医生俞鸿(1)
A
前言
晚上11点半，余州人民医院泌尿外科主治医生俞鸿终于结束了一天的工作，拖着疲惫的身体搭大学同学兼同事石文刚的顺风车回家。路上，他又一次接到了医药销售代表陈小敏的电话。陈小敏在电话中再次建议俞鸿在给患者的处方中尽可能增加自己公司的核心产品——特效巴米尔，以替代原来常使用的余州市制药一厂的阿司匹林，并表示会给予俞鸿一定的"协助支持"。俞鸿还是和以前一样，推说自己需要再考虑考虑，然后匆忙挂断了电话。
到了家，俞鸿一边吃着在楼下大排档打包的炒饭，一边回想着一天的工作。这其实只是自己一个非常普通的工作日：从早8点一直忙到晚上10点半，没有休息，午饭、晚饭都只是随便扒了几口，没有喝过水，只去过一次厕所，明早8点还要去查房。更可悲的是，自己昨天没有回家，只是在手术结束后在附近稍微眯了一下。
眼下，俞鸿还不能休息，他还得抓紧时间看文献、搞标书，准备申请国家自然科学基金，为以后晋升副高级职称做铺垫。
在城中村狭小的出租屋里，听着楼下依然喧哗的重金属歌曲，他什么话都不想说，只是坐着发呆。女友在旁边抱怨说，闺蜜的男友给闺蜜买了婚戒，同时还开始装修婚房了；而俞鸿的家庭不但不能支援出首付，俞鸿还死脑筋不会挣钱，自己看不到在一起的希望……对这样的抱怨，俞鸿也习惯了，不过随着年龄的增长，俞鸿也开始犹豫：是应该继续坚持，还是该想办法挣钱好结婚。透过那扇原本就透不进多少光的窗户，俞鸿望着对面的"握手楼"陷入了沉思。
余州人民医院
余州人民医院有着数十年的历史，后来改制隶属于当地最大的医疗集团。集团下辖余州人民医院、余州市立医院、余州第二人民医院等五家医院。余州人民医院是其中最大的也是历史最悠久的一家。
改革后，医院之间竞争加剧。几家医院的管理层都希望自己的医院在服务本地群众的同时，能够继续扩大经营，保持发展，实现盈利，因此纷纷推行绩效管理，以期获得更多的盈余，从而有能力持续地购买新设备、引进人才，进而吸引更多的患者，实现医院的良性循环。
余州人民医院对科室的运营有很多考核要求，包括患者满意度、门诊均次医疗费用、患者医疗保险使用情况、科室收支等。
对医生个人，医院也制定了多项考核指标，其中就包括若干学术科研的要求，如在国家级刊物发表论文、申请课题、发表SCI(2)论文、论文影响因子达到一定值……这些要求实际上进一步加重了临床医生的工作负担。
改革后，实现财务上的盈余成为院级领导的关键考核指标之一。院级领导往往把这些指标进行分解，下达到各个科室，由各个科室自己想办法。在治疗病人的过程中，使用包含多种诊疗手段的复合式医疗方案，是一些科室让自己的收支保持盈余的有效方式。
俞鸿刚来的时候，曾找过一些资深的医生及医疗销售代表谈论此事，表达了自己对使用包含额外多种诊疗手段的复合式医疗方案等一系列做法的合规性的担心。但是俞鸿发现从制药企业到医院，没有人愿意正面回应他的担心。人们普遍认为这是一个不能碰的"禁区"。作为这个利益链条上的重要一环，很多医生对此现象习以为常，并且认为俞鸿的担心是大惊小怪。
一位工作了二十余年的老医生甚至还发了一通脾气："谁来调查？这只是冰山一角，谁想把整座冰山挖出来？没有人会配合，除非他脑子进水了。"而医药公司的代表除了担心对公司的影响，也害怕冒犯自己的客户，更不会配合调查。
相当程度上，"没有人会配合"很可能是一句实话。这个行业存在双重的信息不对称。病人不具备相应的医学知识，不能科学地判断自己的病情，也不清楚药物属性，无法知晓用何种药物治疗更合适。具体来说，一方面，由于存在合规性的要求，制药企业和病人之间不能直接沟通，病人不可能从制药企业那里了解药品的质量、有效性、成本，无法判断药品的价格是否反映其价值；另一方面，病人也并不了解医生所开的药品是否适合自己的病情。"反正医生给患者开什么处方，让患者做什么检查，患者都只能自己接着。"一位谨慎回答了俞鸿少数几个问题的老医生说。
事情就是这样，医生既是病人眼里的权威，又在某种意义上成为医药公司的产品终端。信息不对称、权威和控制能力大部分都集中在医生这个环节，而他们又认为在上下游链条中，自己是最苦、最累、受非议最多，甚至安全都得不到保障的一环，并且很可能还是"最穷""最委屈"的那个。
余州人民医院的困境
余州人民医院曾经是附近省份各大医学院毕业生争抢进入的好单位。但是，最近负责招聘的人事主管却抱怨说人越来越难招了。不仅如此，很多主治医生还选择离开，去各大医药类公司的研发、产品等部门任职。这导致医院的各类人才越来越紧缺。
