人类学家和流行病学家的交流源头至少可追溯到19世纪中叶（特罗 斯特,1986a）。这两个学科均在同一时期得以创建，其发展环境也均具有 社会迅速变迁并给人类健康带来严重后果的特征。工厂生产促进了人口的 都市迁居并导致了危险四伏的工作环境，而科学家和社会活动家也针对这 种剧烈变动，审视着这些巨变对人类健康的冲击。
与此同时，19世纪发展起来的诸多理论、技术和官僚政治体制，共 同形成了关注人口疾病的焦点。在18世纪，医学研究的重点由血液和胆 汁等身体要素转移到了心脏和皮肤等身体结构上，至此，健康相关研究才 逐渐聚焦于具体的疾病（Shryock,1961∶94）。对具体疾病的准确定量描 述的前提是对疾病的确认具有确定性和一贯性（Susser,1973），因而流行 病的测量，如发生率或流行率，也取决于疾病诊断的质量。
在18世纪，医院职能由寄宿地点转换为医疗地点。这种转变对准确诊 断至关重要，因为严谨完备的规程从此得以发展。医院的医生们首次开始 关注他们自己实践细节以外的东西，他们可以诊疗同一疾病的许多病人， 无论是罕见病例还是流行病患者。因而，对疾病的前后一致和总体性诊断 可以构建于许多个体病例之上（Ackerknecht，1967;Foucault，1973）， 并可能反过来用于提高诊断的准确性。这使得研究人员得以对具体疾病和病 状进行相似病例的统计。
但是对人口疾病的准确研究取决于分子和分母，换言之，研究要求把 疾病病例数与全面测量的风险人口数相互比较。完善的诊断本身只能影响 分子，远远不够，确定人口分母的记录方法也是重要的。随着诊断方法的
改变，大约同步进行的是国家和地方政府所开发的档案系统和人口统计 （Rosen,1955∶39）。
最后一点，正如国家机制目前正通过人口调查技术得以创建，人体内 部通过新技术也显露无误。1819年听诊器在法国出现，19世纪30年代显 微镜在英国问世，眼膜曲率镜和喉镜19世纪50年代现身德国，19世纪70 年代全球各地均出现了人体组织染色系统。每一种观察和测量工具都创造 了新的知识类别，使得研究人员关注于界定更为细致入微的疾病和致因范 畴。这些新的测量工具也使科学家的视野更为精密，在19世纪行将结束 时，对社会环境的广角关注逐渐聚焦于生物环境因素。对病原体的分析基 本代替了对贫穷的分析。
（1）流行病学实地调查的早期应用
当今，实地调查是人类学培训的特征之一。人类学家的自我认定在很 大程度上取决于在何地、如何实施实地调查。在纽约，他们置身于无家可 归者中间从事研究。在西班牙乡间小镇、在巴布亚新几内亚（Papua New Guinea）的种植园、在许许多多其他地方，他们的实地调查耐心细致旷日 持久。他们或学会一种地方语言，或通过翻译做短暂和持续的拜访，但流 行病学领域也有着实地调查的悠久传统。19世纪中叶，研究人员的实地 调查旨在追踪人口病症起源和传播路线。这些实地调查中最为著名的大概 是约翰·斯诺（John Snow,1855）对霍乱的研究。斯诺被誉为原始典型的“实地”流行病学家。他在1855年发表的《霍乱的流行模式》对这种 水上孳生的传染性霍乱进行了条理清晰且文献充足的论述（霍乱的致病携 带因子为弧菌，论文发表30年以后才得以确认）。
斯诺研究了霍乱的病理，寻找其传播方式的线索，例如，他注意到， 霍乱传染开始于消化道，所以他认为初期传染的病灶说明有某种物质得到 吸收，然后他提出了矿区、排房和整个居民区的众多疾病传播病例，在这 个过程中，他确定了疾病传输的要素。斯诺不辞劳苦，采取挨门逐户勘测 的方法，勾画出剑桥和伦敦百老大街附近霍乱爆发的地形分布图，发现一 口水井为该流行病的大致来源。后来为了预防事态发展，他把布罗德大街
