脑卒中诊疗王拥军2019观点

　　距离《脑卒中诊疗王拥军 2017观点》的出版已经两年。在这两年间，中国和全球脑血管病的研究领域发生了很多事件，临床实践的方式在不知不觉中发生了改变，记录这些改变，指导临床实践，正是本书意义所在。2019年初，新英兰医学杂志（NEJM）公布了全球脑血管病的终生风险，中国仍然是全球脑血管病风险高的国家，从这个意义上来说，在中国用多大的篇幅讨论脑血管病都不为过。几乎同时，英国医学杂志（BMJ）发表了面对卒中疾病负担日益升高的中国采取的措施。从 2002年到 2012年，高血压的知晓率、治疗率和控制率分别提高了16.3%、16.4%和7.7%，糖尿病的知晓率、治疗率和控制率也分别提高了36.1%、33.4%和30.6%；1996年到 2012年的 16年时间，烟草使用下降了7.2%。国家卒中登记、医疗质量控制体系建设和质量改进项目，使中国脑卒中复发率和病死率显著下降。同时，国家加大临床科研投入，其中“氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE研究）”和“脑血管病医疗质量改进干预研究（金桥工程）”，获得了具有国人人群特征的循证医学证据，并改写了国内和国际指南。中国丰富和独特的健康医疗大数据资源、技术和政策优势，为中国在基于大数据医疗和人工智能技术的发展带来了千载难逢的好时机。整合优化我国脑卒中救治链条，促进信息互联互通，为国家进一步开展包括脑血管病在内的慢病防控奠定了坚实的基础。与此同时，国际脑血管病的研究也风起云涌，临床证据不断更新，尤其是抗血小板治疗、抗凝治疗、降脂治疗、降糖治疗和血管再灌注治疗。在基础理论研究领域也取得大的突破，这主要依赖于基因组学的进步和宏基因组研究的机会。这些基础研究的进步为新的临床干预手段的产生和精准医学的发展奠定了良好的基础。

　　王拥军，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院副院长，国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任，国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心主任，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所所长，北京脑血管病临床研究中心主任，北京转化医学脑血管病转化医学重点实验室副主任。长期从事脑血管病病因与发病机制分型、规范化防控策略的相关研究。牵头建立国内第个国际标准化的卒中单元，出版我国第部卒中单元专著；建立了高危非致残性脑血管病防控体系；发现我国缺血性脑血管病主要的病因为颅内动脉狭窄，建立我国一个脑血管病病因及发病机制分型—CISS分型，实现脑血管病分层管理；针对缺乏脑血管病风险防控体系的现状，首次建立了符合中国人群特点的缺血性脑血管病风险评估体系。利用脑血管病登记数据库，首次在大样本量的中国人群中明确了代谢综合征等多种风险预测因素与卒中结局的相关性，验证了 CHADS2等多种风险评估量表，此外，还创了适用于国人的新的卒中后肺炎预测量表（AIS-APS），为建立适用于中国人群的风险评估体系奠定了坚实的基础。作为国家“十二五”“十三五”脑血管病等重大慢病重点研发计划的首席科学家，在高危非致残性脑血管病诊疗关键技术的突破、规范化防控模式的建立等方面取得了多项系统性、创新性的研究成果，并广泛应用于临床。在《New England Journal of Medicine》《JAMA》《Circulation》等医学领域全球杂志发表 SCI期刊论文 300余篇。其中，针对高危非致残性脑血管病的短程、早期、优化的抗血小板治疗新策略，是我国大陆学者首次在《New England Journal ofMedicine》杂志发表的神经病学原创论著，被该杂志评为“2013年度国际医学领域重大进展”，被《Lancet Neurology》评为“国际神经病学领域年度八大进展之一”。