（1）再论社会医学：一项南非实验
30年代末期的南非开始了一项构建国家卫生服务事业的实验，最终 于1940年建立了斐里拉（Pholela，也拼写为Polela）社区卫生服务中心 并于1945年设立了家庭和社区健康协会（the Institute of Family and Community Health，缩写为IFCH）。斐里拉是农村小诊所，其临床医务人员、流行病学家和公共卫生工作者组成了一支多学科工作小组，率先 提出并推行了长达50年的社区医疗保健服务。就国际初级医疗而言，斐
里拉如同马萨诸塞州佛兰明汉姆市的心脏病流行病初级医疗项目：是一个 通向新知识，产生了开拓性方法的地方。
斐里拉项目之所以延伸推广并引人注目，就在于它是率先利用社会 科学和流行病学方法而专门设计的用于评价社区健康状况的医疗保健服 务项目。这些评价数据用来开发评估旨在提高社区健康水平的多学科综 合方法。斐里拉指导研究的许多假说类似于19世纪社会医学倡导者所探 索的那样：贫穷和社会地位是健康与否的重要决定性因素；社会和文化 变动影响疾病的传播；群体和个体干预能促进健康并防止疾病。以该项 目为内容的专著的编辑们认可了这些相似性，把书名确定为《社会医学 实践》（A Pratice of Social Medicine,Kark和Steuart,1962）。
斐里拉项目问世十年后，第一任医疗主任西德尼·卡尔克（Sidney Kark）回忆了该项目并评述了第一年实验的收获：
健康中心的整个发展过程反映了对人类个体的日益增长的理 解，不仅仅关注其家庭情况以及家庭在地方社区范围内的生活情况， 还关注与南非社会结构相关联的社区生活方式。通过这种翔实的研 究，健康中心从开始对各种社会力量重要性的模糊认识，日益转向 了对人们个体所体现的健康和疾病与社会力量的关联性的理解上 （1951∶677）。
斐里拉的意义在于，社会关系和健康之间的联系成为健康中心的主要 日常实践构件（Ibid）。健康中心的职员利用流行病学，特别是以社会要 素为对象的流行病学，开发和评估社区初级医疗服务项目（COPC）。他 们的工作重点是关注儿童成长发育中的社会和文化因素、性传播疾病的社 会致因、营养和健康，评估社区初级医疗服务项目对健康卫生水平的作 用。值得称道的是，在20世纪后期，南非作为世界最富有压制性的政权 之一，居然率先成为最富有创造性的实验基地，结合社会科学和流行病学 的真知灼见来描述和提高人们的健康水平。
西德尼·卡尔克和他的妻子艾米丽·卡尔克（Emily Kark）的传记
有助于解释其研究中的人类学层面的起源，作为医科学生，与南非种族关 系学院有联系，所以深受前者的影响（S.and E.Kark∶personal communication）。1934年他们开始撰写《班图人健康状况研究》。1939 年，卫生部挑选西德尼·卡尔克出任设在斐里拉的一个新建卫生健康中心 的主任，这里是南非纳塔耳省（Natal）的一个农村小社区。
斐里拉健康中心是个试验项目，旨在为南非农村社区提供有效的卫 生服务。从其诞生之日起，中心就十分关注周围社区的社会和文化生活。 中心最初安排的活动包括会晤氏族首领和长老，与他们讨论该项目问题。 中心职员也咨询了当地妇女组织、地方传教士、学校教师和学童家长。社 区健康教育专家组织安排多目标家访来实施社区教育，了解当地的健康 理念和习惯，确定那些负责宣传新闻和新观念的人选。健康中心职员开 办了一个创新性园艺节目，向参加者提供种子，教授如何种植新的蔬菜 品种和适合当地口味的各种滋补菜品的烹饪方法。另外，他们还创办了 一个合作性种子买卖项目和社区市场。初期的临床工作是为学童查体， 开办一家综合诊所，确立一个母婴健康计划，举办一次挨门挨户的流行 病学调查以确定社区健康状态。调查工作和实施计划的有机结合，使医 疗队形成了社区健康诊断概念，既包括监测社区健康状况，也确定了卫 生干预目标（Kark和Kark,1981）。