（the Broad Street）的水泵把手卸掉，成为具有重大历史意义和象征意 义的事件。
像斯诺所做的这种实地调查曾经是沼气说（认为流行病是由腐朽物质 在大气中流动造成的）和传染说（认为流行病是由感染性生物通过接触、 水蒸气或借助污染物来传播造成的）之争的焦点。由于每一个派别的小组 不断地调集实际证据来支持其理论，实地调查成为19世纪下半叶探究环 境健康影响的共同方式（Ackerknecht,1948；Terris,1985）。所谓“皮鞋 流行病学家”的称呼就是指那些在社区收集数据的人，以区别于使用现有 数据库的人。
在人类学家开发了参与人员持久观察法之前，流行病学家却一直致力 于实地调查，这是具有讽刺性的历史扭曲。19世纪人类学家更为关心的 是公共机构的历史和观念，而不是到现场收集数据（阿萨德〔Asad〕, 1994:57）。直到19世纪末和20世纪初，人类学家才真正开始把实地调查 视为其学科的主要构件之一，其实地调查曾远征到托雷斯海峡（Torres Straits）和西北太平洋。
丹麦医生彼得·潘奴姆（Peter Panum）被誉为描述麻疹流行病的第一人。他在19世纪中叶到与世隔绝的法罗岛（Faeroe lslands）调查麻疹流行起因时，做了大量的人种学实地调查。虽然潘奴姆没有学习过人类学 专业，但他1847年的报告充分说明，对那些在陌生环境里工作的研究人 员来说，实地调查是多么重要。报告一开始就强烈呼吁：
当医生应邀到某个从气候到饮食条件均有别于他所适应的地方工 作时，所面临的第一个问题是了解影响居民健康的卫生因素。实际 上，这些卫生状况对某些疾病的发生和流行或疾病的杜绝和减少至关 重要，而且或多或少地影响到每种疾病的症状（1940［1847］∶3）。
潘奴姆将自己五个月的海岛生活写成了类似人种学的专著，描述了法 罗岛的地理、气候、植被、物理状态和那里的生活方式（包括食物烹饪、 住宅建设和布局、衣物样式和职业分类等）。他把这些以及其他社会条件
作为潜在疾病的相关致因囊括到专著之中，但他没有明确阐述多因子因果 关系理论。
率先将实地调查与疾病致因中的社会作用理论明确地密切联系在一起 的是德国医生鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）。菲尔绍的传记作者写道，1848年他向政府报告了在饥荒蹂躏下的上西里西亚省流行的肠热症， 该报告是“非同寻常的独创性文献。其完美的临床和病理性研究成果纳 入了巧妙酣畅的‘人类学（社会学）’和流行病学分析之中”（Acker -knecht,1953∶15）。菲尔绍认为，各级政府对流行病和饥荒责无旁贷。他 提出的永久性解决方案为教育、自由和经济繁荣，辅之以临时的食品援 助或新药物以短期缓和困境。与潘奴姆一样，菲尔绍能够根据自己亲临 现场的经历以及实地调查和观察的结果，将社会状况与疾病结果有机地 联系起来。
（2）疾病和死亡的社会因素
菲尔绍也提出了社会革命对流行病产生影响的观点。有的流行性疾病 由于生活和工作环境因素影响而集中于穷困人口，他标记为“人为”；而 较为均匀地分布在社会各阶层的，他标记为“自然”（Ackerknecht, 1953）。如同他在上西里西亚所闻所见，社会正义、教育、自治、政教分 离等，这些都将减少人为的流行性疾病。