现任中华医学会神经病学分会候任主任委员，中国卒中学会副会长，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会前主任委员，北京医学会神经病学分会主任委员，中国医师协会神经科医师分会副会长，中国健康教育协会医院分会副主任委员，北京神经科学学会副主任委员，中国仪器仪表学会医疗仪器分会副理事长，中国老教授协会医药专业委员会脑血管病专家委员会主任委员，白求恩医学专家委员会神经病学专业委员会主任委员。任《中国卒中杂志》主编，《SVN》主编，《CNS Neurosciences & Therapeutics》副主编，《中华内科杂志》副主编。受科技部委托，作为编写专家组组长负责组织编写“十三五”“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点研发计划的实施方案和指南。作为总负责人主持国家脑血管病“十二五”科技支撑计划、科技部脑血管病重大新药创制临床评价平台、国家／北京脑血管病临床资源和样本库、北京脑血管病 2020科技项目。入选“北京学者”、“万人计划”科技创新领军人才、“北京市高层次创新创业人才支持计划杰出人才”，获得国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、北京市科学进步一等奖、中华预防医学会科学技术一等奖、全国优秀科技工作者等、吴阶平 -保罗杨森医学药学奖多个奖项，带领团队获得首批科技部重点领域优秀创新团队称号。

目 录
Contents
脑血管病的流行病学：新数据、新趋势 / 001
1.
脑血管病是当今人类的主要健康问题 / 001
2.
虽然全球脑血管病标化死亡率呈下降趋势，但由于老龄化等因素的影响，死亡人数仍呈上升趋势 / 002
3.
脑血管病是导致疾病负担的第 3位主要原因 / 003
4.
脑血管病可防可控，90%的脑血管病可归因于十大可改变的危险因素 / 004
5.
环境对脑血管病发病的影响日益受到关注 / 007
6.
脑血管病是我国居民的第 2位死亡原因，城乡分布特征不同 / 009
7. 我国脑血管病的患病率和发病率男性高于女性，地区分布呈北高南低特征 / 011
8.
新发脑卒中和既往脑卒中均以缺血性为主，与出血性之比分别为1∶3 和 1∶5 / 013
9.
我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率总体呈上升趋势，农村地区上升速度快 / 017
10.
脑血管病的防控工作任重而道远 / 018
血管病危险因素与认知功能 / 021
11. 血管性认知障碍 / 021
12. 血管危险因素导致认知损害的机制尚未完全阐明 / 022
13.
弗明汉心脏研究发现痴呆发生率逐渐下降，预防可能是降低痴呆增长的关键 / 023
14. 脑卒中病史与晚发 AD显著相关 / 032
15. 心肌代谢疾病与认知能力下降相关 / 035
16. 控制血管危险因素可能是防治痴呆的出路 / 042
单基因脑血管病基因诊断策略 / 045
17.
单基因脑血管病是神经科重要的单基因病 / 045
18.
各种类型基因检测方法在单基因病诊断中的优缺点 / 048
19.
单基因遗传性脑血管病基因检测策略 / 051
20.
目前单基因病诊断路径采用的方法及策略 / 056
21.
单基因脑血管病的基因诊断策略 / 059
无症状脑血管病的处理 / 076
22.
无症状脑血管病包括静息性脑梗死，推测为血管源性的磁共振白质高信号和微出血 / 076
23.
静息性脑梗死以皮质下梗死常见，多发生于老年人群 / 077
24. MRI检查静息性脑梗死的敏感性较 CT高 / 078
25.
静息性脑梗死患者的诊断策略包括危险因素和病因与发病机制的评估 / 080
26. 静息性脑梗死可能增加症状性脑卒中发生的风险 / 082
27.
静息性脑梗死是否增加认知功能障碍的发生 / 083
28. 静息性脑梗死的治疗主要是评估危险因素，目前缺乏特异性治疗 / 084
29. 随着年龄增长，磁共振 WMH普遍存在 / 085
30.老年人和轻微
WMH并不需要额外的辅助检查，但与年龄不称的严重的 WMH需要进一步评估 / 088
31. WMH可能增加症状性脑卒中的发生，但还有待进一步研究 / 089
32. WMH可能增加痴呆的发生 / 089
33.
