《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》解读与适用

　　我国保险法于2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十次会议修订通过并于2003年1月1日起实施。为了全面系统地准确理解修订后的保险法中关于人身保险意外伤害残疾的相关内容，规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督和管理，促进保险业的健康发展，由法学家、医学家和法医学家、保险学家及其他学科的学者专家共同撰写了《（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）解读与适用》一书。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》），是中国人民银行根据银行存款利率的调整，对保险费作了必要合理的调整而制定的。中国保监会对该《比例表》作了转发，要求全国各大保险公司的人身保险，对新参加人身意外伤害残疾保险的，在赔付标准上一律按照《比例表》中的规定进行赔付。 该《比例表》共分七级三十四条，是一种列举式法规性文件，比较简明扼要。其缺点就是制定的条款比较粗，没有把比较常见的人身意外伤害残疾都包括进去，许多比较少见和复杂的人身伤害残疾则没有列入。本书就是针对这一现实问题，在撰写的时候以新修订的保险法为主线，紧密结合《比例表》的赔付原则，对人身意外伤害残疾保险赔付中碰到的相关复杂问题与新情况，作了阐述研究的外延性扩大解释。这样就将千变万化的各种人身意外伤害残疾都撰写到书中，使该书具备了合法性、合理性、科学性和可操作性。在长期的司法实践中证明，无标准可依的人身伤害残疾的赔案是没有办法操作的，即使勉强赔付也会留下较多的后遗症，由于赔付无明确规定的条款，保险公司与客户发生赔付纠纷的事情时常发生，仅靠协商调解，往往达不成赔付协议，最终只有聘请司法专家进行司法鉴定或“打官司”。这种久拖不决的赔案直接影响到人寿保险公司的正常工作，更重要的是影响到人寿保险公司的信誉和保险双方当事人的权益保护。人身保险意外伤害残疾的概念和界定有严格的科学性，包括意外、伤害、残疾三个基本要件。意外是指被保险人的主观状态而言，指侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或是违背被保险人主观意愿的，突然发生的外来的致伤物对被保险人身体、精神形成侵害的客观事实；伤害是指意外突发事件对被保险人的侵害事实经过；残疾是指伤害后的医疗终结和康复，最终在身体上或精神上留下的后遗症。本书对这三个要件作了比较详细的叙述。在每一个意外伤害残疾的叙述中还列出了科学合理的赔付比例及类推性赔付比例。本书作为《人身伤残鉴定赔偿实务丛书》之一，可供人身保险理赔部门的工作人员和司法机关的科学技术鉴定人员、办案人员和律师工作者专业使用，也适合参加人身意外伤害残疾保险的广大公民参阅借鉴。

　　庄洪胜，男，最高人民检察院科学技术研究所主任法医师，最高人民法院司法鉴定人专家库主任法医师：早年毕业于济南高等军医专科学校医疗系、南京医科大学法医系，曾任江苏省连云港市人民检察院检察委员会委员、技术处处长等职。出版《人身伤残鉴定与赔偿指南》、《保险欺诈骗赔特征与鉴定》、《交通事故伤残鉴定与赔偿》、《医疗事故伤残鉴定与赔偿》等司法鉴定实务类著作20余种发表法医学文章20余篇。

目录：
第一章人身意外伤害保险概述
第一节人身意外伤害保险概念……………………………(1)
一.意外伤害保险的概念…………………………………(1)
二.意外伤害保险的分类…………………………………(3)
第二节医疗事故与意外伤害………………………………(6)
一.医疗事故与意外伤害…………………………………(6)
二.不构成医疗事故与意外伤害………………………(23)
三.案例分析……………………………………………(26)
第三节人身意外伤害保险的基本险种…………………(29)
一.意外伤害保险………………………………………(29)
二.健康保险含有意外伤害保险条款…………………(32)
三.人寿保险含有意外伤害保险………………………(33)
第四节人身意外伤害保险合同…………………………(34)
一.意外伤害保险合同的概念…………………………(34)
二.意外伤害保险合同的主体…………………………(35)
三.意外伤害保险合同的订立…………………………(39)
四.意外伤害保险合同的基本条款……………………(41)
五.意外伤害保险合同的变更………………………(46)
六.意外伤害保险合同的终止…………………………(47)
七.意外伤害保险合同的无效…………………………(49)
第二章人身意外伤害保险索赔与理赔
第一节意外伤害保险索赔与理赔概述…………………(51)
一.索赔与理赔的概念…………………………………(51)