在人口健康研究中纳入范围宽广的社会因素，这种做法风行一时，但 在19世纪后25年里却逐渐弱化。一是因为临床研究人员试图寻找特定疾 病的惟一致因，二是因为社会研究人员对进化论的兴趣超过了对社会功能 的兴趣。对诸如结核病、糙皮病和梅毒等疾病的研究依然考虑社会因素， 因为人体接触的疾病传播作用显然很重要，但对社会环境病因论及其影响 的关注，直到20世纪30到40年代才重新盛行，这时的癌症、心脏病和 糖尿病等慢性病例开始充斥于工业化世界的疾病档案。单一致因模式难以 解释慢性疾病。另外，国家政府所面临的提供充分卫生服务的压力愈来愈 大，于是政府开始资助并主持卫生保健和预防项目的研究、设计、供应和 评估。慢性病流行病学和社区医学由此促进了社会和文化健康影响研究的 振兴，尽管类似于1918年至1919年流行性感冒大流行等传染病也有助于 重新诱发对环境研究的兴趣（Gordon,1953∶61；Kolata,1999）。
20世纪20年代和30年代重新燃起了对社会环境问题的兴趣，但并没 有涉及19世纪中叶所推崇的行政建议以及广泛的环境和政治变化。其中 部分原因在于细菌学的发展提供了优于原先可利用的更加具体的干预措 施。另外，临床医学也成为开发有效新疗法的希望所在。在英国、欧洲大 陆、苏联、美国和南非，国民健康保险和国民健康服务引起了人们日益增 长的兴趣。改革超过了革命，研究人员开发了新的治疗方法和新的健康项 目，人们主张新的立法，而不是推进剧烈的社会结构变化。
菲尔绍把社会改革视为政治的实质，而几十年后的法国社会学家埃米 尔·迪尔凯姆（Emile Durkheim）则致力于创建强有力的理论论据，突出强调疾病的社会致因。迪尔凯姆在他的著述《论自杀》（Saicide,1951[1897年]）中论证说，自杀可以视为一种模式化的社会现象。自杀不仅仅 是私人抉择或个人意志导致的个体行为，而且也是具有稳定数量和类别模 式的社会惯例。迪尔凯姆理论的重要性既在于其观点，又在于其提出的时 机。正当微生物理论开始主导流行病学研究之际，他竭力维护调查疾病社 会致因所具有的合理性。虽然迪尔凯姆并没有经常被提名为流行病学历史 上举足轻重的奠基人，但他对集体和社会力量对个体的影响的见识，预示 着当代社会流行病学的主流（Krieger,2001；Trostle,1986a）。
项目在美国具有实践性和可操作性，该医疗服务项目得到了推崇。在上世 纪70年代该活动鼎盛时期，美国建立了六百多个联邦政府资助的社区健 康中心（Geiger,1993;Mullan,1982）。美国另外两个提供医疗保健的实验 项目在许多方面仿照了社区健康协会：50年代的纳瓦霍人-大众农场项 目（Navajo-Many Farms Project，参见Adair and Deuschle,1970）和自1965年延续至今的塔夫茨-德耳塔（Tufts -Delta）健康中心（参见Geiger,1971）。和社区健康协会一样，这些项目的宗旨都是为都市和农村 人口提供医疗保健服务，而且每个项目均创造性地将医学、流行病学和社 会科学方法结合起来。社区初级医疗服务项目也在其他许多国家获得了成 功（Susser,1999;Tollman,1994）。
就这样，斐里拉和社区健康协会所创造的观念和方法在世界各地发扬 光大，激发了其他区域的类似项目。斐里拉和社区健康协会的经验证明， 流行病学和社会科学方法的结合有助于更好地了解社区健康卫生问题的范 畴，找出治病和预防措施的重点，评估这些措施的效率。从人类学角度来 看，最重要的也许是社区健康协会的经验使参与其中的仁人志士理解了文 化的重要性（Kark和Kark,1962）。虽然项目本身早已终止，参加人员也 各奔东西，但该宗旨可以清楚无误地见之于许多关于项目本身和相关的出 版物，特别见之于约翰·卡塞尔（John Cassel）的著述中。
（3）从实践到程序：破解社会和文化环境