降压治疗可能是预防 WMH最有前途的治疗，没有其他危险因素的患者，仅有脑 WMH不是使用阿司匹林治疗的充分理由 / 090
34. 什么是脑微出血 / 092
35. 磁共振扫描的参数不同，检测脑微出血的敏感性将有较大差异 / 093
36.
脑微出血患者需要注意高血压和淀粉样血管病等 / 094
37. 脑微出血增加缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发生风险 / 096
38. 脑微出血的存在，并不是限制使用抗凝或抗血小板药物的理由 / 96
39.
即使存在脑微出血，对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者溶栓也是合理的 / 099
40.
人群中筛查无症状脑血管病的价值目前尚不清楚 / 101
41.
建议使用统一术语以方便不同研究结果的比较，目前无症状脑血管病的信息主要依赖于其他的随机对照试验或队列研究 / 102
心源性脑卒中新进展 / 106
42.心房颤动与脑卒中：期待建立新的模型 / 106
43. 左心耳影像和左心耳封堵术 / 109
44.纤维心房性心肌病与脑卒中的相关性值得关注 / 116
45.不明原因栓塞性卒中 / 122
46.卵圆孔未闭封堵与隐源性卒中 / 124
缺血性脑血管病复发风险预测——危险因素还是影像标志 / 137
47. 建立缺血性脑血管病复发风险模型的意义 / 137
48. TIA和（或）轻型缺血性脑卒中的风险预测模型 / 138
49. 非 ABCD评分系统 / 138
50. ABCD评分系统 / 140
51. 缺血性脑卒中预测模型——福冈脑卒中风险评分 / 143
52. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCD2-DWI和 ABCD2-Ⅰ评分 / 144
53. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCD3-Ⅰ评分 / 145
54. 影像标志相关脑卒中风险模型——ABCDE+评分 / 145
55.缺血性脑卒中预测模型——RRE90风险模型 / 145
56. 影像预测模型的验证——RRE90风险预测模型验证 / 146
57. 影像预测模型的验证——ABCD3-Ⅰ风险预测模型验证 / 147
58. 影像标志的发现 / 148
急性缺血性脑卒中静脉溶栓的剂量选择 / 153
59. 1992年的 rt-PA剂量探索性研究为 1995年 NINDS研究和标准剂量的选择奠定了基石，但进一步剂量比较的试验计划在美国未获得批准 / 153
60.美国
1995年 NINDS研究和 2008年 ECASS Ⅲ研究是欧美 rt-PA静脉溶栓指南制定的依据 / 156
61.低剂量
rt-PA静脉溶栓的早期证据来自日本的单臂或市场后监测研究，无同期对照，证据水平低 / 157
62.