英国《金融时报》曾刊登过一篇消息来源为中国国内的报道。《环球时报》对这篇文章做了"出口转内销式"的刊登，很好地诠释了这篇报道涉及的问题。"工资低是医学专业无法吸引中国最好的学生的原因之一，临床专业学生毕业半年内平均月薪为2 239元，其中医生和护士月薪最低，而全中国毕业生毕业半年内平均月薪为3 051元。许多医生抱怨，越来越多的病人诉诸暴力。中国医院协会的调查显示，2012年平均每家医院发生27.3起袭医事件，而2008年是20.6起。据报道，全国316家医院近40%的受访医务人员因医院暴力事件增多而计划转行。"(3)
宏观背景方面，据《2000年世界卫生报告》，中国的人口占世界的22%，而医疗总支出（包括政府投入和所有病人自付的医疗费）仅占世界医疗总支出的1%。
中国社会缺乏对医生职业的重视和尊重。现实中，医生这样一个在其他国家拥有崇高地位的职业，在中国却是声名狼藉。有时，医生甚至成了人人喊打的过街老鼠，尽管中国的医学博士约占博士总量的1/5，是博士中最大的一个群体，甚至可以说在中国，几乎没有哪个行业的从业者的受教育水平比医疗行业更高。
俞鸿
俞鸿毕业于余州一所大学的医学院，本硕连读，获得硕士学位后通过招考进入了余州人民医院这家三甲医院。六年后，经过评审，获得主治医师资格。这个速度在医生中已经算是比较快的。
俞鸿的家境并不富裕。父母在20世纪90年代双双下岗。家人一直以俞鸿为荣，他们喜欢炫耀自己的孩子是大城市重点医院的医生。但是俞鸿自己却有诸多怨言。上一次中学同学聚会时，听着自己在外企工作的同学纷纷购车买房，再看看自己，研究生毕业工作六年，却还领着每个月7 000元的工资，俞鸿不免黯然神伤。自己省吃俭用却连购房首付款都还没凑齐，又无法从父母那里得到资助；随着余州的房价越涨越高，凑齐首付款的希望越来越渺茫，女友对自己的怨气也越来越大。
这还只是家里的压力，工作上的压力也不小。医生是昼夜节律最紊乱的职业之一，特殊的工作方式是在和人体生理进行对抗。来自家庭、收入、医患关系等方面的压力，也给医生造成了极大的精神负担。医生每天都要面对死亡和病痛。有人说医生麻木，但医生毕竟也是人，心理冲击比普通人多很多。
科室每个月都会召开运营会议。每次会上，俞鸿都感觉自己成了实现科室目标的关键障碍。他预感到自己年底的考核打分铁定是最后一名了，因而心理压力越来越大。不过，这其实还不是俞鸿最担心的，关键是拖累了科室的整体业绩让他心里很不好受，特别是愧对一直很照顾自己，对自己很有期待的梁主任。
梁主任
梁主任从医近三十年，是个非常温和的老医生，一直很照顾俞鸿，在俞鸿的职业道路上给了很多指导，在专业方面也给了很多建议。这让俞鸿颇为感激。梁主任也对别人说起过，俞鸿对医术的精益求精，对病人的认真负责，对职业操守的秉持，让他常常想起年轻时的自己。
俞鸿是几个没达成科室分解盈余指标的医生中的最后一名。不过梁主任并没有强迫俞鸿去达成什么计划指标，还是非常关照俞鸿。只是俞鸿常常在想，该如何在科室待下去呢，自己是不是很对不起梁主任？
石文刚
石文刚是俞鸿大学同宿舍的好友，出身于小县城的商户之家，父母经营餐馆多年。他从入校开始就参加各种社团组织，在同学中相当受欢迎。石文刚毕业后也进了余州人民医院，先在消化外科任职，而后在多个科室轮岗，每年都是所在科室的先进个人，指标完成得非常好，患者满意度评价也挺高。他贷款在城郊新小区购买了一套两室一厅的住宅，还买了一辆卡罗拉小汽车。这让俞鸿颇为羡慕。
两人常常一起在大排档吃烧烤喝啤酒，无话不谈。无意间，石文刚谈到自己轮岗过的科室的医疗过程：一个阑尾手术，术前让病人做了100多项检查；一种很简单的肠胃病，居然让患者照了黑白B超，再照彩色B超，照了CT，还要再照核磁片。
俞鸿一直强调患者不会接受这么复杂、昂贵的医疗方案。石文刚却笑着告诉俞鸿，患者不懂这么多事情，要的是心安。如果你只是给出一个恰到好处的医疗方案，那么患者可能不但会质疑你为什么没有全面检查，还会进一步怀疑你的医术。另外，如果治疗后真有什么其他问题发生了，患者也会怪你没有给出一个完整的医疗方案。这时候连你的领导也帮不了你，毕竟很多医疗病例存在复杂的复合症状。给患者一个"完整"的医疗方案，既让患者心安，又圆满完成了科室的指标，何乐而不为？总之，给患者一个价格虽高但"有名"的药物，让患者吃得心安，挑不出毛病，不仅可以和医药公司的人搞好关系，还可以为医院创收，也能增加自己的收入，好处多着呢！