二.申请索赔的人员……………………………………(51)
三.理赔的机构…………………………………………(53)
四.索赔的程序…………………………………………(53)
五.理赔的程序…………………………………………(56)
第二节意外伤害保险死亡保险金的继承………………(58)
一.保险金的继承………………………………………(58)
二.法定继承……………………………………………(58)
三.遗嘱继承……………………………………………(59)
四.代位继承与转继承…………………………………(59)
五.保险金申请与给付………………………………(60)
第三节意外伤害保险的现场勘查………………………(61)
～.现场勘查概念………………………………………(61)
二.现场救护……………………………………………(62)
三.现场保护……………………………………………(62)
四.现场调查……………………………………………(62)
五.现场勘验……………………………………………(63)
六.现场分析……………………………………………(63)
第四节意外伤害保险理赔注意的问题…………………(64)
一.审查有关的单证……………………………………(64)
二.审查索赔请求人的资格……………………………(65)
三.审查保险事故………………………………………(65)
第五节意外伤害保险欺诈及其防范……………………(66)
一.保险欺诈的现状……………………………………(66)
二.保险欺诈的形式……………………………………(67)
三.保险欺诈的防范……………………………………(73)
第三章意外伤害保险身故保险金的给付
第一节意外伤害保险身故概述…………………………(76)
一.死亡的概念…………………………………………(76)
二.死因分类……………………………………………(77)
第二节易产生保险理赔争议的死亡……………………(78)
一.高坠死亡……………………………………………(79)
二.溺水死亡……………………………………………(80)
三.一氧化碳中毒死亡…………………………………(80)
四.农药中毒死亡………………………………………(81)
五.电击死亡……………………………………………(82)
第三节意外伤害保险的尸体检验………………………(83)
一.尸体检验的时间与申请……………………………(83)
二.机械性损伤尸体检验……………………………(84)
三.机械性窒息尸体检验………………………………(91)
四.中毒尸体检验………………………………………(97)
五.猝死尸体的检验……………………………………(102)
六.尸体检验的分析……………………………………(108)
第四节死亡原因不明的保险理赔………………………(109)
一.死亡原因不明的原因………………………………(109)
二.保险理赔…………………………………………(110)
三.案例分析……………………………………………(112)
第五节死亡性质不清的保险理赔………………………(115)
一.死亡性质不清的原因………………………………(115)
二.保险理赔……………………………………………(116)
三.案例分析……………………………………………(117)
第四章意外伤害保险残疾保险金的给付
第一节意外伤害保险残疾概述…………………………(120)
一.残疾的概念…………………………………………(120)
二.残疾程度评定标准…………………………………(121)
三.残疾程度评定原则…………………………………(122)
四.案例分析……………………………………………(123)
第二节意外伤害保险的活体检查………………………(126)
一.身份检查……………………………………………(126)
二.体格检查……………………………………………(127)
三.辅助检查……………………………………………(128)
四.鉴定检查……………………………………………(128)
五.检查注意事项………………………………………(128)
第三节事故寄与度和损伤参与度………………………(129)
一.事故寄与度…………………………………………(129)
二.损伤参与度…………………………………………(130)
三.案例分析……………………………………………(131)
第四节残疾保险金的给付………………………………(133)
一.保险金完全给付……………………………………(133)
二.保险金协议给付……………………………………(133)
三.保险金不给付………………………………………(134)
第五章保险理赔纠纷的处理
第一节协商解决…………………………………………(135)
一.协商解决的优点和原则……………………………(135)
二.案例分析……………………………………………(137)
第二节仲裁法律制度……………………………………(142)
