并不是因为他们找不到解决的方法，而是因为他们看不到问题。
——G.K.切斯特顿（G.K.Chesterton)
医院里出现了这样的情景：玛丽停止了心跳，照顾她的护士呼救：“蓝色信号！蓝色信号！”快速反应小组接到呼救立即跑进病人的房间。没有人预料到会发生这种事情。玛丽住院是为了做常规的膝关节置换手术，在此之前她的身体状况一直保持良好。但是，现在她却不能呼吸了。专家团队利用急救车中携带的重要设备和物品，开始对玛丽进行急救，希望能够尽快使她恢复知觉。医务专家行动迅速，镇定自若，以精准的医术很快使玛丽恢复了呼吸。医生将玛丽转移到了重症监护室（ICU）进行看护，她需要在那儿待两个星期。手术后，玛丽住院长达一个月之久，这比预期的住院时间要长。玛丽回家后的康复时间也比预期的要长。但是玛丽还算是幸运的，因为通常遇到 “蓝色信号”的病人生存率还不到15%。
玛丽再次恢复正常呼吸后，她的家人对快速反应小组及时挽救了玛丽的生命表示感谢。大家都认为快速反应小组的反应是迅速而有效的。事后，快速反应小组的成员又回到了各自的岗位上，在医院进行正常的工作。照看玛丽的护士也开始照顾其他病人了。但是，当这位护士继续日常的工作时，她在思考着这些问题：玛丽心脏停搏前有什么征兆吗？我是不是忽视了这些信号呢？她回忆起这样的情景：在玛丽心脏停搏前6小时，她曾经注意到玛丽说话和呼吸时稍微有些吃力。她检查了玛丽当时的情况，发现她的呼吸速率有些降低，但是她的血压、心率、氧饱和度以及体温这些关键监测指标都显示正常。又过了2个小时，护士发现玛丽显得有些不舒服。她询问玛丽感觉如何，玛丽回答说：“我没事。只是觉得有点累，平常不这样。”这时候，玛丽的氧饱和度略微有些下降，但是监测到的其他关键指标没有任何变化。护士也曾想过，是不是应该告知医生，但是转念一想，没有什么明确的证据证明玛丽的病情出现异样，这样就叫来医生是不是不太合适，要不等到有更明显的变化再说吧。护士不想引来虚惊一场，反正再过1个小时医生助理就该来这个病区巡查了，还是等他来处理吧。
不幸的是，近年来，在很多医院经常发生这样的事情。研究发现，住院的病人在心脏停搏前的6到8小时经常会出现或轻或重的征兆。这时，病人的心率、血压或是精神状态可能会发生改变，这只是刚开始出现的一些小问题。然而，医院的护士不一定能注意到这些征兆。即使他们发现了这些问题，他们也总是试图自己解决这些问题，而不愿意去引起医生的注意，不愿意打扰医生。一项研究发现，2/3的病人在心脏停搏前6个小时，会出现一些警告信号，比如心率异常，表现为心率过高或者过低，但是在这种情况下，只有25%的护士会将这一情况告诉医生，提醒医生留意这个病人。简而言之，医务人员并没有及时反映这些小问题。事实上，如果适时实施干预，就能把握良机救治病人。然而，因为忽视这些问题，病人的病情继续恶化。
几年前，澳大利亚的很多医院开始着手解决这样的问题，它们希望可以更快地采取行动，在危重情况刚有征兆的时候就开始救治病人。它们制定了一种机制，使得护理人员能够更加迅速地进行干预，解决那些小问题，因为这些小问题通常预示着更大的麻烦。在这种机制下，这些医院建立了“快速反应小组”机制。这些小组回应医院内的呼救，尤其是遇到基层护士发现了心脏停搏相关的前期警告信号时，小组成员需要立即做出回应。快速反应小组通常由经验丰富的重症护理护士和呼吸治疗师组成，有些情况下，小组成员中还包括一个内科医生或者内科医生助理。当护士向快速反应小组呼救，报告发现情况时，快速反应小组会在几分钟内赶到病人床前，为病人诊断并根据情况进行干预。小组成员需要尽快对特殊警告信号进行评估，借此判断是对病人进一步测试，还是展开治疗以防止病人心脏停搏。
为了帮助护士和其他医务人员在危机出现之前发现问题，医院列出了一份预示心脏停搏的“信号”清单，并告知所有部门的医务人员。通过审视过去发生的心脏停搏的案例，研究者验证了这些“信号”的准确性。大多数“信号”中包含这样一个变量——病人的心率。比如，很多医院规定：当病人的心率低于每分钟40次，或者高于每分钟130次时，医务人员应该呼叫快速反应小组。然而，很多医院发现，在重要指标恶化前，护士就发现问题了。因此，它们赋予护士更大的权力：即使重要的指标显示正常，但是只要护士们担心病人的病情发生变化，就可以呼叫快速反应小组。
在澳大利亚，快速反应小组这项制度创新产生了惊人的收益。这项发明很快就传到了美国。我和我的同事杰森·帕克、艾米·埃德蒙德森、大卫·艾哲（David Ager）对最早采用这种制度的四所医院进行了调查研究，这四所医院分别是孟菲斯的浸会纪念医院、皮奥里亚的圣徒约翰医院、圣路易斯的密苏里州浸会医疗中心以及波士顿的贝斯以色列女执事医疗中心。这些医院的护士们告诉我们，享有呼叫快速反应小组特权的感觉很好，而且快速反应小组受过培训，不会因为她们“虚报”情况而批评和惩罚任何人，这让她们感觉甚佳。就像一个护士所说的那样，“制定了快速反应小组流程之后，我们得到了呼叫的许可。”另一个护士谈到：“当病人病情恶化时，没有什么比知道可以呼叫快速反应小组更好了。”据统计，这些医院自从执行主动发现问题的程序后，因心脏停搏而转送重症监护室后死亡的事件大幅度减少。一个内科医生认为快速反应小组之所以如此成功，原因在于“这个程序的关键是时间。越早识别问题，出现危险情况的可能性就越小。”