斐里拉健康中心成就斐然：1944年南非国家卫生事业委员会建议在 南非各地新设立四十多个健康中心，其建设和运作模式参照斐里拉。社区 健康协会从此诞生，在西德尼·卡尔克的指导下为新建健康中心培训职 员、开展研究并提供家庭和社区医疗服务。协会包括七个健康中心，位于 斐里拉的是农村社区健康中心，另外的六个协会新建的中心设立在德班市 里和附近，为不同收入水平和不同种族的社区提供服务。每一个中心均提 供初级医疗保健并为跨文化比较研究的信息中心。信息主题有儿童抚养、 婴儿死亡率和月经初潮等。
斯（Meyer Fortes）和马克斯·格拉克曼（Max Gluckman），他们都是当时英国社会人类学的先驱和精英。在格拉克曼的方法学研讨会上，卡尔 克夫妇分析了斐里拉数据并与迈耶·福特斯和埃文斯-普瑞查德展开了讨 论。就是在那个特定场合，他们得以提炼自己关于开辟社会流行病学的思 路（S.和E. Kark∶personal communication）。虽然起步充满乐观，但是40年代后期他们试图开办南非国家卫生服务体系时却遭到了四面八方 的抨击，而且保守政治最终导致了它的失败。1948年声名狼藉的种族隔 离政策随着保守政府的竞选成功而大兴其道。接下来的几十年，有志于社 会公平和社会医学的活动家和持异议者遭到政府的迫害，许多人做出移居 海外的决定。
（2）社区健康协会的人力资源与智力遗产
1960年南非政府关闭了社区健康协会，昭示着社会医学实验的终结， 然而接踵而至的犹太人散居却保障了社区健康协会的职员、理念和方法在 世界各地的交流传播。50年代和60年代初期移居海外的社区健康协会成 员名单几乎成为20世纪社会医学和社会流行病学研究和实践的名人录 （参见Davey Smith和Susser 2002；Trostle,1986b）。
1959年卡尔克夫妇移居以色列，在那里会同其他社区健康协会职员 一并应邀参加了希伯来大学（Hebrew Unirersity）的拓展项目。他们在耶路撒冷开始的工作很快就演变为希伯来大学哈达萨医学院的社会医学系 （后来成为学校的公共卫生和社区医学系）。他们提出将流行病学和社会科 学结合起来，将卫生服务带进社区。这些观点的文本反映在诸多文献中， 如《流行病学和社区医学》（Epidemiology and Community Medicine，Kark,1974）和《针对社区的初级医疗保健》 （The Practice of Com-munity-Oriented Primary Health Care，Kark,1981）。关于如何将流行病学变为健康中心实践的功能性工具的论述，发表在《社区医学的调研 方法》（Survey Methods in Community Medicine，Abramson和 Abramson,1999）和《正确解读数据》（Making Sense of Data）等著述中（Abramson和Abramson,2001）。
还有一些与社区健康协会有关的南非人去了乌干达和肯尼亚，创办了 各种健康项目，突出疾病防疫工作，与社区健康协会的做法异曲同工。另 有一部分人来到美国，将其社区健康协会的经验应用于社区健康中心和几 家大学，例如，健康中心的医生墨文·苏塞儿（Mervyn Susser）和泽纳·斯坦（Zena Stein），深受50年代末期在社区健康协会工作经历的影响 （Oppenheimer和Rosner，2002；Susser,1993），转道英国来到美国，成 为美国流行病学和公共卫生学发展的中心人物（Davey Smith和Susser， 2002）。苏塞儿是美国公共卫生学报的编辑，与他人合作撰写了医疗社会 学方面的重要著述，发表了关于流行病学理论方面的专著和论文（例如 Susser,1973、1987; Susser和Susser,1996）。斯坦率先分析了母亲年龄和婴儿先天缺陷之间的关系并率先提出，妇女要采取一定措施防止艾滋病 病毒感染（Stein,1985、1990）。社区健康协会的工作也吸引了其他国家 的仁人志士，其中有两位对美国社会医学和社会流行病学的发展贡献巨 大。