一.仲裁的概述…………………………………………(142)
二.仲裁的原则…………………………………………(144)
三.仲裁法的效力………………………………………(146)
四.仲裁委员会…………………………………………(147)
五.仲裁协议……………………………………………(148)
六.仲裁程序……………………………………………(151)
第三节民事诉讼法律制度………………………………(155)
一.民事诉讼的概念和特征……………………………(155)
二.我国诉讼法的现状…………………………………(156)
三.民事诉讼法的原则…………………………………(158)
四.民事诉讼法的效力…………………………………(160)
五.民事审判组织………………………………………(161)
六.诉讼管辖……………………………………………(162)
七.民事诉讼参加人……………………………………(165)
八.证据…………………………………………………(175)
九.第一审审判程序……………………………………(178)
十.第二审审判程序……………………………………(184)
十一.审判监督程序……………………………………(186)
第四节保险理赔诉讼案例及评析……………………(187)
一.简要案情……………………………………………(187)
二.有关证据……………………………………………(188)
三.一审判决……………………………………………(189)
四.二审判决……………………………………………(194)
五.案例评析……………………………………………(195)
第六章颅脑损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节头皮损伤残疾程度与保险金给付比例…………(198)
第二节颅骨骨折残疾程度与保险金给付比例…………(200)
一.颅盖骨折残疾………………………………………(200)
二.颅底骨折残疾………………………………………(202)
三.颅骨缺损残疾………………………………………(205)
四.脑脊液瘘残疾………………………………………(207)
第三节脑损伤残疾程度与保险金给付比例……………(208)
第四节颅内出血及血肿残疾程度与保险金给付比例…(212)
一.硬脑膜外血肿残疾…………………………………(213)
二.硬脑膜下血肿残疾…………………………………(214)
三.脑内血肿残疾………………………………………(216)
四.外伤性蛛网膜下腔出血残疾………………………(218)
第五节开放性颅脑损伤残疾程度与保险金给付比例(220)
第六节颅脑损伤并发症和后遗症残疾程度与保险金给付比例…(222)
一.植物状态残疾………………………………………(222)
二.肢体瘫痪残疾………………………………………(223)
三.外伤性失语残疾……………………………………(228)
四.失读症残疾…………………………………………(235)
五.失写症残疾…………………………………………(237)
六.失认症残疾…………………………………………(239)
七.失用症残疾…………………………………………(241)
八.外伤性脑积水残疾…………………………………(243)
九.外伤性中枢性尿崩症残疾…………………………(245)
十.外伤性腺垂体机能减退症残疾……………………(246)
十一.丘脑下部综合症残疾……………………………(247)
十二.外伤性癫痫残疾…………………………………(248)
十三.外伤性共济失调…………………………………(253)
十四.不自主运动残疾…………………………………(257)
十五.构音障碍残疾……………………………………(258)
十六.感觉障碍残疾………………………………(261)
十七.颅内感染残疾……………………………………(265)
第七节脑外伤所致精神障碍残疾程度与保险金给付比例…(267)
一.器质性智能损害(痴呆)…………………………(268)
二.器质性遗忘…………………………………………(270)
三.器质性人格改变.习惯与冲动控制改变.性心理改变…(271)
四.器质性意识障碍(如谵妄)………………………(273)
五.器质性精神病性症状………………………………(274)
六.器质性情感性障碍…………………………………(276)
第八节脑神经损伤残疾程度与保险金给付比例………(280)
一.嗅神经损伤残疾……………………………………(280)
二.视神经损伤残疾……………………………………(282)
三.眼球运动神经损伤残疾……………………………(284)
四.三叉神经损伤残疾…………………………………(287)
五.面神经损伤残疾…………………………………(289)
六.听神经损伤残疾……………………………………(292)
七.后组脑神经损伤残疾………………………………(294)
