100个人员操作与设备管理交叉事故分析

　　书中，通过对大量事故的深入分析，深化了对轨迹交叉事故模式理论的认识，把人员操作与设备管理交叉事故进一步细化为五类，即：人员操作与设备缺陷导致的事故、人员操作与产品质量交叉导致的事故、人员操作与设施不良交叉导致的事故、操作失误与操作规程不完善交叉导致的事故、人员操作与管理疏漏交叉导致的事故。 在本书中，对不同的人员操作与设备管理交叉事故，采取事故案例分析的方式，比较详细地阐述了每一类交叉事故的不同特点，班组的应对措施和建议，并且提供具有参考借鉴意义的预防措施、预防方法。对每一类事故，还分别提出班组讨论话题。希望班组在安全活动中，结合本书所提供的资料、知识和应对措施，深入讨论有关的问题，深化班组的安全管理，同时针对存在的事故隐患，积极向企业、车间提出合理化建议，及时消除不安全因素，保证安全生产。

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第一部分人员操作与设备缺陷导致的事故/1 (一)违章操作与设计不周导致的绞笼伤害事故/6 (二)人员站位不当与起重机械缺乏检查导致的事故/8 (三)判断失误与设备缺陷导致的焊接爆炸事故/9 (四)操作错误与未设置报警器导致的爆炸事故/12 (五)防护不周与硫酸储槽存在缺陷导致的烫伤事故/14 (六)操作失误与设备存在缺陷导致的冲料爆炸事故/16 (七)随意操作与没有设置电气联锁导致的爆炸事故/18 (八)违章操作与未设置联锁装置导致的绞伤致死事故/19 (九)操作工凭经验判断与电流表损坏造成的灼伤事故/22 (十)盲目检修与管道无法观察导致的烧碱灼伤事故/24 (十一)未戴防护眼镜与阀芯杆断裂导致的液碱灼伤事故/26 (十二)处置不当与装置设计不周导致光气泄漏事故/29 (十三)违章超压运行与无自动卸压装置导致的事故/31 (十四)违章操作与设备存在缺陷导致的中毒事故/33 (十五)操作马虎与无自动联锁装置造成的罐盖飞出事故/36 (十六)操作失误与未设计泄压装置导致的爆炸火灾事故/38 (十七)操作失误与装置设计不安全导致的爆炸事故/42 (十八)操作不当与装置设计有缺陷导致的伤亡事故/44 (十九)习惯性违章与吊钩无防脱装置导致的伤害事故/47 (二十)违章作业与工艺设计不合理导致的溶液灼伤事故/50 (二十一)人员判断失误与运行控制系统不完善导致的事故/52 (二十二)麻痹大意与安全防护装置不完善造成的事故/54 (二十三)人员误操作与设备存在缺陷引发的伤亡事故/56 (二十四)操作失误与锅炉缺乏保护装置导致的爆炸事故/58 (二十五)违章吸烟与基本设施不安全导致的爆炸事故/61 (二十六)违章操作与安全防护罩配备不齐导致的伤害事故/63 (二十七)违章送电与没有安装漏电保安器导致的触电事故/65 (二十八)忽视安全防护与无漏电保护装置引发的触电事故/67 (二十九)越职按错按钮与按钮位置设计不当导致的事故/69 (三十)违章超载起吊与没有设置超载报警器造成的事故/71 (三十一)违章操作与未装设泄压装置引发的中毒事故/72 (三十二)未按规程操作与未设置压力表导致的爆炸事故/74 ●班组应对措施与讨论/77 第二部分人员操作与产品质量交叉导致的事故/80 (一)违章操作与砂轮卡盘存在质量缺陷引发的事故/84 (二)站位不当与滑轮质量不合格导致的伤亡事故/86 (三)麻痹大意与阀门质量差导致的泄漏爆燃事故/88 (四)操作失误与排空阀质量缺陷导致的爆炸事故/90 (五)防毒面罩质量不合格与处置不善造成的事故/95 (六)违章睡岗与存在安装质量问题导致的伤亡事故/97 (七)违章穿行与升降机质量缺陷导致的伤亡事故/100 (八)电工违章接线与潜水泵色标错误导致的触电事故/102 (九)盲目处理与开关质量存在问题造成开关烧毁事故/104 (十)擅自改变调压器与焊枪绝缘不良导致的触电事故/106 (十一)人员操作处置错误与仪表不准造成的爆炸事故/108 (十二)违章操作与自制土油炉质量不合格引发爆炸事故/112 (十三)缺乏防护与喷嘴材质不合格造成的伤亡事故/115 (十四)无证操作与使用报废起重机导致的触电事故/117 ●班组应对措施与讨论/119 第三部分人员操作与设施不良交叉导致的事故/125 (一)未戴近视镜与脚踏板油污打滑引起的断指事故/135 (二)作业无人监护与阀门井盖设置不当导致的中毒事故/137 (三)人员上班睡岗与管道架设安装混乱导致的中毒事故/139 (四)不注意自身安全与未设置防护栏杆导致的烫伤事故/143 (五)违章操作与车间生产环境差导致的伤亡事故/145 (六)无证上岗违章操作与作业环境不安全导致的事故/147 (七)人员疏于防范与检修现场拥挤造成的烫伤事故/149 (八)忽视安全防护与未对泄漏点采取措施造成的中毒事故/151 (九)使用工具不当与通风排风效率差导致的起火事故/153 (十)没有注意观察环境变化与作业环境差导致的事故/155 (十一)人员违章操作与未采用防爆电气导致的爆炸事故/156 (十二)冒险蛮干与作业环境不安全导致的中毒事故/158 (十三)违章作业与未设置通风设施导致的中毒事故/161 (十四)安全帽未系牢与防护装置不全导致的伤亡事故/163 (十五)不注意观察与生产环境存在问题导致的事故/165 (十六)疏忽大意与回收口缺乏防护措施导致的事故/166 (十七)人员违章与未设置安全防护设施造成的事故/168 (十八)缺乏监护与照明行灯不安全导致的起火事故/171 (十九)违反操作规程与作业视线不清导致的伤害事故/173 (二十)违反安全操作规程与轴头未加装防护罩引发的事故/175 ●班组应对措施与讨论/177 第四部分操作失误与操作规程不完善交叉导致的事故/190 (一)焊机接地线随意搭接与规定不明确引起的起火事故/197 (二)缺乏安全防护与时间规定不明确导致的事故/199 (三)违章带压调整与操作规程不够完善导致的事故/200 (四)没有制定岗位操作法与擅改工艺引发的爆炸事故/203 (五)操作错误与操作规程不完善导致的高压釜爆炸事故/206 (六)操作失误与操作规程不准确造成的爆炸事故/209 (七)不熟悉操作规程与规程规定不清导致的事故/212 (八)凭经验操作与未制定放酸操作法导致的爆炸事故/214 (九)冒险作业与操作规定不明确造成的烫伤事故/217 (十)操作不当与未明确具体操作程序导致的爆炸事故/218 (十一)习惯性冒险作业与未制定操作规程导致的事故/222 (十二)操作不当与工艺规程不完善造成的重伤事故/223 (十三)交班不清与操作规程不完善导致的煤气柜爆炸事故/225 ●班组应对措施与讨论/228 第五部分人员操作与管理疏漏交叉导致的事故/233 (一)违章开车与忽视高压线的威胁造成的触电事故/246 (二)安全防护措施不当与通风不良导致的多人中毒事故/248 (三)人员操作不当与止回阀选择不当导致的爆炸事故/251 (四)缺乏监护与二氧化碳泄漏未重视导致的中毒事故/253 (五)人员麻痹大意与基建留下隐患造成的中毒事故/254 (六)酒后上岗作业与组织工作不细致导致的翻车事故/257 (七)擅自进入球磨机与未按开车规定检查导致的事故/259 (八)防爆措施不完善与突然停电引发的爆炸事故/263 (九)报废设备未切断电源与灭火器管理不善导致的事故/265 (十)操作不当与硅液包车可靠性差导致的爆炸事故/266 (十一)操作不当与擅自加厚防爆膜造成的氧化釜爆炸事故/268 (十二)投料作业过快与未对设备进行调整导致的爆炸事故/271 (十三)温度控制不当与劳动组织安排不妥造成的爆炸事故/274 (十四)操作不慎与罐盖牙口磨损造成的硫化罐盖飞出事故/277 (十五)协调联系不当与未发现设备问题导致的爆炸事故/279 (十六)应急处置不当与操作台面无遮栏导致的灼伤事故/281 (十七)违反操作规程与阀门长期泄漏造成的爆炸事故/283 (十八)穿戴劳动防护用品不当与工艺不合理导致的灼伤事故/286 (十九)错误关闭阀门与安全阀管理不善造成的爆炸事故/287 (二十)操作失误与现场管理混乱导致的水箱燃爆事故/290 (二十一)简化操作程序与现场管理混乱造成的事故/293 (二十二)不按时巡检与安全管理混乱造成的火灾事故/295 (二十三)上班串岗与管理存在问题导致的硫化氢中毒事故/297 (二十四)违章操作与盛装工具有缺陷导致的烧伤事故/300 (二十五)错开氮气阀门与情况不清导致的人员伤害事故/303 (二十六)违章操作与联锁机构存在故障造成的灼伤事故/305 (二十七)下班未断电源开关与厂房漏雨引发起重机损坏事故/307 (二十八)维修错误与设备管理存在漏洞造成的伤害事故/309 ●班组应对措施与讨论/311 后记