子宫颈癌曹泽毅2018观点

　　在本书中我将重点谈谈对子宫颈癌诊断、治疗和预防方面的几点看法：（1）子宫颈癌临床分期：我们现在应用的子宫颈癌临床分期是 FIGO国际分期，但这个分期并不准确也不够完善，导致临床分期中各期生存率也不够准确。我国各医疗中心每年治疗很多子宫颈癌患者，我们应该总结临床治疗中的丰富经验，向FIGO或 SGO等国际妇产科组织提出对目前子宫颈癌临床分期的新建议，补充当前临床分期的不足，提出对临床分期增加CT或 MRI以提高对子宫颈癌分期诊断的精准要求，或可根据不同情况实行临床分期和手术病理分期，以期对子宫颈癌的治疗达到更好的效果。（2）新辅助化疗在子宫颈癌中的应用：由于目前中青年患者的增加，而且强调治疗后的生活质量，所以，现在对一些中青年患者，按临床分期已超过Ⅰ b期不宜行手术治疗，但可以给予新辅助化疗 2～ 3个疗程后，再选择对化疗反应良好者行广泛子宫切除术，以达到保留功能的目的，但现在国内外学者对新辅助化疗在子宫颈癌中的应用还没有一致意见。一些研究结果认为，新辅助化疗并没有提高患者的生存率，而且增加了治疗费用，甚至延误治疗时间。另外，一些研究结果认为，新辅助化疗能够对子宫颈癌癌灶起到有效控制和缩小的作用，使原来不能手术的可以手术治疗，而且减少复发率。我认为，即使新辅助化疗不能提高总体生存率，但可以让中青年患者有更多选择手术治疗的机会，从而达到保留功能的目的，这就是我们需要的好治疗结果。所以，我赞成、主张对子宫颈癌患者特别是中青年患者实行手术前应用新辅助化疗后再行广泛子宫切除术。10多年前我提出，对中青年子宫颈癌患者应该改变长期以来的经典治疗原则——放疗为主，手术早期不宜采用化疗，而应该以“手术为主，术前化疗，保留功能”的新型治疗原则。目前，我国各大医疗中心对子宫颈癌选择手术治疗已超过80%。（3）子宫颈癌淋巴的处理：我认为目前对Ⅰ b期淋巴没有转移的子宫颈癌患者一律采取淋巴清扫手术处理是过度治疗，这不但对患者没有帮助，而且带来危害，但如果确实发生淋巴转移又该怎样治疗？如何解决这一难题，首先我认为应该纠正对淋巴受累的观点，我们应该充分认识到淋巴系统对防止癌症扩散、保护患者的免疫功能有着重要作用，少数淋巴结受累不应该只看局部转移问题，而是患者免疫力下降的结果。因此，应该在保护患者免疫功能不受损伤的基础上进行治疗，而不应该对仅仅有 10%左右可能淋巴转移的早期子宫颈癌患者，一律盲目地清除整个淋巴系统，这是弊大于利。但是如何准确地解决可能的淋巴转移？多年来国内外专家都没有一个很好的解决办法。在 20年前我提出淋巴化疗的方法，解决了淋巴化疗给药途径这一难题，但是如何确定治疗前子宫颈癌患者是否已经有淋巴转移和淋巴化疗后如何检验得到缓解，仍然没有理想的办法。目前虽然可以应用腹腔镜手术代替二探手术进行治疗前后的检查或用影像技术，如 PET-CT来进行手术前后的对比检查，但这些方法在临床实践中都不实用，且不被患者接受。PET-CT给患者造成的经济负担太大，因此，至今没有一个理想的方法观察治疗前后淋巴结的变化，这还有待我们进一步去发现和寻找更方便、准确、经济的观察方法。（4）广泛子宫切除手术的规范：目前在子宫颈癌的治疗中，已超过 80%的患者选择广泛子宫切除手术，因此，我们应该规范和统一子宫颈癌广泛切除手术的精确范围，不论是经腹广泛切除手术、腹腔镜（机器人）广泛切除手术，还是经阴道广泛切除手术，都不应该扩大，更不能缩小手术范围，要努力减少治疗后的未控和复发。现在已经发现腹腔镜广泛子宫切除手术的复发率和死亡率明显超过经腹广泛子宫切除术，是手术切除范围的问题还是其他问题尚未定论，如何看待和选择这两种手术方法，在此，我提了一些个人的看法。另外，很遗憾的是，我国目前已经治疗的子宫颈癌患者中，有约 30%的未控和复发率，这也是我国子宫颈癌重要的死亡原因。所以，我们还应该重视并加强对子宫颈癌治疗的规范性和治疗后患者的严格随访，早期发现治疗后的未控或复发患者，及时给予治疗，即使是手术后、放化疗后的晚期复发患者，特别是中青年患者，都不要轻易放弃，可以给予盆腔廓清术或 LEER手术治疗，挽救她们的生命。在子宫颈癌手术中，医生必须熟练掌握盆腔和腹腔的解剖知识。目前，新的解剖观念即胚胎发生解剖学改变了我们对传统解剖学的观念，尤其是对子宫颈癌的扩散和淋巴转移有了新的认识，让我们的手术更精准，如子宫颈癌的广泛切除手术采取不对称的手术方式和全系膜广泛子宫切除术，淋巴清扫术后发现淋巴阳性还需不需要放射治疗等，同时，对一些过去认为子宫颈癌放射治疗后只要复发扩散到盆底、盆壁的患者就已经丧失了盆腔廓清手术治疗的机会，而现在随着对胚胎发生解剖学的重新认识，我们可以对这些患者同样采取更加广泛的盆腔廓清（LEER）手术，挽救她们的生命。