其他亚洲国家或地区均为观察性研究，结论不同，Meta分析显示标准剂量疗效优于低剂量，安全性相当 / 158
63. 2016年发表的 ENCHANTED研究是第一个剂量比较的随机对照试验研究，由于不了解研究设计而被错误解读时常发生 / 162
64. ENCHANTED研究是 2×2析因设计，在同一临床试验中验证两个科学假设，交互作用模型分为加法模型和乘法模型，统计模型的复杂增加了结果的不确定性 / 163
65. ENCHANTED研究是非劣性检验，假设低剂量组较标准剂量组增加不良预后的比例，但不应超过 14% / 164
66. ENCHANTED研究的主要有效性终点是未能证实“低剂量疗效不差于标准剂量” / 167
67. ENCHANTED研究的次要有效性终点能够证实“低剂量疗效不差于标准剂量” / 170
68. ENCHANTED研究的安全性终点能够证实“低剂量疗效优于标准剂量” / 170
69. ENCHANTED研究的亚组分析未发现高血压和 rt-PA之间存在交互作用 / 170
70. ENCHANTED研究结论：短期的药费节省将导致更多的中远期残疾和医疗花费 / 171
71. ENCHANTED研究是否存在大血管闭塞等关键信息 / 172
72.静脉溶栓的模式已经发生根本转变，合并 LAO的患者，低剂量rt-PA静脉溶栓血管开通率不足 10 %者，不但需要接受标准剂量rt-PA静脉溶栓，还需要桥接血管内治疗 / 172
醒后卒中静脉溶栓的新证据 / 185
73.醒后卒中的发病诱因：脑血流的生理周期变化 / 186
74.多模式影像学在醒后卒中的应用 / 186
75. 醒后卒中的研究证据和新进展 / 187
76.目前正在进行的研究 / 191
77.影像学指导的血管内晚通治疗研究的醒后卒中亚组分析 / 193
急性缺血性脑血管病动脉取栓治疗新观点 / 197
78.里程碑式五大介入研究直接获取的经验 / 197
79.临床证据边缘及某些特殊患者的血管内治疗 / 198
80.年龄过大患者或儿童脑卒中的血管内介入治疗 / 199
81.血管内介入治疗依照时间窗还是影像窗 / 200
82.颅内外血管串联病变的血管内介入治疗 / 202
83.轻型脑卒中患者的血管内介入治疗 / 202
84.远端血管闭塞导致的缺血性脑卒中的血管内介入治疗 / 203
85.后循环缺血性脑卒中的血管内介入治疗 / 204
86.血管再通 /灌注再通的效果评估 / 204
87.临床试验证据应用的挑战 / 205
88.如何创建合理有效的救治系统 / 206
89.五大临床研究汇总病例 Meta分析的目的 / 208
90.五大临床研究汇总病例 Meta分析的研究方法 / 209
91.五大临床研究汇总病例 Meta分析的研究结果 / 210
92.五大临床研究汇总病例 Meta分析揭示的内容 / 219
93.五大临床研究汇总病例 Meta分析的局限性 / 222
94. THRACE研究（静脉溶栓结合动脉机械取栓的桥接治疗）的研究背景和目的 / 223
95.THRACE研究的研究方法 / 224
96. THRACE研究的研究结果 / 227
97. THRACE研究的揭示 / 236
98. THRACE研究的局限性 / 238
99. THRACE研究的结论：前循环大动脉闭塞性脑卒中的患者可考虑行桥接治疗 / 238
100.血管内介入治疗中直接抽吸技术的探索和应用 / 239
101.单纯抽吸技术和抽吸技术结合支架取栓疗效比较 / 241
102.血管内治疗领域的创新和未来 / 242
颈动脉狭窄的非药物治疗：支架还是剥脱 / 250
103.颈动脉狭窄与卒中风险 / 250
104.颈动脉狭窄的非药物治疗 / 251
105. CREST试验 10年随访研究证实：颈动脉狭窄，CAS不劣于 CEA / 252
106. ACT Ⅰ试验 5年随访研究证实：对于无症状性颈动脉狭窄，CAS与 CEA远期预后相当 / 254
107. ICSS试验 4.2年随访研究证实：对于症状性颈动脉狭窄，CAS与CEA远期预后无差异，CAS再狭窄率高于 CEA / 256
108.近 10年不同 CEA与 CAS对比研究的差异 / 261
109.不同类型颈动脉狭窄患者 CEA或 CAS手术时机的选择 / 268
110.颈动脉狭窄 CEA和 CAS的选择 / 270
111.CEA和 CAS复合手术 / 277
