乡镇卫生院改革的政策法律研究

　　乡镇卫生院是计划经济时期“县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，组织领导群众卫生运动，培训卫生技术人员。并对基层卫生医疗机构进行业务指导和会诊工作。”建国后经过五十多年的发展，我国农村逐渐形成了按行政村建村诊所、行政乡镇建乡镇卫生院和行政县建立县医院的“三级预防保健网络”。乡镇卫生院的功能定位，使得卫生院在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生被世界卫生组织并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”；其经验为世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》“实现2000年人人享有卫生保健”的战略措施提供了有益的启示和影响。乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是十数亿农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理。卫生院在控制传染病、提高农民卫生服务质量、保障农民健康等方面发挥了重要作用。计划经济时期，乡镇卫生院主要靠县级财政与农村集体经济联合支撑。20世纪80年代后我国进入转型时期，特别是1992年卫生院“三权”（人事权、财权、管理权）下放到乡镇，由于集体经济支撑的缺失、传统合作医疗的式微、乡级财政困难与投入的不足，致使乡镇卫生院出现“三三制”局面。随着市场经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院为了自救，也融入改革的洪流中，全国有许多卫生院都采取了承包、租赁或股份合作等“企业改革”的经营模式，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能遭到了不同程度的削弱、倒退和异化：预防保健功能削弱、基本医疗服务追求市场效益、基本放弃对村卫生室（所）的管理职能；这样，乡镇卫生院几乎变成单纯提供医疗服务的竞争性机构，作为为农村社区居民提供综合的预防保健和基本医疗服务的公益性事业单位的乡镇卫生院，已被异化为营利性医疗机构。这样的“乡镇卫生院”自然是以营利为目的，走上了依靠市场、大力发展医疗服务的道路，与同样失去任何财政补偿渠道、基本为私人举办的村级卫生所，都成了站在同一起跑线上的竞争者。这样，农村“三级预防保健网”在“网底”和“中枢”的割裂、分散中倒退了。从而成为农民预防保健滑坡、“看病难、看病贵”的一个重要因素。2002年10月19日，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）为我国未来十年农村卫生服务体系建设与改革明确了方向。《决定》指出，乡镇卫生院以提供公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能；乡镇卫生院由政府举办；其人员、业务、经费等划归县级卫生行政部门按职责管理。至此，以政府为“主导”的乡镇卫生院的改革拉开了波澜壮阔的“大幕”。但是，政府在卫生院改革中如何发挥主导作用？政府举办卫生院的方式和途径怎样？由于相关基础理论研究不够，导致理论界对“政府如何发挥主导作用的问题”众说纷纭。理论的存疑，导致改革实践的摇摆不定，改革政策的执行出现了“弹性”，特别是有不少县级财政对卫生院的投入仍继续沿用计划经济时期的管理体制，导致县级卫生行政部门对乡镇卫生院的管理存在三种“尴尬”状态：拖而未收、收而未管、管而不当。当然，卫生院的改革同样是对社会资源、经济利益的重新分配，必然要影响到既有的利益群体；同时，由于各种错综复杂的背景、瞬息万变的情势，卫生院改革的效果也是不确定的。