心脏起搏与埋植式转复除颤器指南

　　随着急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA和其它药物及非药物治疗的广泛应用，越来越多的心血管病病人存活下来。因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病人数目日益增多，成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。无论何种病因的心血管疾病，一旦出现心功能不全或CHF，预后急转直下。尽管不断出现CHF新的治疗手段，CHF的死亡率仍居高不下。严重CHF的预后与恶性肿瘤相当。近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。这些成就是在循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）的新模式下获取的。CHF治疗学的进展充分体现EBM的重要意义。80年代以前，在以经验和推理为基础的医学模式中，治疗的目标主要是改善血流动力学和临床症状：这些评价疗效的临床替代指标。这一时代治疗CHF的基本药物有两类，即洋地黄类和利尿剂。人们公认这两类药物可改善病人的症状，但无任何证据说明它们可以延长CHF病人的生存，改善病人的预后。80年代以后，EBM在心血管疾病防治的研究中日益取得主导地位。VH-eFT-Ⅰ试验的结果显示，在使用洋地黄与利尿剂的基础上，血管扩张药物肼苯哒嗪和消心痛联合使用，与安慰剂相比显著降低了心功能Ⅱ-Ⅲ级的轻-中度CHF病人的总死亡率，并显著增加了病人的运动耐量。接着VH-eFT试验证明在心功能Ⅱ-Ⅲ级的病人血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低总死亡率比上述两个血管扩张剂更为显著，但对运动耐量的改善不如后者。之后CONSUNSUS表明在心功能Ⅳ级的严重CHF病人，ACEI可显著降低CHF病人因心衰所致的死亡和总死亡率。SOLVD的预防部分揭示，在有左室收缩功能（LVEF）明显下降，而无临床CHF症状的病人及早使用ACEI可显著延迟CHF的发生和CHF的住院，并可减少冠心病病人冠心病事件的危险。这一系列设计严谨的大规模临床试验充分证明，ACEI是90年代治疗的最重大进展，它使得CHF总死亡率下降了三分之一左右。1998年夏秋先后公布的CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF两个重要的临床试验的结果令人信服地证明，在充分使用洋地黄、利尿剂和ACEI基础上，合理使用选择性β受体阻断剂比索洛尔和美托洛尔可使得CHF总死亡率下降34％，猝死降低45%，因心衰死亡降低49％，因心衰恶化加重需住院明显减少。因不能耐受药物不良反应需停药的情况与安慰剂无差异，CIBIS－Ⅱ和MeRIT-HF确为两个具有里程碑意义的临床试验。它们结束了长达25年的有关使用β阻断剂治疗CHF的争议与徘徊，充分肯定了β受体阻断剂在CHF治疗中的重要地位，成为90年代CHF治疗学中最重大的进展。90年代完成的DIG试验表明洋地黄类药物地高辛对CHF病人的死亡率的影响为中性结果，既未降低，也未增高，但可明显改善CHF病人的临床症状，改善生活质量。值得强调的是，洋地黄类药物是唯一不增加病人死亡率的正性变力性药物，并且它是正性变力性药物中此作用最弱的药物，又是唯一不激活交感，反而兴奋迷走的药物。已有临床试验证据显示，非洋地黄类的正性变力性药物短期经静脉使用可暂时改善血流动力学参数与临床症状，但可明显增加死亡风险，使预后恶化。可以认为，CHF的EMB临床试验做得非常系统化。在新旧世纪之交的1999年，我们可以认为CHF治疗有四种基本药物，即洋地黄类、利尿剂、ACEI和β阻断剂。前两类可改善病人的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善病人的预后。根据这些研究成果，心功能不全与CHF的治疗原则为：1．无CHF症状而LWIF明显降低的病人应使用ACEI，可能应同时使用β阻断剂，无需使用洋地黄类和利尿剂。2．有临床症状的CHF病人均应使用足量（参靠临床试验剂量范围）的ACEI。如在合理使用ACEI后症状仍不能满意控制，依次加用利尿剂和洋地黄类。在症状与血流动力学稳定的基础上开始使用β阻断剂，缓慢速增到病人可耐受的最大剂量、ACEI和β阻断剂应充分剂量，长期服用。利尿剂在症状充分控制后可减量维持。地高辛的维持量为0.125mg~0.25mg/d。3．非洋地黄类的正性变力性药物仅短期用于严重难治性心力衰竭病人，作为稳定血液动力学的过渡。回顾治疗学的发展史，我们获得的最大启示是，单纯针对血液动力学开发的正性肌力药物（除洋地黄类之外）都增加了CHF病人的死亡风险，而针对CHF病人代偿过分的神经-体液因素的两大系统，即ACEI针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统。β阻断剂针对交感神经系统，均可明显降低死亡率，改善病人预后，同时明显改善病人的症状和血液动力学。β阻断剂虽有负性变力性作用，可能是部分病人在用药开始后的头一个月左右出现暂时一过性心衰症状恶化，但坚持用药之后明显提高病人的LVEF和其它血液动力学参数，并提高而不是降低生活质量。目前CHF治疗的研究热点包括：l．有血管扩张作用的非选择性β阻断剂如Carvidelol和Buncidlol对CHF的治疗作用及其与选择性β阻断剂的疗效比较。2．血管紧张素Ⅱ受体阻断剂单独使用或与ACEI联合应用在CHF治疗中的作用与地位。3．CHF的非药物治疗？扩张性心肌病的左室减切术对预后的影响与适应症有待研究。CHF的起搏治疗：无缓慢心律失常起搏适应症的CHF病人的DDD的右室起搏疗效不好，不宜滥用。双室起搏和左室起搏的作用正在临床研究之中。我们希望这本慢性心力衰竭治疗指南的出版能对我国CHF的治疗的科学规范化起到推动作用一，、把CHF治疗学研究的重大成果转变为广大专科医生和全科医生的医疗实践，转化为广大病人的预后改善和生活质量提高，提倡合理使用有效药物，清除疗效不可靠的"垃圾"药，为国家大量节省医疗费用。

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第一章 背景知识
第二章 永久起搏器的常见适应症
　　第一节 起搏治疗成年人获得性房室阻滞
　　第二节 起搏治疗慢性双束支及三束支阻滞
　　第三节 起搏治疗与急性心肌梗塞相关的房室阻滞
　　第四节 起搏治疗窦房结功能障碍
　　第五节 起搏预防和终止快速心律失常
　　第六节 起搏治疗颈动脉窦高敏与神经介导性综合征
　　第七节 儿童和青少年的起搏治疗
第三章 特殊情况的起搏治疗
　　第一节 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病
　　第二节 起搏治疗特发扩张性心肌病
　　第三节 心脏移植后的起搏治疗
第四章 起搏器件的选择
　　第一节 新的起搏技术
　　第二节 比较不同起搏器件的方法学
　　第三节 窦房结功能障碍的起搏器件选择
　　第四节 房室阻滞的起搏器件选择
　　第五节 老年病人起搏器件的选择
　　第六节 优选起搏器件与费用
第五章 起搏器的随访
第六章 植入转复除颤器的适应症
　　第一节 背景
　　第二节 ICD的临床疗效
　　第三节 ICD的替补疗法
　　第四节 药物与器件作心搏猝停和持续性室速二级预防的疗效比较
　　第五节 特殊疾病与心搏骤停和持续性室速二级预防
　　第六节 儿科病人
　　第七节 心梗猝死的初级预防
　　第八节 ICD治疗的禁忌症
　　第九节 ICD治疗的代价－效益
　　第十节 ICD发生器的选择
　　第十一节 ICD的随访