第七章眼损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节眼睑损伤残疾程度与保险金给付比例…………(299)
一.眼睑缺损残疾………………………………………(299)
二.眼睑畸形残疾………………………………………(301)
三.眼睑运动障碍残疾…………………………………(302)
第二节泪器损伤残疾程度与保险金给付比例…………(304)
一.骨性泪道断裂残疾…………………………………(304)
二.膜性泪道损伤残疾…………………………………(306)
第三节眼眶损伤残疾程度与保险金给付比例…………(307)
一.眼眶骨折残疾………………………………………(307)
二.眶内异物残疾………………………………………(309)
三.睑内侧韧带断裂残疾………………………………(310)
第四节眼球损伤残疾程度与保险金给付比例…………(311)
一.角膜损伤残疾………………………………………(311)
二.虹膜睫状体损伤残疾………………………………(314)
三.外伤性青光眼残疾…………………………………(316)
四.晶体损伤残疾………………………………………(319)
五.玻璃体外伤残疾……………………………………(321)
六.视网膜脉络膜损伤残疾……………………………(324)
七.眼内异物残疾………………………………………(327)
八.眼球缺失残疾………………………………………(328)
第五节视功能障碍残疾程度与保险金给付比例………(329)
一.视力障碍残疾………………………………………(329)
二.视野障碍残疾……………………………………(335)
三.外伤性斜视残疾……………………………………(340)
第八章耳损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节外耳损伤残疾程度与保险金给付比例…………(342)
一.耳廓损伤残疾………………………………………(342)
二.外耳道损伤残疾……………………………………(344)
三.鼓膜损伤残疾………………………………………(346)
第二节中耳损伤残疾程度与保险金给付比例…………(347)
第三节内耳损伤残疾程度与保险金给付比例…………(350)
第四节耳聋残疾程度与保险金给付比例………………(354)
第九章口腔颌面部损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节鼻损伤残疾程度与保险金给付比例……………(363)
第二节口腔颌面软组织损伤残疾程度与保险金给付比例……(365)
一.面部疤痕残疾………………………………………(365)
二.唇部损伤残疾………………………………………(367)
三.舌损伤残疾…………………………………………(369)
四.外伤性涎瘘残疾……………………………………(371)
第三节牙损伤残疾程度与保险金给付比例……………(372)
第四节上.下颌骨骨折残疾程度与保险金给付比例…(374)
一.上颌骨骨折残疾……………………………………(374)
二.下颌骨骨折残疾……………………………………(376)
第五节颞颌关节损伤残疾程度与保险金给付比例……(378)
第六节颧骨.颧弓骨折残疾程度与保险金给付比例……(380)
第七节口腔功能障碍残疾程度与保险金给付比例……(382)
一.咀嚼功能障碍残疾…………………………………(382)
二.吞咽功能障碍残疾…………………………………(384)
三.言语功能障碍残疾…………………………………(386)
第十章颈部损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节甲状腺和甲状旁腺损伤残疾程度与保险金给付比例…(389)
一.甲状腺损伤残疾……………………………………(389)
二.甲状旁腺损伤残疾…………………………………(391)
第二节咽部损伤残疾程度与保险金给付比例…………(392)
第三节喉部损伤残疾程度与保险金给付比例…………(394)
一.喉损伤残疾…………………………………………(394)
二.喉返神经损伤残疾…………………………………(397)
第十一章胸部损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节女性乳房损伤残疾程度与保险金给付比例……(399)
第二节胸部骨折残疾程度与保险金给付比例…………(402)
一.胸骨骨折残疾………………………………………(402)
二.肋骨骨折残疾………………………………………(403)
三.锁骨骨折残疾……………………………………(405)
四.肩胛骨骨折残疾……………………………………(406)
第三节纵膈损伤残疾程度与保险金给付比例…………(408)
第四节胸膜损伤残疾程度与保险金给付比例…………(411)
一.外伤性血气胸残疾…………………………………(411)
二.脓胸残疾……………………………………………(414)