在这种情况下，囿于风险、囿于利益损失，许多地区乡镇卫生院的改革采取了观望、拖延的态度，一些地方卫生院的改革被停滞在美好的方案中无法实施。因而，如何推动乡镇卫生院改革的顺利进行，呼唤我们从理论上进行深入的探讨。正是受这一时代背景和形势需要的鼓舞，笔者有幸获得世界银行卫生八项目、英国赠款项目山西省农村卫生政策应用研究（DFID—OR—SX-06）项目的资助，对乡镇卫生院改革的政策与法律展开深入研究。实际上，乡镇卫生院改革是近几年来国内学界研究的热门话题，但相关研究多从社会、历史、政治、经济、管理、实务操作细节等方面对卫生院改革进行了多角度、方法多元化、地方性、区域性、片段性、微观性的研究和考察。而对之进行多维的，从宏观、中观与微观相结合进行体制的综合研究，并进行新体制的制度规则的建设研究则是极少的、初步的，鲜有系统性、综述性研究。本著认为，乡镇卫生院的改革工作涉及到的利益群体非常广泛，而且又集中在农村的特定范围内，随着市场经济的深化，农村原有集体经济模式的解体，财政体制的改革，乡镇合并政策的实施，农民的医疗问题、预防保健问题等等，诸多重要复杂的社会问题均需要以卫生院的改革作为切入口予以解决。这种“转型”时期的大背景，无疑增加了乡镇卫生院改革的难度。笔者认为，乡镇卫生院的改革，实质上是对乡镇卫生院传统体制的改革。体制是由政策与法规组成的一个系统，乡镇卫生院无法自主选择。因而，卫生院的改革是个涉及面非常广的复杂问题，对之进行研究，就必须“跳出卫生看卫生”，从政策与法律等规则体系的宏观建设视角出发，应用卫生经济学、卫生管理学、公共财政学、法学等多学科理论，对乡镇卫生院改革展开立体式的综合研究。确定了研究思路后，著者带领课题组成员“走向田野与社会”，对乡镇卫生院结构、管理与运营展开“解剖麻雀调查”、对比调查；对县级卫生行政部门管理乡镇卫生院方式的改革的问卷调查、座谈调查；对卫生院改革政策制定参与者的访谈调查等。行程及至山西省、山东省、江西省三省十个县25个不同的乡镇卫生院、10个村卫生所，为笔者深入的理论分析奠定了基础。本著以我国社会主义新农村建设为出发点，在国内外已有的研究基础上，对我国乡镇卫生院改革的政策与法律进行了系统剖析与研究。主要研究内容与研究结果如下：第一章，乡镇卫生院改革的政策与卫生院的体制沿革。考察了我国乡镇卫生院体制的沿革与政策的演变，明确了现行乡镇卫生院改革的政策规定。第二章，乡镇卫生院体制改革中政策与法律的关系。对乡镇卫生院改革的政策所形成的“软法”运行现状进行了分析，对乡镇卫生院改革中政策与法律的全方位调整设计了制度框架。第三章，乡镇卫生院改革与政府责任定位。乡镇卫生院的功能是认识乡镇卫生院改革的起点问题，在对乡镇卫生院功能的历史回顾与现实对比基础上，深刻论述了政府主导乡镇卫生院改革的客观必然性，进而对政府举办乡镇卫生院的管理机制做了战略构想。第四章，法律视野下的卫生院法人机制重构。我们将乡镇卫生院的法律性质定位为公益性、非营利性的财团法人，以此为基点，对卫生院作为独立法人的内、外部治理机构进行了法律理论分析和构建。第五章，乡镇卫生院改革的法律适用。对卫生院相关的基本法律关系及其改制中的调整进行了分析，简述了卫生院资源重组或改制、卫生院上收县级卫生行政部门管理所适用的政策、法规，设计了卫生院改制的法律适用与操作程序。第六章，对乡镇卫生院改革政策再完善的论证。乡镇卫生院属于“政事合一”单位，我们在对乡镇卫生院所提供的预防保健、基本医疗服务与受委托进行卫生行政管理的三大功能的经济学分析的基础上，结合乡镇卫生院“医防一体”改革的矛盾与症结分析，从政府购买预防保健模式的构建和宏观调控角度，对现行卫生院改革的政策与法规提出了完善建议。第七章，乡镇卫生院改革与新型农村合作医疗。