协助支持
由于俞鸿常常和石文刚混在一起，他还发现石文刚基本不用工资卡取钱。这也让俞鸿浮想联翩。
BAG制药股份有限公司的医药销售代表陈小敏之前也暗示过，使用自己公司相关药品的医生可以获得外出学习、参加研讨会的机会。这些医生受邀参加学术或行业会议，费用都由医药公司承担；他们同时会被聘为顾问，从医药公司处得到咨询费作为报酬；他们的研究也会得到医药公司的赞助。对医药公司来说，这叫"协助支持"。
不过数目上可就大有讲究了。会议费和咨询费有可能只是个名目，这些医生实际上并未参加会议或是提供咨询服务。会议费和咨询费也可能弹性很大。如果一位医生恰好被邀请在会议上演讲，那么他还能得到一笔演讲费。而所谓演讲可能只是照本宣科，内容都是赞助公司拟好的。
其实这在国外也不罕见。从2011年8月1日起生效的奥巴马医改法案（《医师报酬阳光法》）也并不禁止医药公司给医生好处，而是将其完全公开。美国田纳西州一位名叫乔恩·W.德劳德（Jon W. Draud）的医生，在过去四年里通过为医药公司做顾问或发表演讲，就获得了超过100万美元的收入，其中光是两次受邀为辉瑞演讲的收入就达到30万美元。
陈小敏也一再向俞鸿表示，相关"协助支持"酬劳并不是由自己公司发放，而是由一家远在互城的第三方旅游公司发放，同时各类学术或行业会议也是由该第三方旅游公司承办组织，和BAG制药股份有限公司没有任何联系，所以也没有任何违规之处。这将是医生凭自己合法劳动获得的合法收入。现在俞鸿周围不少医生同事已经通过这种演讲获得了可观的收入，在余州购置了自己的房子。
俞鸿觉得自己明明寒窗苦读近二十年，可是现在获得的回报却完全不相称，女友常常埋怨，父母也确实对自己购房结婚给不了支持。这个"协助支持"可能是像俞鸿一样的年轻医生获得可观收入的唯一方法了。但是俞鸿始终非常谨慎地对待此事，一直没有接受陈小敏的提议，而是坚持使用余州市制药一厂的便宜的基本治疗药物，同时也坚持没有给每个病人都开出复合诊疗方案。
陈小敏
陈小敏从余州药科大学毕业后就进入了医药行业，目前担任BAG制药股份有限公司余州学术区西片区的医药销售代表。陈小敏年轻漂亮，人也勤奋，又善于察言观色，业绩很不错，挣了很多钱，年仅28岁，就已经靠自己的能力在余州市城区买了一套房子，还买了车。这让陈小敏参加高中同学聚会时，赚足了同学们羡慕的目光。不过她偶然听到同学们在背后议论，说做医药代表赚的都是黑心钱、害人钱。虽然已经在这个行业打拼了多年，这样的话听得也不少了，但是从自己的同学和朋友口中听到这样的评价，陈小敏心里还是有些难受。
陈小敏刚进入医药行业时，内心也曾纠结过：虽然这是一份高收入的工作，但是在人们的眼中，医药代表就是提个公文包到医院贿赂医生的销售，甚至有人认为医药代表祸害了医生这个职业。医生原本是治病救人的白衣天使，如今在很多人眼中却成了为拿回扣故意开进口药，吸老百姓血汗钱、救命钱的"吸血鬼"。她曾向很多前辈倾诉过自己的困惑。前辈告诉她：医药代表的工作是在帮助医生了解药品知识，是传播知识的媒介，把功能、疗效更好的药品推广给有需要的病人。陈小敏也开始这样催眠自己。这样想，至少会让自己心里少些负罪感。
这次，陈小敏遇到了一块"顽石"——余州人民医院泌尿外科的主治医生俞鸿。她跟进俞鸿已经6个月了，也只是建议他在给患者的处方中尽可能增加自己公司的核心产品——特效巴米尔，以替代他常使用的余州市制药一厂的阿司匹林。特效巴米尔是阿司匹林的替代药品，功能效果是一样的，只是价格会贵很多。作为回报，互城的旅游公司将提供免费外出学习、参加研讨会的机会，并聘其为公司顾问，同时旅游公司也会支付其咨询费和研究的赞助费。这不仅是BAG制药股份有限公司一家的做法，很多医药公司都是这么做的，也有医生接受这样的方案。但对于如此明显的双赢方案，俞鸿却一直推脱说需要考虑。
陈小敏为了和俞鸿搞好关系，顺路时会去接他的女友上下班。时间长了，两人已经成为无话不谈的好朋友。俞鸿的女友对俞鸿颇有怨言：在一起三年了，年纪也老大不小了，到现在却还没凑够买房的首付款。亲戚听说她男朋友是医生，都觉得是个高收入职业，纷纷表示赞叹和羡慕。可实际上俞鸿的收入确实不多，家里又总催着买房结婚，自己倍感压力。为此，她和俞鸿不知道吵了多少次，贫贱夫妻百事哀，不知道还应不应该继续坚守这段感情。