人类学家诺曼·斯科特（Norman Scotch）在社区健康协会呆了18个月，研究祖鲁族人（the Iulu）的高血压起因（例如Scotch，1960、1963b），不久后撰写了医学人类学领域第一篇文献评论（Scotch，1963a）。后来成 为波士顿大学公共卫生学院院长的斯科特在本文中用了很大篇幅论述了流 行病学问题。他认为当时的流行病学从根本上来说就是看待生物、环境、 社会和文化对人类健康产生综合影响的方法论。他论述了流行病学在诸多 病症上的应用，如新几内亚的苦鲁病（kuru）、爱斯基摩人的精神病和祖 鲁族人的高血压等等，而且他还指出应足够地关注这些病例中作为致病原 因的社会变化。
杰克·盖格（H.Jack Geiger）在社区健康协会做书记员工作，当时他还是凯斯西储大学（Case Western Uniueresity）的医科学生，后来与斯科特合作发表了关于关节炎和高血压的社会致病因素的论文（Scotch 和Geiger,1962、1963）。在美国，盖格成为社会医学和社区健康中心活动 的风云人物（例如Geiger,1971），同时也是反核和人权团体的主要发起人 之一（医生社会责任组织和后来的医生人权组织）。盖格坦然承认自己对 西德尼·卡尔克和其同事们的感激之情（1984∶17）。社区初级医疗服务
项目在美国具有实践性和可操作性，该医疗服务项目得到了推崇。在上世 纪70年代该活动鼎盛时期，美国建立了六百多个联邦政府资助的社区健 康中心（Geiger,1993;Mullan,1982）。美国另外两个提供医疗保健的实验 项目在许多方面仿照了社区健康协会：50年代的纳瓦霍人-大众农场项 目（Navajo-Many Farms Project，参见Adair and Deuschle,1970）和自1965年延续至今的塔夫茨-德耳塔（Tufts -Delta）健康中心（参见Geiger,1971）。和社区健康协会一样，这些项目的宗旨都是为都市和农村 人口提供医疗保健服务，而且每个项目均创造性地将医学、流行病学和社 会科学方法结合起来。社区初级医疗服务项目也在其他许多国家获得了成 功（Susser,1999;Tollman,1994）。
就这样，斐里拉和社区健康协会所创造的观念和方法在世界各地发扬 光大，激发了其他区域的类似项目。斐里拉和社区健康协会的经验证明， 流行病学和社会科学方法的结合有助于更好地了解社区健康卫生问题的范 畴，找出治病和预防措施的重点，评估这些措施的效率。从人类学角度来 看，最重要的也许是社区健康协会的经验使参与其中的仁人志士理解了文 化的重要性（Kark和Kark,1962）。虽然项目本身早已终止，参加人员也 各奔东西，但该宗旨可以清楚无误地见之于许多关于项目本身和相关的出 版物，特别见之于约翰·卡塞尔（John Cassel）的著述中。
（3）从实践到程序：破解社会和文化环境
社区健康协会所培训的职员们有许多真知灼见，其中主要理念之一是 用于分析与健康相关的社会和文化过程的基本概念。这个基本架构的形成 得益于北卡罗来纳大学的一个跨学科研究小组，领军人物是曾在社区健康 协会工作过的医生兼流行病学家——约翰·卡塞尔，小组的其他成员还有 人类学家唐纳德·帕特里克（Donald Patrick）和心理学家大卫·詹金斯（David Jenkins）。
卡塞尔是位南非医生，1948年加入斐里拉健康中心。在斐里拉的阅 历对卡塞尔后来的成就至关重要。他对斐里拉社区的健康问题了如指掌， 一直设法寻找防治疾病的措施和方法，却不时遭到来自传统医疗观念和做
法的挑战，这使他对健康问题的社会和文化因素萌生了浓厚的兴趣。这一 兴趣用人类学术语表述得很清楚，见之于题为《疾病解读中的文化因素： 个案研究》中（Cassel,1962）。之所以进行这一个案的研究，是为了说明 “融入人类行为的文化模式和社会情形的种种已知范畴，而这些行为本来 被视为一系列不可理喻和莫名无关的动作”（1962∶238）。该研究描述了 斐里拉两个相关家族如何处理肺结核、子宫颈癌和持续头疼等病例，另外 还说明了一系列相关的巫术，有助于解释家族群体和介入病例的传教士之 所以选择特定的处置策略的原因。