通过对卫生院在传统合作医疗和新型农村合作医疗制度中的定位进行分析，试图对试点中的新型农村合作医疗的法律性质予以探讨和定位；并对农民在新型农村合作医疗制度中监管参与权、医患双方法律关系性质、新型农村合作医疗管理机构的法律规制等进行创新研究。乡镇卫生院的改革，是农村卫生服务体系改革的重中之重，是建设社会主义新农村的基本内容之一。党和国家对之投入了极大热情，《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的意见》要求各级政府增加投入，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设；温家宝总理在十届全国人大四次会议的政府工作报告中提出，“十一五”期间国家财政投入200多亿元对乡镇卫生院为主的农村卫生服务体系基础设施进行改造。因而，乡镇卫生院已是国家新的农村卫生政策惠及农民的重要载体。可以说，当下的乡镇卫生院改革事关农村卫生改革的全局。改革总是多维的，需社会学家、政治学家、经济学家、法学家联手解决问题。本著试图在乡镇卫生院改革领域，纵横法学、公共经济学、财政学、卫生经济学、管理学等多学科视角，综合评析乡镇卫生院改革的政策与法律关系。当然，著者无法以匹夫之力完成卫生院改革政策与法律的全部完善与制度的蓝图构想，只是抛砖引玉，以拙笔引领学界同仁的经典华章，共商之。

　　孙淑云，女，1966年12月出生于山西省永济市．1987年毕业于山西大学，获法学学士学位；1990年获西北政法学院刑法专业法学硕士学位；1990年至2001年在工商银行山西省分行任法律顾问；2002年至今供职于山西大学法学院，副教授，硕士生导师，主要研究方向为商法、经济法与卫生法，自1991年以来，在《法律科学》、《中国软科学》、《管理世界》、《山西大学学报》等国家和省级刊物发表学术论文30余篇；主编和参编《商法》（主编）、《银行业务适用法律指南》等7部著作；现正主持国家哲学社会科学基金项目和其他省级课题三项。

第一章乡镇卫生院改革的政策与卫生院的体制沿革(1)
第一节 乡镇卫生院改革的现行政策要点(1)
第二节 乡镇卫生院的体制及其政策沿革(6)
第三节卫生院改革与国有医院改革之异同比较(21)
第二章 乡镇卫生院体制改革中政策与法律的关系(30)
第一节 乡镇卫生院改革中的“软法”运行现状及其功能实现(30)
第二节卫生院改革中政策与法律的关系（42）
第三章 乡镇卫生院改革与政府责任定位（52）
第一节 乡镇卫生院的功能与改革（52）
第二节 政府在卫生院改革中的主导作用(63)
第三节政府举办卫生院的体制重构(73)
第四节 政府举办卫生院的财政支持方式（84）
第四章 法律视野下的卫生院法人机制重构(93)
第一节 乡镇卫生院的法律性质（93)
第二节非营利医院法人治理结构的法理论证(106)
第三节我国国有非营利医院外部治理的重构（ll4）
第四节 卫生院的法人治理结构建设（123)
第五章乡镇卫生院改革的法律适用(132)
第一节 撤乡并镇卫生院资源重组或改制的法律适用(132)
第二节 卫生院划归县卫生局管理的法律与政策适用(151)
第六章乡镇卫生院改革政策再完善的论证(1711
第一节 从农村预防保健看卫生院改革政策的完善(171)
第二节从卫生院功能的经济学分析看其改革政策的完善(179)
第三节从妇幼法律保护看乡镇卫生院改革政策的完善(189)
第四节我国农村卫生服务体系宏观调控法律制度建设(196)
第七章 乡镇卫生院改革与新型农村合作医疗（208)
第一节新型农村合作医疗制度的法律性质定位(208)
第二节 新型农村合作医疗中参合农民的监管参与权(215)
第三节 新型农村合作医疗医患关系的相关法律问题(233)
第四节新型农村合作医疗管理机构的法律规制(246)
第五节新型农村合作医疗管理办公室的法律规制(256)
附录l：课题前期研究成果目录(270)
附录2：课题阶段研究成果目录(271)
跋(273)
后 记(275)