余州市制药一厂
余州市制药一厂是一家长期与余州人民医院等本地医院合作的国有企业。其药品质量等都有相关医疗质量体系保证，多年来药品种类和包装等都没有太大变化；同样，药品价格也没有太大变化。
余州市制药一厂的医药销售代表近年来发现自己的药虽然便宜，却越来越竞争不过BAG制药股份有限公司昂贵的类似药品，正在逐渐失去长期业务合作伙伴的订单。
BAG制药股份有限公司
BAG制药股份有限公司是一家跨国制药公司，在医药领域具有世界级的领先地位，研发能力也非常强。
BAG制药股份有限公司一直在蚕食原属于余州市制药一厂的市场份额。BAG制药股份有限公司的医药销售代表们在余州各家医院中忙碌的身影，BAG制药股份有限公司在大中华区不断上升的销售额都证明了这一点。BAG制药股份有限公司的医药销售代表们坚信，在未来市场上自己的药物毫无疑问可以完全占领相关市场，这似乎只是时间问题罢了。
特效巴米尔
虽然政府为解决群众看病难和看病贵的问题下了很大功夫，不断深化医疗体制改革，降低群众医疗负担，但是很多医药公司自有对策。
例如，原来阿司匹林每片的价格是3分钱，由于价格限制和制药企业之间的竞争，现在已经无利可图，于是BAG制药股份有限公司停止生产阿司匹林，转而生产特效巴米尔，其实就是阿司匹林泡腾片。二者相比，特效巴米尔的价格上涨了近150倍。而这种情况普遍发生在各种药物上。
如何选择
俞鸿觉得自己其实是可以达成目标的。首先，只要从现在开始在处方中尽量换掉低价的余州市制药一厂的药物，比如用BAG制药股份有限公司的特效巴米尔换掉阿司匹林，同时增加治疗过程的诊疗内容，那么自己完全可以在年底考核中超额完成指标。
其次，使用BAG制药股份有限公司等公司的产品，似乎好处还不止如此，比如可以获得第三方旅游公司的"协助支持"，获得出去参加研讨会学习和讲课的机会，获得额外的讲课酬劳，完成自己的首付计划。
再次，陈小敏经常顺路接送自己女友上下班，而且每次来医院都会给自己带水果等，这让俞鸿觉得陈小敏非常够意思，自己似乎欠了她的人情，毕竟自己长期没有采用陈小敏的方案，也会影响她的业绩。
所以，接受陈小敏的建议似乎既不违反规定，又能实现自己和陈小敏的双赢。只是俞鸿隐隐担心，如果这次用BAG制药股份有限公司的特效巴米尔换掉阿司匹林，下次自己会不会像石文刚那样，给只有小病的病人做非常多的复合检查呢？俞鸿陷入了选择困境。
俞鸿的选择
也许是碍于自己从小谨慎的性格，俞鸿和家人商量许久，最后也没有接受陈小敏的建议。接下来的三个月，BAG制药股份有限公司的特效巴米尔还是没有出现在俞鸿的处方中。这样一来，俞鸿再一次失去了获得BAG制药股份有限公司"协助支持"的机会，离实现自己的购房计划又远了一步。
同样，复合诊疗方案出现在俞鸿方案中的频率也不高，俞鸿离完成科室指标的目标也更远了。
科室情况
院级领导来俞鸿科室参加科室运营会议的次数越来越多了。今年院级盈余指标很不理想，这样下去，医院将没有资金购置先进医疗设备及引进人才，最终患者将不愿意来医院，而这会形成一个恶性循环。泌尿外科是拖后腿的科室之一，看到指标的完成情况后，院级领导要求梁主任给出有效的改进措施，否则他科室主任的位子就要让给有能力的人。
俞鸿见过院领导指着指标质问梁主任的场景，也眼见梁主任在科室中叹气的次数越来越多。梁主任似乎苍老了很多。现在，俞鸿常常在想自己是否也该像一些同事那样跳槽去医药公司做研发——在制药企业似乎待遇可观，而且没有那么累、没有那么大的压力。
石文刚的劝导
石文刚所在的科室不但指标完成得好，而且在患者中口碑还不错。大家纷纷说这个科室的医生能够下功夫，很负责任，针对每种病情都展开全面深入的检查，换句话说，从头到脚查一遍，各种设备过一次，确保患者没有其他问题，绝对健康。
俞鸿在学校就以吃苦耐劳出名，也因为性格谨慎失去了很多机会，但是学习成绩一直都远在石文刚之上。只是现在俞鸿却似乎混得比石文刚惨多了：在科室内业绩指标难以完成，在家里被女友抱怨。而且眼看也到适婚年龄了，还一直没有实现自己的购房购车计划。这样下去，家庭矛盾只会越来越大。想到这里，俞鸿有点后悔三个月前的选择了。
石文刚也在不断地开导俞鸿，劝他接受陈小敏的建议，而且多使用复合诊疗方案既不违规，又能让大家都过得更好。如果俞鸿实在觉得难于抉择，那么不如考虑针对公费医疗的患者和自费医疗的患者给出不同的方案。俞鸿觉得石文刚的折中建议现在看来似乎是一个好选择，毕竟，如今在某些医院，连一个简单的医院挂号都可以成为其他非医疗从业人员的获利手段，作为医院灵魂的医生也应该有权考虑自己的利益。
