与学者学会常务理事，太原市神经介入专业委员会首任主任委员，太原市神经外科专业委员会主任委员。2012年被授予“太原市名特医专家”称号。2017年被山西省医师协会表彰为“首届好医生”。兼任《临床军医杂志》《中国综合临床杂志》《山西职工医学院学报》等多本医学期刊编委。以第一主研人承担山西省科技攻关课题3项，参与国家“十三五”课题2项，获军队科技进步奖及医疗成果奖12项。出版医学专著4部，200余万字，发表论文150余篇，其中SCI 3篇。擅长脑血管病综合治疗，尤其是颅内动脉瘤微创栓塞治疗、颅内外动脉狭窄支架治疗、急性脑梗死机械取栓治疗等。王国芳，女，1963年8月出生。本科学历，汾阳医学院兼职副教授。中国人民解放军联勤保障部队第985医院神经外科护士长，兼外科总护士长。在脑血管病介入治疗综合管理方面具有丰富的经验。发表学术论文40余篇，获得军队医疗成果奖3项、科技进步奖3项。

目 录

第一章 概述..1

第一节 缺血性脑卒中生理病理基础 ..1
第二节 机械取栓的由来 .3
第三节 急性缺血性脑卒中治疗的重要里程碑 .4
第四节 机械取栓时间窗究竟应该是多久 20
第二章 机械取栓的一般知识..28
第一节 机械取栓概述 28
第二节 国内常用的取栓装置 28
第三章 机械取栓的术前评估41
第一节 适合机械取栓的患者类型 .41
第二节 脑侧支循环的评估 .41
第三节 大血管闭塞的评估 .45
第四节 核心梗死的评估 ..53
第五节 机械取栓的适应证和禁忌证 61
第四章 机械取栓绿色通道关注要点68
第一节 机械取栓常见的延误因素 .68
第二节 优化机械取栓绿色通道的措施 ..69
第三节 机械取栓关注几个时间节点 72
第四节 机械取栓患者临床效果关注要点 .72

第五章 机械取栓手术要点相关知识79
第一节 机械取栓手术麻醉方法 ..79
第二节 机械取栓手术要点 .79
第三节 机械取栓手术围手术期管理 82
第六章 机械取栓“实战”病例.89
第一节 颈内动脉急性闭塞取栓病例 89
第二节 大脑中动脉M1段急性闭塞取栓病例 .134
第三节 大脑中动脉M2～M3段急性闭塞取栓病例 .153
第四节 大脑前动脉A2段急性闭塞取栓病例 .164
第五节 大脑后动脉急性闭塞取栓病例 179
第六节 椎基底动脉急性闭塞取栓病例 195