社区健康协会所培训的职员们有许多真知灼见，其中主要理念之一是 用于分析与健康相关的社会和文化过程的基本概念。这个基本架构的形成 得益于北卡罗来纳大学的一个跨学科研究小组，领军人物是曾在社区健康 协会工作过的医生兼流行病学家——约翰·卡塞尔，小组的其他成员还有 人类学家唐纳德·帕特里克（Donald Patrick）和心理学家大卫·詹金斯（David Jenkins）。
法的挑战，这使他对健康问题的社会和文化因素萌生了浓厚的兴趣。这一 兴趣用人类学术语表述得很清楚，见之于题为《疾病解读中的文化因素： 个案研究》中（Cassel,1962）。之所以进行这一个案的研究，是为了说明 “融入人类行为的文化模式和社会情形的种种已知范畴，而这些行为本来 被视为一系列不可理喻和莫名无关的动作”（1962∶238）。该研究描述了 斐里拉两个相关家族如何处理肺结核、子宫颈癌和持续头疼等病例，另外 还说明了一系列相关的巫术，有助于解释家族群体和介入病例的传教士之 所以选择特定的处置策略的原因。
在本杰明·保罗（Benjamin Paul）1955年出版的经典之作——《健康、文化和社区》（ Health,Culture,and Community）的开篇章节中，卡塞尔描述了斐里拉项目中文化理解的重要性。他在该章节里分析了祖鲁族 人对斐里拉职员的治病和预防措施的不同层次的抵触。职员们竭力让他们 改变饮食观念，增加蔬菜、蛋类和牛奶的生产和消费，正确治疗肺结核，防 范土壤侵蚀等等，而这些努力相应地遭到更为强烈的抵制。南非劳工章程 导致大量男性劳力外出务工，给社区带来了梅毒和结核病，对适龄劳动男 性的长期治疗构成了新的挑战。地方失业大军和人口众多的压力，辅之以 传统的食品偏好和不合时宜的土地使用模式加剧了土壤侵蚀的恶化，使营 养不良成为常见病（Cassel,1955∶35）。斐里拉的医务工作者找到了合理的 努力目标，即了解哪些文化习俗最容易得到矫正；谁拥有社区权势，可以 使他们集中精力来改变潜在的可变因素。项目的全过程一直关注健康水平 提高的量化指标，特别是婴儿死亡率、传染病发生率和营养不良的流行率。
1954年卡塞尔离开南非，加盟位于教堂山（Chapel Hill）的北卡罗来纳大学（University of North Carolina）公共卫生学院。他在该学院培养起一支社会科学和流行病学联袂合作的强大研究队伍。北卡罗来纳州的 研究人员在开发战后工业基地过程中面对的是一个以农业为基础的州。社 会和文化对健康的影响并非像斐里拉那样咄咄逼人或迫在眉睫 ，但是卡塞尔和同事们在北卡罗来纳所承担的研究最终也同样显示，诸如社会文化的 变迁和适应等传播性社会过程同样具有重大的健康影响。卡塞尔1976年的 关于社会环境对寄生抗性（host resistance）的作用的论证，成为他的经典
卡塞尔是位南非医生，1948年加入斐里拉健康中心。在斐里拉的阅 历对卡塞尔后来的成就至关重要。他对斐里拉社区的健康问题了如指掌， 一直设法寻找防治疾病的措施和方法，却不时遭到来自传统医疗观念和做
之作，其重要性的标志之一是该文章发表后被引用了800次以上。
在教堂山北卡罗来纳大学，卡塞尔率领的跨学科研究团队发表了一篇 社会流行病学方面的论文，率先明确地将文化系统和社会系统分别开来。 论文作者认可了人类学家克利福德·基茨（Clifford Geertz）的观点，把文化定义为“人们诠释自己的体验并引导自己行动所依据的意义结构”， 而同时则把社会结构（他们视同于社会）定义为“规范群体生活的方式， 人际间持续规范的社会关系”（Cassel等,1960∶945）。这些区别用于区分 文化准则的适宜性和这些准则所适用的三种不同社会组织形式:职业、家 庭和社会阶层。特定具体的假设均能在这三个竞技场内分别得到检验。这 篇论文展示了社会流行病学研究人员日益成熟的理论结构。随着人们日益 普遍认同社会和文化环境病因论的重要性，有必要研究足以阐释该环境显 性复杂性的理论模型。