三.胸膜粘连残疾………………………………………(415)
第五节肺脏损伤残疾程度与保险金给付比例…………(417)
一.肺破裂伤残疾………………………………………(417)
二.肺切除残疾…………………………………………(418)
三.外伤性肺脓肿残疾…………………………………(420)
四.外伤性肺不张残疾…………………………………(421)
五.呼吸功能障碍残疾…………………………………(422)
第六节气管.支气管损伤残疾程度与保险金给付比例……(425)
一.气管.支气管破裂残疾……………………………(425)
二.支气管胸膜瘘残疾…………………………………(427)
三.气管食管瘘残疾……………………………………(428)
第七节心脏及大血管损伤残疾程度与保险金给付比例……(430)
一.心包损伤残疾(心包积血.积气)………………(430)
二.心肌损伤残疾………………………………………(431)
三.心功能不全残疾……………………………………(435)
四.外伤性器质性心律失常残疾………………………(438)
五.胸内大血管损伤残疾……………………………(440)
第八节食管损伤残疾程度与保险金给付比例…………(442)
一.食管破裂残疾………………………………………(442)
二.食管疤痕性狭窄残疾………………………………(444)
三.食管胸膜瘘残疾……………………………………(445)
第九节胸腔及胸内重要脏器异物滞留残疾程度与保险金给付比例…(447)
一.胸膜腔内异物滞留残疾……………………………(447)
二.肺内异物滞留残疾…………………………………(448)
三.心脏异物滞留残疾…………………………………(449)
第十二章腹部损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节腹壁损伤残疾程度与保险金给付比例…………(451)
第二节消化脏器损伤残疾程度与保险金给付比例…(453)
一.外伤性消化吸收功能障碍残疾……………………(453)
二.胃损伤残疾…………………………………………(455)
三.小肠损伤残疾………………………………………(457)
四.大肠损伤残疾………………………………………(459)
五.肝脏损伤残疾………………………………………(461)
六.胆道系统损伤残疾…………………………………(464)
七.损伤后门静脉高压症残疾…………………………(466)
八.胰腺损伤残疾………………………………………(468)
第三节膈肌.脾脏损伤残疾程度与保险金给付比例……(470)
一.膈肌破裂残疾………………………………………(470)
二.脾脏破裂残疾………………………………………(472)
第四节肾脏损伤残疾程度与保险金给付比例…………(475)
一.肾脏损伤残疾………………………………………(475)
二..肾上腺损伤残疾……………………………………(480)
三.损伤后肾性高血压…………………………………(481)
第五节腹腔大血管损伤残疾程度与保险金给付比例…(483)
一.腹腔内大血管破裂残疾…………………………(483)
二.外伤性假性动脉瘤残疾……………………………(485)
三.外伤性动静脉瘘残疾………………………………(486)
第六节腹腔异物滞留残疾程度与保险金给付比例……(487)
第十三章盆腔损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节泌尿器官损伤残疾程度与保险金给付比例……(489)
一.输尿管损伤残疾……………………………………(489)
二.膀胱损伤残疾………………………………………(491)
三.尿道损伤残疾………………………………………(493)
第二节肛管损伤残疾程度与保险金给付比例…………(496)
第三节女性内生器官损伤残疾程度与保险金给付比例…(498)
一.卵巢损伤残疾………………………………………(498)
二.输卵管损伤残疾……………………………………(500)
三.子宫损伤残疾………………………………………(502)
第四节骨盆损伤残疾程度与保险金给付比例…………(503)
第五节常见损伤并发症残疾程度与保险金给付比例……(507)
一.阴道膀胱瘘残疾……………………………………(507)
二.阴道直肠瘘残疾……………………………………(508)
三.膀胱直肠瘘残疾……………………………………(509)
第十四章会阴部损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节女性外阴.阴道损伤残疾程度与保险金给付比例……(512)
一.女性外阴损伤残疾…………………………………(512)
二.阴道损伤残疾………………………………………(514)
第二节男性内生殖器损伤残疾程度与保险金给付比例…(516)
一.睾丸损伤残疾………………………………………(516)