陈小敏的愧疚
和俞鸿接触下来，陈小敏对他却是有些佩服的。从业几年来，陈小敏见过很多医生，确实也遇到过俞鸿这样的，面对家里家外这么大的压力，还依然不为利益所诱惑。但很遗憾的是，陈小敏自己的父亲前段时间生病却没能遇到这样的医生。父亲患了感冒，不但做了血液检查还做了B超，后来还开了七天的点滴，以及各种保肝药和抗生素，前前后后花费了近4 000元。随着时间的推移，陈小敏发现自己周围的亲友也常常抱怨医院的治疗过程、收费问题及背后的灰色地带等，隐藏了很久的愧疚感再次占据了她的心。
患者的质疑
由于BAG制药股份有限公司的大力宣传和引导，特效巴米尔越来越出名。患者看到宣传后，常常会拿着按俞鸿的处方开出来的药跑回去问他："医生，你看这个药是不是不好啊，我看电视上都说了，特效巴米尔才是最新研发出来的、最有效的。这个便宜货会不会没用？我最需要的是治好病啊！多花点钱没关系。"
每当遇到这些患者，俞鸿往往哭笑不得。自己明明尽力帮患者降低医疗费用，实行非过度医疗，减少对药物的依赖，想不到患者却反过来质疑自己。
医闹事件
5月的一个早晨，俞鸿刚走进医院大厅就听到了喧闹声。医院的医闹事件不少，俞鸿对此已经习惯了，但还是抱着看看的心态想过去了解一下。结果走到半路就被同事给拦住了，让他回家避避。见俞鸿一头雾水，同事解释说：一名经他诊疗的患者的家属带着一群人来医院大吵大闹，点名找他，说是医生不尽责，没有为患者做全面检查，开的药也不对，导致患者病危。
俞鸿是医学院的高才生，对自己的医术非常自信，这么多年一直本着对患者负责的态度出诊，平时对搞医闹的患者也报着同情的心态。现实环境下，不可否认少部分医疗机构和医护人员的确给医疗界的整体形象抹了黑。既有一些小病大治、收受红包等不良行为，也有见死不救的漠视行为、转卖病人的不齿之举。极小部分医务人员医德的低下，再加上部分只求吸引眼球的无良无知媒体的扭曲报道，让医患关系成为中国社会中广泛存在的一道醒目伤疤。这加剧了医患矛盾，更直接导致医闹事件频频发生。
现在医闹事件居然发生在了自己身上，俞鸿越想越气，抑制不住心中的怒火，拿着病历本想要去跟患者家属对质。可是快走到大厅门口时，除了看到拿着木棍而且情绪激动的家属们与戴着头盔的保安对峙的情景之外，俞鸿惊讶地发现远处有几个带着对讲机的熟悉的"医闹"老面孔。俞鸿开始明白前辈们的好心劝告：医院大事化小、小事化了的做法让小部分人员成了"医闹专业户"，主动去医闹、专业代理医闹。和他们讲道理只能是自找苦吃。
犹豫再三，俞鸿最终经不住同事和医院领导的劝说，选择了回家避避风头。俞鸿看着拥挤的城中村里的小出租屋，想着自己窘迫的生活现状，越来越怀疑自己的坚持。是否该去医药外企呢？毕竟那儿开出的薪水可是现在的两倍多，而且没那么多危险。
俞鸿的纠结
俞鸿刚给舅舅家的表妹提供了高考志愿填报的建议。他反复强调的一句话就是，科室老中青三代医生全算上，共有20多名医生，包括一名全国知名专家，只有一个人的孩子选择了学医。俞鸿自己也常对周围人说："从医这么多年，我决定，以后我的孩子'男不学医，女不学护'。如果我的儿子非要学医，我将只允许他学兽医。我以负责任的态度，坚决反对任何向我咨询的人去当医生护士。"
舅舅来质问俞鸿的时候，俞鸿彻底爆发了："在医院挂号看病，一个号不到10块钱，加上1块钱的病历费，一共是11块钱。到动物园看个猴子还需要10块钱，找个算命的看几眼，还得百八十呢！医生用了至少十年时间学到的专业知识就值这点钱？培养一个主治医师至少需要15年，培养一个主任医师至少需要20年。在余州市发改委的网站上，规定的肾切除手术是每例480元。这是什么概念？我就不说后勤支持人员了，只是现场的4名医生、2名护士、1名麻醉医生，为病人忙活三四个小时，平均每人每小时劳务费不到23元。这还不包括手术后出了问题医生要掏腰包赔钱的情况。试问拿杀猪刀的一小时能拿多少钱？这不是劳务费多少的问题，这是对医生人格和价值的侮辱，这是对知识和学历的侮辱！我就纳闷，那么多医院，为什么没有一家医院有血性敢于站出来取消如此低廉的手术费呢？你还想让你女儿当医生吗？"
