社区慢性病健康管理多部门合作：理论、实证与模式

　　伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，以及医学模式的转变，促使与生活方式密切相关的慢性病及其危险因素也在快速增加，慢性病流行已成为我国严重的公共卫生问题。而控制慢性病需要关口前移、重心下沉，并针对上述危险因素开展早期干预和控制工作，其实施根本在于要立足基层社区和家庭等人群生活工作的场所，主动开展健康管理服务。但是目前管理效果不理想，其主要原因是慢性病管理网络缺少互相的合作和联系，横向合作机制不健全，纵向合作机制难以实现。多部门合作作为慢性病管理的基础性条件和重要环节，能够大限度整合全社会的资源和力量，形成合力，为慢性病管理提供必要的保障。但是如何描述社区慢性病合作的现状，以及总结出适合我国国情的慢性病控制部门合作模式，目前还缺乏专门的研究。《社区慢性病健康管理多部门合作：理论、实证与模式》主要目的是探索慢性病管理的有效模式和创新机制、形成评价慢性病管理部门合作过程及效果的指标、把握影响部门合作机制发挥的关键因素和环节，通过分析不同慢性病部门合作模式的运作效果，总结出适合我国城市社区慢性病防控的多部门合作模式。

　　李星明，医学学士，流行病与卫生统计学硕士，流行病学博士。现为首都医科大学社会医学与卫生事业管理学系专业教师，副教授，硕士生导师。主要从事健康管理学、流行病学和社会医学的教学和科研工作，研究方向是健康管理的理论和实践研究。现担任中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会委员及青年委员会副主任委员、中华医学会健康管理学分会青年委员、中华预防医学会健康促进与健康教育分会委员、中华中医药学会科普分会委员、北京健康保护协会顾问；《中华健康管理学杂志》编委、《北京医学杂志（感染与传染研究）》编委以及《中华医院管理杂志》、《中华现代护理杂志》、《护理管理杂志》、《首都医科大学学报》、《中国医疗管理科学》、《北京医学》、《中国全科医学》等杂志流行病学和统计学审稿专家。近6年先后主持包括国家社会科学基金课题在内国家和省部级课题近20项。先后有6次获得中华医学会等部门组织的学术成果奖励。