二.附睾.输精管损伤残疾…………………………(518)
第三节男性外生殖器损伤残疾程度与保险金给付比例……(520)
一.阴囊损伤残疾………………………………………(520)
二.阴茎损伤残疾………………………………………(521)
三.外伤性阴茎勃起功能障碍残疾……………………(524)
第十五章脊柱脊髓损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节脊柱骨折残疾程度与保险金给付比例…………(526)
第二节脊髓损伤残疾程度与保险金给付比例…………(532)
第十六章肢体损伤残疾程度与保险金给付比例
第一节手损伤残疾程度与保险金给付比例……………(536)
一.手指缺失残疾………………………………………(536)
三.手指机能丧失残疾…………………………………(539)
三.手指缺失和机能丧失混合障碍残疾………………(543)
四.手感觉丧失残疾……………………………………(545)
第二节上肢缺失残疾程度与保险金给付比例…………(547)
第三节上肢三大关节功能障碍残疾程度与保险金给付比例…(548)
一.上肢软组织损伤致关节功能障碍残疾……………(548)
二.上肢骨折致关节功能障碍残疾……………………(557)
第四节下肢缺失残疾程度与保险金给付比例…………(571)
第五节下肢三大关节功能障碍残疾程度与保险金给付比例…(572)
一.下肢三大关节及软组织损伤残疾…………………(572)
二.下肢骨折致关节功能障碍残疾……………………(583)
第六节足损伤残疾程度与保险金给付比例……………(590)
一.足缺失………………………………………………(590)
二.足弓损伤……………………………………………(592)
三.足趾缺失残疾………………………………………(593)
四.足趾机能丧失残疾…………………………………(595)
第八节肢体骨折的并发症和后遗症残疾程度与保险金给付比例…(596)
一.四肢长骨骨折并发慢性骨髓炎残疾………………(596)
二.肢体大关节创伤性关节炎…………………………(597)
三.四肢长骨骨不连与延迟连接残疾…………………(598)
四.下肢长骨骨折短缩畸形愈合残疾…………………(600)
五.下肢长骨骨折旋转畸形愈合残疾…………………(601)
六.下肢长骨骨折成角畸形愈合残疾…………………(602)
第十节周围神经损伤致肢体功能障碍残疾程度与保险金给付比例…(604)
一.臂丛神经损伤残疾…………………………………(604)
二.腋神经损失残疾……………………………………(607)
三.肌皮神经损伤残疾…………………………………(608)
四.桡神经损伤残疾……………………………………(610)
五.正中神经损伤残疾…………………………………(613)
六.尺神经损伤残疾……………………………………(615)
七.坐骨神经损伤残疾…………………………………(617)
八.胫神经损伤残疾……………………………………(619)
九.腓总神经损伤残疾…………………………………(621)
第十七章皮肤损伤残疾程度与保险金给付比例
第十八章急性中毒残疾程度与保险金给付比例
第一节急性中毒性呼吸系统疾病残疾程度与保险金给付比例…(629)
第二节急性中毒性肝病残疾程度与保险金给付比例…(633)
第三节急性中毒性心脏病残疾程度与保险金给付比例…(636)
第四节急性中毒性血液系统疾病残疾程度与保险金给付比例…(639)
第五节急性中毒性神经系统疾病残疾程度与保险金给付比例…(644)
一.急性中毒性脑病……………………………………(644)
二.急性中毒性脊髓病…………………………………(648)
三.中毒性周围神经病…………………………………(649)
第六节急性中毒性肾病残疾程度与保险金给付比例…(651)
第十九章《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的解读标准
相关人身保险伤残鉴定与赔偿法律规范
中华人民共和国保险法……………………………………(691)
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释…(711)
工伤保险条例………………………………………………(717)
医疗事故处理条例…………………………………………(728)
中华人民共和国道路交通安全法…………………………(739)
交通事故处理程序规定……………………………………(758)
中国保险监督管理委员会关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知…(772)
残疾名称医学含义的解释与界定…………………………(775)
人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法………………(78O)