俞鸿还找出了几则新闻给舅舅看：7月4日早晨，南京中大医院消化科主任毛翠华猝死于家中卫生间。据悉，毛主任每天门诊要看100多个病人。7月4日夜间，噩耗再次传出。上海长海医院海宁分院的麻醉科医生姚谨涵值夜班时直接倒在了值班室，年仅29岁。7月5日下午，贵州三穗县人民医院一名麻醉医师在奋战了11台手术后坐下休息，却再也没有起来。7月8日下午，山东兖州中医院心内科主任陈华因过劳猝死，享年53岁。
表妹在俞鸿的坚决劝告下，报考了食品卫生专业。俞鸿感觉非常满意，觉得表妹工作以后一定会因为今天的决定感激自己。
平静之后，俞鸿明白自己老老实实地治疗可能完不成目标。不过现在是7月份，时间还来得及，只要自己接受BAG制药股份有限公司医药销售代表陈小敏的提议，当然还包括接受其他医药公司的提议，积极增加复合诊疗过程，这样不但可以完成科室目标，还能完成自己的家庭小目标，同时也能让患者满意。这真是一举三得的选择。
"要不要抓紧机会改变自己的医疗模式呢？何苦要到处得罪人还让自己也难过呢？真的需要坚持自己的选择吗？自己是正确的吗？或者再进一步，自己还要继续在医院工作吗？"俞鸿不断地思考着，煎熬着。
B
背景（国外）
各国对于医药行业的不合规行为越来越重视。在美国，12年来共有10起《反海外腐败法》案例，其中5起发生在医疗行业。除了辉瑞这样的跨国制药巨头，(4)遭到类似指控的还有一些医疗器械厂商。多数贿赂行为均涉及新兴市场国家。
2012年12月底，礼来制药（Eli Lilly）同意支付2 940万美元罚款，以了结美国证监会对其触犯《反海外腐败法》（Foreign Corrupt Practices Act，FCPA）(5)的指控。这项指控称，1994—2009年，礼来制药在多国的子公司向政府人员支付不正当报酬，以获取在当地的业务。
同年8月，辉瑞也用6 000万美元和解费终结了对其在保加利亚、克罗地亚、捷克等八个国家的行贿指控。在此前一年，辉瑞和强生曾因触犯《反海外腐败法》而分别被罚款6 000万美元和7 000万美元。
背景（国内）
俞鸿坚持了自己适度医疗的理念，熬过了艰难的一年。相比国外的轰轰烈烈，他更关心国内的发展。他从同事那里打听到，2013年7月北京A医院心内科承办了一场为期3天的会议，与会者包括许多国内心内科方面的主要专家。看上去它与以往的类似会议没什么不同，但事实并非如此。
在会议期间，发生了一些不寻常的事情。有医药企业发出通知，暂停邀请医生参加学术活动，也有医院要求对医生的对外活动严格备案。
这种紧张的气氛是从7月11日开始蔓延的。那一天，中国公安部宣布了一条消息，警方在多个城市调查发现，葛兰素史克（Glaxo Smith Kline）为打开药品销售渠道和提高药品售价，涉嫌在中国三大城市通过旅行社帮助组织会议并虚报会务费用进行套现，套得的现金被用于向政府部门官员、医药行业协会和基金会、医院及医生行贿。6年间累计涉案金额近人民币30亿元。包括葛兰素史克中国区运营总经理梁宏在内的四名高管被刑事拘留。该公司英国总部则派遣资深的内部审计师和律师前往上海协助调查。
现在事情仍在发酵。有消息称，除葛兰素史克外，还有多家在华外资制药企业遭到调查。这一消息被辉瑞、默克（Merck）、礼来、罗氏（Roche）等多家外资制药企业否认。但7月19日比利时制药商优时比（UCB）证实，当周受到中国国家工商行政管理总局的调查。(6)英国制药公司阿斯利康（AstraZeneca）也在7月22日发言称，中国警方于19日访问了该公司位于上海的办事处，并带走了一名职员进行问话。(7)
结局
医疗行业不断受到社会舆论的关注，甚至连行业内人士也加入了讨伐大军："患一个流感为什么花4 000多元？那是因为除了用正常的抗病毒药物以外，竟然连保肝药都用上了。""现在病人可怜，就是可怜在被医生骗了还感恩戴德。"面对媒体说这些话的人是BAG制药股份有限公司一个名叫陈小敏的高级医药代表。
陈小敏也是在良心备受煎熬的情况下，尤其是自己身边的两位亲友接二连三地被他们所信任的医生狂宰之后，站出来说话的。与其他医药代表不同的是，陈小敏还用科技手段，拿到了部分医生接受医药代表"协助支持"的重要证据。
在医院的内部通报会上，俞鸿发现自己的好友石文刚和梁主任的名字赫然在列。后来，院级管理层通报了以梁主任为被告人的判决：梁主任身为国家工作人员，利用职务便利，非法收受他人财物，为他人谋取利益，其行为已构成受贿罪。法院一审判处梁主任有期徒刑10年6个月，涉案73万余元受贿款予以没收，上缴国库。梁主任提起上诉，但二审法院维持了原判。