112.颈动脉狭窄治疗的展望 / 280
替格瑞洛能否用于缺血性脑血管病治疗尚未明确 / 285
113. 缺血性脑卒中抗血小板治疗目前存在的问题与机制分析 / 285
114. SOCRATES研究入组人群与研究设计 / 286
115. SOCRATES研究结果 / 288
116. 正视人种差异：SOCRATES研究结果的分析与思考 / 294
117. SOCRATES研究结论 / 296
118. SOCRATES研究亚洲亚组研究背景 / 297
119. SOCRATES研究亚洲亚组基本情况和亚组基线分析 / 297
120. SOCRATES研究亚洲亚组结果分析 / 298
121. SOCRATES研究亚洲亚组结论 / 301122. 替格瑞洛的临床应用范围 / 301
123. 替格瑞洛如何与其他药物联用 / 303
124. 替格瑞洛的安全性 / 304
125. 之前使用氯吡格雷如何改用替格瑞洛 / 306
脑血管病氯吡格雷药物基因组 / 312
126.氯吡格雷是缺血性脑卒中抗血小板治疗的一线用药 / 312
127.发病 24小时内的轻型脑卒中或 TIA患者应积极给予氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗 / 312
128.药物基因影响氯吡格雷疗效 / 316
129. CYP2C19基因是与氯吡格雷疗效密切相关的重要遗传因素 / 318
130. CHANCE药物基因研究表明 CYP2C19基因变异影响轻型脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效 / 321
131. 血糖控制水平影响 CYP2C19基因变异对于轻型脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效的预测价值 / 329
132. Meta分析进一步证实 CYP2C19基因变异显著降低缺血性脑卒中和 TIA患者氯吡格雷疗效 / 331
133. CYP2C19基因变异对亚洲人氯吡格雷疗效的影响更为明显，应高度关注 / 333
134.皮质下梗死患者氯吡格雷疗效是否受 CYP2C19基因变异的影响有待进一步研究证实 / 335
135. 新型 P2Y 12受体拮抗剂替格瑞洛的疗效不受 CYP2C19基因变异影响 / 336
136. 基因分型指导用药有望成为脑卒中患者精准抗血小板治疗的新策略 / 339
缺血性脑血管病二级预防中糖代谢异常的干预 / 346
137.糖代谢异常与缺血性脑血管病相关 / 346
138. 糖代谢异常的定义 / 347
139. 糖代谢异常的诊断和筛查方法 / 348
140.“甜蜜”证据：吡格列酮既能降低缺血事件发生的风险，也能减少新发糖尿病 / 352
141. 吡格列酮的“前世今生”，老枝逢春吐新芽 / 360
142.“危险证据”？被 FDA警告的吡格列酮 / 364
143.胰岛素抵抗与缺血性脑血管病预后的关系 / 368
144. 糖代谢异常治疗的未来 / 370
脑出血药物治疗新观点 / 379
145. 脑出血形势严峻 / 379
146. 脑出血急性期快速降压是安全的 / 380
147.氨甲环酸对于脑出血的治疗是安全的 / 391
148. 抗血小板治疗相关性脑出血患者并不推荐输注血小板 / 392
149.脑出血发病后 1年内重启口服抗凝治疗可减少死亡率、卒中复发并改善预后 / 395
150.血肿碎吸术联合 rt -PA治疗脑出血是安全的 / 396
151. 引流管内注射 rt -PA治疗脑室出血也是安全的 / 401
152. 我国在脑出血领域的研究任重而道远 / 405
重建脑卒中医疗系统——移动 -互联网 -大数据时代脑卒中医疗系统的思考 / 410
153.中国脑卒中流行病学有其自身的特点和规律 / 410
154. 脑卒中相关医疗资源供给与需求之间的不平衡是现阶段主要矛盾 / 411
155. 我国现行脑卒中医疗系统的主要弊端 / 411
156. 我国脑卒中系统主要弊端的潜在解决途径 / 414
157. 远程脑卒中医疗 / 415
158. 移动脑卒中单元 / 417
159. 基于互联网的急性缺血性卒中动态结局预测模型 / 420
160.基于互联网的颈动脉狭窄风险预测模型 / 422
出版者后记 / 427