摘要
一、研究目的
二、材料与方法
三、主要结果
四、主要结论和建议
引言
一、中国慢性病防治形势严峻
二、慢性病防控关键在于控制其危险因素
三、控制慢性病危险因素要靠健康管理和部门力量整合
四、慢性病管理多部门合作研究的重要性
课题实施方案
一、研究目标
二、研究内容
三、研究的技术路线
研究方法
第一节 理论研究
一、社区慢性病防控的多部门合作重要性分析
二、国内外现状研究
三、明确相关概念
四、慢性病管理多部门合作的基本理论分析
五、多部门合作机制分析
第二节 现场调查
一、高血压患者参与社区多部门合作管理的现状调查
二、社区慢性病管理的多部门合作状况机构负责人调查
第三节 统计分析
一、定性研究方法
二、定量研究方法
结果：文献研究
第一节 国内外研究进展
一、国内研究进展
二、国外研究进展
三、对我国的启发
第二节 社区慢性病防控多部门合作的相关概念
一、社区概念
二、社区卫生服务的概念
三、合作与多部门合作的概念
四、健康管理的概念
第三节 慢性病管理多部门合作理论依据及其应用
一、协同论思想
二、多部门合作理论
三、利益相关者管理理论
四、社会动员理论
五、社会支持理论
六、本研究理论架构
第四节 慢性病管理多部门合作机制分析
一、慢性病管理的多部门合作要素分析
二、慢性病管理的多部门合作测量指标
三、健康管理与社区慢性病多部门合作
四、社区慢性病管理的多部门合作职责
结果：调查研究
第一节 高血压患者调查：多部门参与社区慢性病管理现状
一、基本信息描述
二、高血压健康管理过程的参与情况
三、社会支持量表内容描述
四、多部门参与健康管理对高血压患者血压控制效果的影响
五、多部门合作模式对高血压控制效果影响
第二节 部门负责人调查：多部门参与社区慢性病管理现状
一、基本信息描述
二、社区慢性病多部门合作总体状况描述
三、社区慢性病多部门合作机制描述
四、调查对象对区县直属部门履职情况评价
五、社区内多部门参与慢性病管理过程情况
六、慢性病合作效果的影响因素分析
七、社区内不同部门在健康管理活动中参与状况
结果：定性研究
第一节 社区医务人员专题小组访谈
一、基本背景
二、慢性病流行因素
三、慢性病管理的问题和困惑
四、慢性病筛查中的多部门合作情况
五、慢性病健康档案建立的多部门合作情况
六、健康风险评估的多部门合作情况
七、健康教育与干预的多部门合作情况
八、双向转诊的多部门合作情况
九、慢性病康复工作的多部门合作情况
十、社区慢性病管理多部门合作模式总结
第二节 政府部门负责人个人深入访谈
一、社会力量参与社区慢性病管理的重要性
二、慢性病筛查的多部门合作情况
三、健康档案建立的多部门合作情况
四、健康风险评估多部门合作情况
五、生活方式干预或健康教育的多部门合作情况
六、慢性病患者转诊服务的多部门合作情况
七、康复指导的多部门参与情况
八、慢性病管理中与卫生合作较为紧密的部门
九、促进部门合作的政策和激励机制建议
十、多部门合作的问题和意见
讨论和建议
一、本课题发现的主要成绩
二、本课题发现的主要问题
三、完善慢性病防控的多部门合作机制的主要建议
附录
第一节 社区多部门合作模式的典型案例
案例一 联合社区管理机构，开展慢性病管理社会大讲堂
一、指导思想
二、策略和措施
三、效果及推广
四、活动主要场景
案例二 医护防协“四人四制”合作模式
一、“四人四制”团队工作模式
二、计生协管员向健康协管员转变
三、“四人四制”团队服务模式的实施效果
四、“四人四制”团队服务的活动场景
案例三 构建家庭-社区-医院联动的慢性病管理模式
一、冢庭-社区-医院联动网络基本理论
二、家庭-社区-医院联动网络运行机制
三、家庭、社区卫生服务中心和医院的功能
四、家庭、社区卫生服务中心和医院间的关键点
五、家庭-社区-医院联动网络的实施效果
案例四 多部门联动，形成链式慢性病管理新模式
一、多部门合作一体化服务方案
二、建立健康管理家园
三、全科团队干预
案例五 社区志愿者参与社区慢性病管理
一、健康教育干预
二、社区志愿者参与
案例六 社区脑卒中高危人群筛查与规范化管理
一、背景
二、实施方案
三、脑卒中高危人群筛查结果
案例七 高血压患者自我管理小组干预模式
一、实施背景
二、北京市高血压自我管理小组工作情况
三、高血压自我管理小组干预效果
案例八 房山区部门联动，创建全国慢性病综合防控示范区
一、创新措施
二、实施效果
案例九 理事会整合社会资源开展慢性病的早诊早治
项目一 丰台区城市癌症早诊早治项目
一、实施背景
二、实施过程及主要做法
三、实施结果
四、总结
项目二 方庄社区卫生服务中心脑卒中高危人群筛查工作
一、实施背景
二、实施过程及主要做法
三、实施结果
四、总结
五、活动场景
案例十 政府主导——部门合作-创建减盐支持的社会环境
一、背景
二、策略与目标
三、主要工作内容
四、项目的初步成效
案例十一 上海创新医院-社区一体化糖尿病管理模式
一、创建医院-社区一体化糖尿病管理模式
二、推广医院-社区一体化糖尿病管理模式
三、医院-社区糖尿病一体化管理的借鉴做法
四、医院-社区一体化糖尿病管理的体会
案例十二 “三位一体”搭建慢性病高危人群发现与转介服务平台
一、背景
二、具体内容
三、工作中存在的问题和体会
第二节 调查工具
一、机构负责人调查问卷
二、高血压患者管理的多部门合作现状调查问卷
三、医务人员访谈提纲
四、管理人员访谈提纲
五、现场调查员培训须知
六、社区慢性病管理的多部门合作典型案例收集规范
第三节 调查现场材料
一、调查现场及联系人
二、调查现场部分场景
三、部分调查员调查感言