俞鸿则作为道德楷模医生典范在全院大会上受到表彰，还进入了医院"留住骨干人才奖励计划"。周围有人夸赞他的运气。俞鸿却觉得，应该不全是运气，或许和自己在恰当的时候坚持了自己，做出了正确的选择有关。
一年后，俞鸿用医院的奖励和自己的积蓄买下了一套两室一厅的房子。房子很小，还在郊区，每天上下班在路上要花3小时。
附录
最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》（2008）第四条：
医疗机构中的国家工作人员，在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中，利用职务上的便利，索取销售方财物，或者非法收受销售方财物，为销售方谋取利益，构成犯罪的，依照刑法第三百八十五条的规定，以受贿罪定罪处罚。
医疗机构中的非国家工作人员，有前款行为，数额较大的，依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。
医疗机构中的医务人员，利用开处方的职务便利，以各种名义非法收受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品销售方财物，为医药产品销售方谋取利益，数额较大的，依照刑法第一百六十三条的规定，以非国家工作人员受贿罪定罪处罚。
评析：
俞鸿家境很一般，靠自己努力，从医学院硕士毕业，进入三甲医院工作多年。作为主治医师，他收入不高，连买房的首付款也还没有凑够，同时还要面对很多考核：患者满意度、门诊均次医疗费用、患者医疗保险使用情况等。为了晋升职称，还要申请课题，在国家级刊物发表论文、发表SCI论文，刊物影响因子的高低也有讲究。最让他头痛的是，医院改制为医药集团，院方把财务盈利指标分解下达到各个科室，医生也背负了盈利任务。制药公司的医药销售代表找到他，希望开展合作。俞鸿只要积极使用该公司的药品，就可以得到资助，外出学习、参加研讨会，还可能被聘为"顾问"，拿到"咨询费"……
甲：如果你是俞鸿，你怎么办？
乙：孟子曰："有恒产者有恒心。"主人公俞鸿是位资浅医生，收入微薄，无房无车，完全符合"无恒产"的标准。因此完全可以不必纠结，不必如此坚持，至少可以等攒够了钱，买了房，有了"恒产"之后，再讲"礼"、求"德"，也不算迟。
甲："无恒产者无恒心"？可是孟子分明也说过"无恒产而有恒心者，惟士为能"的话啊！
乙：还真是。
甲：士者，君子也。是古代最低等级的贵族。(8)如此看来，至少在古代，德性的修为是与身份相关联的。本案例中的主人公也是"有身份"的人，受过高等教育，更重要的，是一名医生。医生作为一种"职业"身份，其从业者需要接受法律，如《执业医师法》和职业道德的规范和约束。
乙：什么是职业道德？
甲：所谓职业道德，是"从事一定职业的人在其特定的工作或劳动中的行为规范。是人们在工作岗位上同社会中的其他成员发生联系的过程中逐渐形成和发展起来的"。(9)
乙：定义只说了是如何形成的，却没说有何作用啊！
甲：职业道德是一种外在的行为规范——这一点类似于法律，违反了它便会招致否定性的评价。而职业道德规范之所以能够确立，也与行业内部从业者的共识密不可分。现实中，医生除了受到法律与职业道德的约束，还要接受供职机构（雇主）的管理和考核。
乙：如此说来，职业道德是一种他律，而伦理选择不应是基于自律主动为之的吗？二者不一样吧？
甲：是的。事实上，即使有了职业道德作为某一职业从业人员的行为指引，也会留下许多灰色地带。就拿医生来说，如何面对病患？是满面冰霜，还是满面春风——哪怕自己已经很疲惫？如何与病患交流？是"你不说我也不问""你不问我就不说"，还是主动询问病情，积极介绍诊疗方案？如何给病患开药？在功效近似的情况下，是开贵的药，还是开便宜的？
乙：这些都要看医生自己如何选择。
甲：还不只这些。作为个体的人，医生还肩负着对家庭、对自己的责任。同时，医生还需要一并承担起对职业的、对患者的、对雇主的多重责任。这些并存但却指向不同对象的责任有时不免彼此冲突，因而需要当事人自行排出顺序甚至做出取舍。
乙："此事古难全。"
甲：是的。人与人的差异也正因为对上述责任对象的排序不同而显现出来。通过这些差异，可以窥见当事人秉持的伦理原则和伦理立场，也有助于了解这是一个怎样的人。