在本杰明·保罗（Benjamin Paul）1955年出版的经典之作——《健康、文化和社区》（ Health,Culture,and Community）的开篇章节中，卡塞尔描述了斐里拉项目中文化理解的重要性。他在该章节里分析了祖鲁族 人对斐里拉职员的治病和预防措施的不同层次的抵触。职员们竭力让他们 改变饮食观念，增加蔬菜、蛋类和牛奶的生产和消费，正确治疗肺结核，防 范土壤侵蚀等等，而这些努力相应地遭到更为强烈的抵制。南非劳工章程 导致大量男性劳力外出务工，给社区带来了梅毒和结核病，对适龄劳动男 性的长期治疗构成了新的挑战。地方失业大军和人口众多的压力，辅之以 传统的食品偏好和不合时宜的土地使用模式加剧了土壤侵蚀的恶化，使营 养不良成为常见病（Cassel,1955∶35）。斐里拉的医务工作者找到了合理的 努力目标，即了解哪些文化习俗最容易得到矫正；谁拥有社区权势，可以 使他们集中精力来改变潜在的可变因素。项目的全过程一直关注健康水平 提高的量化指标，特别是婴儿死亡率、传染病发生率和营养不良的流行率。
1954年卡塞尔离开南非，加盟位于教堂山（Chapel Hill）的北卡罗来纳大学（University of North Carolina）公共卫生学院。他在该学院培养起一支社会科学和流行病学联袂合作的强大研究队伍。北卡罗来纳州的 研究人员在开发战后工业基地过程中面对的是一个以农业为基础的州。社 会和文化对健康的影响并非像斐里拉那样咄咄逼人或迫在眉睫 ，但是卡塞尔和同事们在北卡罗来纳所承担的研究最终也同样显示，诸如社会文化的 变迁和适应等传播性社会过程同样具有重大的健康影响。卡塞尔1976年的 关于社会环境对寄生抗性（host resistance）的作用的论证，成为他的经典
在教堂山北卡罗来纳大学，卡塞尔率领的跨学科研究团队发表了一篇 社会流行病学方面的论文，率先明确地将文化系统和社会系统分别开来。 论文作者认可了人类学家克利福德·基茨（Clifford Geertz）的观点，把文化定义为“人们诠释自己的体验并引导自己行动所依据的意义结构”， 而同时则把社会结构（他们视同于社会）定义为“规范群体生活的方式， 人际间持续规范的社会关系”（Cassel等,1960∶945）。这些区别用于区分 文化准则的适宜性和这些准则所适用的三种不同社会组织形式:职业、家 庭和社会阶层。特定具体的假设均能在这三个竞技场内分别得到检验。这 篇论文展示了社会流行病学研究人员日益成熟的理论结构。随着人们日益 普遍认同社会和文化环境病因论的重要性，有必要研究足以阐释该环境显 性复杂性的理论模型。
1960年，卡塞尔的研究团队提出了一项关于健康状态变化的流行病学 研究项目，认为该变化有可能伴随着从农业到工业生活方式的变迁。该研 究地点设置在阿巴拉契亚（Appalchian）镇的一家制造工厂，对三 组人员进行了对比：农业工人、第一代工厂雇员和第二、第三代工厂雇员。研究 者提出的假设是，第一代工人由于经历了最为巨大的文化变迁，其健康状 态要逊于其他对比群组。他们的另一个假设是，家庭和谐程度差、文化背 景和当前社会地位悬殊大，与健康不良和调整不佳具有密切相关性。研究 结果证实了他们提出的这些假说（Casselan和Tyroler,1961）。一般发病 率和因病缺岗情况的统计结果显示，第一代迁居到工业区域的工人的健康 状态要差于其亲友已经在该厂就业的工人。
在卡塞尔的影响下，北卡罗来纳大学教堂山的另外两个研究课题把 流行病学家和人类学家联系起来：生物医学尚未认可疾病的流行病学研 究和社会支持对健康的保护作用。医学人类学家亚瑟·鲁布（Arthur Rubel）利用在北卡罗来纳大学所接受的流行病学培训，对墨西哥民间病 症“失魂症”（susto）开展了研究（Rubel,1964）。这是首次用流行病学 方法研究非西方医学类别认定的疾病实例，旨在了解疾病的分布和起因， 即使该疾病并非与生物医学已有的假定相吻合。