　　曹泽毅，教授、博士生导师，曾任华西医科大学校长、卫生部副部长、中华医学会常务副会长、中华妇产学会主任委员、中华妇科肿瘤学会主任委员；现任中国宫颈癌防治工程主任、中国宫颈癌防治研究协作组副组长、中国医科大学航空总医院名誉院长。1956年毕业于华西医科大学；1968年获北京医科大学妇科肿瘤学硕士学位；1982年获瑞士巴塞尔大学医学博士学位，后获美国哈佛大学、安德森肿瘤医院、香港大学、香港中文大学名誉教授、瑞士妇产科学会名誉会员。主要科研方向为妇产科疑难病及妇科肿瘤、子宫颈癌的诊断治疗与预防、妇科肿瘤淋巴转移研究及淋巴化疗。主编书籍有《中华妇产科学》《中国妇科肿瘤学》《子宫颈癌》，以及研究生教材《妇产科学》等十余部妇产科医学专著。

子宫颈癌流行病学 / 001
1. 世界各国子宫颈癌发病率与死亡率的特点 / 001
2. 我国子宫颈癌的流行病学特点 / 003
HPV感染与子宫颈癌的关系 / 007
3. HPV感染的不同分型 / 007
4. HPV感染与性行为密切相关 / 008
5. HPV 引起子宫颈癌前病变的病理过程及机制 / 011
6.多数
HPV感染是一过性的，不是病 / 014
7.
只有长期、持续的高危型 HPV感染才可能发展为子宫颈癌 / 016
8. 正确对待 HPV的检查报告 / 017
子宫颈癌的筛查及诊断 / 023
9. VIA 或 VILI筛查早期子宫颈病变的应用和不足 / 025
10. TCT可比较准确地筛查子宫颈癌 / 028
11.
宫颈细胞学筛查在子宫颈癌筛查项目中的缺陷与争议 / 031
12. HPV检测的灵敏性和特异性值得商榷 / 033
子宫颈癌的临床分期有待改进和精确 / 039
13. 子宫颈癌 FIGO临床分期法 / 039
14. FIGO临床分期作为子宫颈癌主要的分期方法需要改进 / 043
15. MRI可为临床分期提供影像学客观依据 / 047
16. 临床分期只凭三合诊检查不够精准 / 048
17. 子宫颈癌临床分期与手术病理分期的优缺点对比 / 050
18.
子宫颈癌分期可能的解决办法及建议 / 054
子宫颈癌手术治疗方法的选择 / 056
19.
经腹广泛子宫切除术是子宫颈癌主要的手术方式 / 056
20.
普通腹腔镜、机器人腹腔镜广泛子宫切除术的优缺点 / 061
21.
子宫颈癌经腹手术和腹腔镜手术预后效果差异显著 / 064
22.子宫颈癌
I期的患者更适合选择经阴道广泛子宫切除术 / 070
23.对于Ⅰ
b1期较小病灶的广泛切除术可以不必将临近盆壁或盆底的主韧带、骶韧带切除，可保留部分神经功能 / 071
24.
子宫颈癌新辅助化疗能提高疗效，特别对中青年局部晚期患者，更有保留功能，提高治疗后生活质量的重要作用 / 075
25.
要求生育的早期子宫颈癌患者手术方式的选择 / 081
26.
不应常规对子宫颈癌患者做盆腔淋巴结清扫术 / 084
子宫颈癌淋巴结的处理 / 084
27.
子宫颈癌Ⅰ期、Ⅱ期淋巴处理多数是过度治疗，Ⅰ期子宫颈癌可不做盆腔淋巴清扫 / 086
28.
术后淋巴结阳性不再需要放射治疗 / 089
29.
淋巴清扫后放疗的主要后遗症为淋巴水肿和淋巴漏 / 090
30.
前哨淋巴结在子宫颈癌治疗中的作用效果不明显 / 094
子宫颈癌治疗保留功能的重要性 / 097
31.保留卵巢在原位，不做移位术在无放疗的情况下可基本保留卵巢功能 / 097
子宫颈癌合并妊娠的处理 / 099
32.
妊娠合并宫颈微浸润癌的处理策略 / 100
33.全球范围内
4个指南对子宫颈癌合并妊娠处理策略的比较 / 102
34.
孕期宫颈广泛切除术仍应谨慎开展 / 105
35.
新辅助化疗在妊娠合并子宫颈癌患者中的应用 / 108
36.
子宫颈癌合并妊娠的分娩方式应一律选择剖宫产 / 110
晚期、复发、未控子宫颈癌的治疗 / 113
37.
晚期子宫颈癌的放疗原则 / 113
38.
复发及未控子宫颈癌的放射治疗 / 115
39.
对放化疗后未控、复发的中青年患者，争取做盆腔廓清术，不要轻易放弃 / 118
应重视子宫颈癌治疗后的随访 / 121
40.子宫颈癌治疗后 2年内应根据肿瘤类型制订严密随访计划 / 122
41.早期发现子宫颈癌复发可更高地提高患者生存率 / 124子宫颈癌的预防 / 125子宫颈癌的展望 / 131出版者后记 / 135