1960年，卡塞尔的研究团队提出了一项关于健康状态变化的流行病学 研究项目，认为该变化有可能伴随着从农业到工业生活方式的变迁。该研 究地点设置在阿巴拉契亚（Appalchian）镇的一家制造工厂，对三 组人员进行了对比：农业工人、第一代工厂雇员和第二、第三代工厂雇员。研究 者提出的假设是，第一代工人由于经历了最为巨大的文化变迁，其健康状 态要逊于其他对比群组。他们的另一个假设是，家庭和谐程度差、文化背 景和当前社会地位悬殊大，与健康不良和调整不佳具有密切相关性。研究 结果证实了他们提出的这些假说（Casselan和Tyroler,1961）。一般发病 率和因病缺岗情况的统计结果显示，第一代迁居到工业区域的工人的健康 状态要差于其亲友已经在该厂就业的工人。
在卡塞尔的影响下，北卡罗来纳大学教堂山的另外两个研究课题把 流行病学家和人类学家联系起来：生物医学尚未认可疾病的流行病学研 究和社会支持对健康的保护作用。医学人类学家亚瑟·鲁布（Arthur Rubel）利用在北卡罗来纳大学所接受的流行病学培训，对墨西哥民间病 症“失魂症”（susto）开展了研究（Rubel,1964）。这是首次用流行病学 方法研究非西方医学类别认定的疾病实例，旨在了解疾病的分布和起因， 即使该疾病并非与生物医学已有的假定相吻合。
另一个题目是关于建立社会支持性健康保护作用的系列研究，例如婚姻 关系、友谊和参加社区组织等等。这项始于70年代初期的工作有助于说明 主体感病性和主体抗病性的重要性，也就是个体增加或减少患病可能性所涉 及的诸多因素。社会支持随后成为社会流行病学研究所普遍关注的焦点课题 （Berkman和Kawachi,2000;Berkman和Syme,1979），但是在对社会支持 产生兴趣的同时，流行病学的人类学起源却被人们淡忘了。
教堂山北卡罗来纳大学的研究对社会流行病学产生了深远影响。如果 说南非成就的典型性在于广泛理解了怎样为社区提供医疗保健以及怎样评 估服务效益，那么北卡罗来纳大学工作的意义就在于开创了流行病学方 法，以评估社会和文化变动所产生的健康影响。在南非实践的新型社会医 学坚定地（而且有意地）根植于19世纪的社会流行病学。北卡罗来纳大 学对社会和文化变动所产生作用的研究与19世纪的研究也有不被认可的 密切关系，例如，鲁道夫·菲尔绍写道：流行病是文化变动标志。当人们 思考当代工业化社会的流行性疾病时……癌症、心脏病、中风、事故和其 他慢性病……。鲁道夫·菲尔绍的话依然意味深长：“人为流行病的历史 是人类文化所体验的动乱史。其变化用浓重的笔触向我们展示了文化移动 新方向的转折点。”（菲尔绍，关于上西里西亚斑疹伤寒症流行的报告， Rosen引用，1947∶681）
（4）用医学生态学（medical ecology）重新界定社会环境
笔者之所以特别关注卡塞尔和其同事所做的研究，一是因为该研究与 当代社会流行病学具有相关性，二是因为与社区健康协会和南非有关。但 是，笔者突出特定人员的研究成果，所冒的风险在于忽略了孕育该成果的 更加广泛的知识环境。其中一个重要部分是20世纪所正在进行的对于社 会环境病因学影响的界定和认知。
20世纪50年代末期开始的人类学家和流行病学家之间的合作，恰好 赶在对流行病学进行重新界定的时刻：当时的诸多文章阐明，流行病学领 域正在“大部分回归到19世纪前半叶的物理化学和社会学的定位取向，但 是其科学依据和基础较之过去则健全得多”（Terris,1962∶1375）。50年