乙：既然是人，就可能发生改变。
甲：是的。改变有时是纯粹由于内心的变化导致的，但很多时候也可能是外部环境影响的结果。外部环境对个人的立场、观点、行为的影响到底有多大？当我们做选择时，外部环境是否会是我们需要考虑的因素之一？
乙：我明显感到，俞鸿受到的外部环境的压力很大！
甲：环境与组织的要求、期望与我们的道德价值之间可能存在严重冲突——组织要求的高，或者低，或者不明确，都可能对个人产生影响。
乙：能具体一点吗？
甲：当组织的要求比较低，放任甚至鼓励员工用不太道德的手段完成任务时，该怎么办？员工会不会努力适应并逐渐习以为常、同流合污？或者，当组织要求比较高，但工作任务却没有因此减低，而社会环境比较差时，该怎么办？为了完成任务，放弃组织的道德准则要求，冒失掉职业前途的风险吗？再或者，在自己的价值观与外在环境不一致的时候，除了适应、顺从，是否就别无选择？顺应（社会）环境是唯一正确的生存之道吗？是否存在"做变革的推动者"又"不做变革的牺牲品"的两全之道？
乙：人微言轻，怕是做不到吧？
甲：那么梁主任呢？他可是资深医生，一个科室的负责人，更是行业里的权威啊！
乙：但在他之上还有院领导，再往上还有各级主管部门……
甲：如此说来，位高并不必然带来"言重"，或者虽然位高也"言重"，但压力随之增大，反倒更须谨言、慎言？
乙：很可能就是这样。
甲：一味顺应的结果呢？当变革来临时……
乙：就可能成为牺牲品？就像梁主任？
甲：我觉得梁主任的结局更像是一个隐喻，暗示了俞鸿另一种选择的终极后果。
乙：我想起来了，文中提到梁主任觉得俞鸿像年轻时的自己。
甲：同理，也可以认为，梁主任可能是未来的某一个俞鸿。
乙：某一个俞鸿？
甲：是的。个人的发展前景有多种可能。每个人手中都掌握着转换开关，今天的哪怕一个微小的动作，都可能影响甚至决定自己未来的走向。
(1) 本案例系第五届伟创力商业伦理案例写作比赛获奖作品，由清华大学经济管理学院工商管理硕士蔡宁、杨红影撰写，仅供课堂讨论。其中的企业及人物均已经过掩饰处理。作者无意说明相关组织经营成败及其管理措施的对错。
(2) SCI，即Sciences Citation Index的简称，中译为《科学引文索引》，由美国科学情报研究所（Institute for Scientific Information，ISI）于1968年开始出版。它收录了特定时期内特定期刊群落中每一位作者所发表的论文，以及被国际科学界在正式著作中引用的情况，在扣除自我引用后，试图在一定程度上反映该论文对相关科学发展的影响及其重要性。王业宁等：《正确评价基础研究成果》，载杨玉圣、张保生主编：《学术规范读本》，河南大学出版社2004年版，第701页。钱荣贵：《"核心期刊"与期刊评价》，中国传媒大学出版社2006年版，第10-12页。在我国，很多科研单位曾对科研人员在SCI检索的刊物上发表论文提出硬性要求，并以此作为晋升的重要评价指标。
(3) 《中国的医生不是社会精英 社会地位和收入不高》，载《环球时报》2013年10月8日。https://finance.huanqiu.com/article/9CaKrnJCye0。2021年1月29日访问。原题《中国的医生不是社会精英》，作者帕提·沃德米尔，司马闻译，载英国《金融时报》2013年10月6日。
(4) 曾亮亮、王龙云：《辉瑞自曝行贿行为 中国成跨国公司行贿案重灾区》，http://news.sohu.com/20120817/n350863790.shtml. 2012年8月17日发布。
(5) 该法制定于1977年，后经过1988年、1994年和1998年三次修改。其旨在限制美国公司贿赂国外政府官员的行为，并对在美国上市公司的财会制度做出了规定。
(6) http://intl.ce.cn/specials/zxxx/201307/19/t20130719_24589588.shtml. 2019年8月28日访问。
(7) http://www.bjnews.com.cn/news/2013/07/22/274639.html. 2019年8月28日访问。
(8) 按《现代汉语词典》的解释，士是"古代介于大夫和庶民之间的阶层"。
(9) 《简明伦理学辞典》编辑委员会编：《简明伦理学辞典》，甘肃人民出版社1987年版，第565页。
