上海市医疗保险监督检查实务

　　《上海市医疗保险监督检查实务》系统总结了上海市医疗保险改革10余年来的监督管理经验，尤其是上海市医疗保险监督检查所成立5年来的监督检查实践经验。共分督查实务篇、指导文件篇和常用文书篇等三大篇，分别对上海市医疗保险监督检查实务、相关的指导文件及监督检查过程中常用的执法文书作了详细介绍。内容丰富实用，可供从事医疗保险监督检查、医药卫生管理以及相关教学和研究工作的人员参考使用。

　　陈克涌，男，1946年生.江苏南通市人，医学学士、药学硕士、高级工程师。早年毕业于北京协和医科大学，现为上海市医疗保险局调研员、上海市医疗保险监督检查所所长。曾任上海市科学技术委员会农医处副处长、上海市医疗保险局定点医药机构监督管理处处长，多年从事医药卫生科技管理和医疗保险监督管理工作。

督查实务篇
概论
医疗保险监督检查的必要性与作用
医疗保险监督检查的概念
医疗保险监督检查的必要性
医疗保险监督检查的作用
医疗保险监督检查体系
上海市医疗保险管理体系
上海市医疗保险监督检查体系
医疗保险监督检查的程序、内容、分类及方法
监督检查程序
监督检查内容
监督检查分类
监督检查的常用方法
处理种类
医疗保险监督检查中发现的主要问题
定点医疗机构的主要问题
定点零售药店的主要问题
个人的主要问题
典型案例
阮某某贩卖医保药品被判刑
郑某某利用职务之便，侵蚀医保基金被判刑
胡某某单独和伙同他人诈骗医保基金被判刑
冒用医保卡住院被处罚
某定点医疗机构被中止医保关系
三家医院联手恶意分解住院被处罚
某医院伪造病史、分解住院被处罚
某地段医院违规结算医保费用被处罚
某药店伪造处方被中止医保关系
某药店“以药代药”销售处方药品被处罚
医疗保险监督检查的成效
积极稳妥地开展门急诊个人监管审核工作
不断深入地开展对定点医药机构的监督检查工作
依靠社会力量，开展举报奖励工作
医疗保险监督检查的难点与问题
现行医保体制下对医疗机构监管的难点
现有医保监管手段对违规个人的监管难点
现行的法律法规滞后，使提高监督检查力度存在困难
医疗保险监督检查中应注意的问题
监督检查要讲法制、讲原则、讲效率
监督检查要依靠三个方面的力量
监督检查要强调的三个事项
加强医疗保险监督检查的若干设想
加强宣传工作
完善监督管理体系
建立联合执法机制
提高医保监督力度的配套政策
提高医保监督力度的操作方法
指导文件篇
基本医疗保险制度
上海市城镇职工基本医疗保险办法[2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布]
关于印发《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》的通知[沪医保（2002）101号]
上海市人民政府关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知[沪府发（2003）65号]
基本医疗保险政策
诊疗项目、服务设施及用药范围管理
关于印发《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2001）156号]
关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知（沪价费（2003）025号]
关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2001）170号]
关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知（沪医保（2002）31号]
关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知[沪医保（2003）108号]
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）18号]
关于规范本市基本医疗保险用药范围内非处方药医保管理的通知[沪医保（2005）29号]
关于印发《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》的通知[沪医保（2005）162争]
关于下发《冠状动脉疾病介入治疗医保约定服务规范》的通知[沪医保（2005）107号]
关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知[沪医保（2006）85号]
关于计划生育技术服务项目基本医疗保险支付有关问题的通知[沪医保（2004）21号]
定点医药机构管理
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）10号]
关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）11号]
……
常用文书篇
后记