第二章　医论医话

于书庄教授从事中医理论研究和临证治疗六十余载，对临证辨证、临证时应注意的内容以及针灸疗效的影响因素进行了深入研究并加以总结，形成了自己的学术观点。

一、影响针灸疗效的因素

（一）辨证与辨经

辨证论治是中医诊疗学的核心内容之一，凡谙熟中医者无不知晓。衡量一名针灸医师的水平高低，要看其辨证论治的功底如何，即辨证是否准确、用针取穴是否合适。因此将辨证论治视为中医的精髓丝毫不为过。而临床疗效如何完全取决于医生辨证论治的准确与否。针灸疗效表现为一种动态现象，即同一个穴位，虽使用同一种手法、用于同一种疾病，因受针人的不同、病情不同，收到的效果也不同。因此，只有辨证准确，辨清病因、病变部位和性质、邪正的盛衰，才能确定针灸的方法，如虚则补之、实则泻之、热则清之、寒则温之、菀陈则除之等。因此临床上必须辨证明确，因证采用适宜的方法和相应的针刺手法，才能取得良好的治疗效果。

辨经是辨别病属何经。辨经的目的，是通过循经取穴以求得对因治疗。在临床上若只辨证而不辨经，则针灸施术就会无的放矢，可能还会出现虚虚实实之弊。

病例1：王某，女，57岁。初诊日期为1975年9月15日。

病史：患者1个月前出现全身疼痛，近来又出现腹痛肠鸣，一日腹泻十几次，呈黄水样便，肛门灼热，恶心未吐。体温37.8℃，舌苔腻，脉濡数。医者不明辨证，只取天枢、足三里、曲池等治疗腹泻发热的穴位进行治疗。治疗两次后，虽腹泻次数稍减，但仍肠鸣作泻。继而改灸关元穴，针足三里穴，治疗后仍未显效。诸症均未解除，遂来求治。

检查：诸症同上，体温37.5℃。

诊断：腹泻。

辨证：外感寒湿，故病初起时有全身酸痛；继而病邪由表及里，寒邪化热，故而出现一派湿热证候。

治法：清热除湿，止泻。

治疗：于委中穴用放血疗法。

隔日复诊，腹泻已止，体温恢复正常。

【按语】从本例患者的治疗经过可以看出，若临证不明辨证，就会使针灸陷入“对症治疗”的简单思维，不会取得好的治疗效果。因此，只有辨证准确，才能正确选用穴位和治疗方法，提高针灸疗效。

病例2：侯某，女，11岁。初诊日期为1981年8月18日。

病史：患者1978年春因食虾皮及剧烈活动出汗受风，当晚后背出现大片风团，即去某医院就诊，诊为“荨麻疹”，予口服扑尔敏及注射葡萄糖酸钙，皮疹消退。但以后每年都要反复发作，每遇冷风或食韭菜、牛羊肉、鱼虾等，风团便会出现，范围自背部发展到颜面、前胸、后项及四肢，疹色淡红；甚则眼睑、口唇浮肿，腹痛。以后出现大便溏，甚则急迫。

检查：面色黄白，体瘦。舌质淡、苔薄白，脉濡。

诊断：荨麻疹。

辨证：初病时由于进食虾皮动风之物，外因汗出受风，风寒之邪郁于皮肤而发病。以后病程日久，加之患者禀赋不足，肠胃虚弱，病邪乘虚而入，由表陷里，故对多种食物过敏。大便溏，甚则急迫，面黄肌瘦。

治法：表里兼治。治表以益气固表，疏散风寒；治里宜温补肠胃。

治疗：①大椎、大肠俞，用热补法；委中，针后寻找柔和的酸胀感。②天枢、足三里，均用热补法；曲池，针后寻找柔和的酸胀感。两组穴交替取用，隔日1次，每次留针15分钟，10次为1个疗程。针刺后停服一切药物。

患者治疗1次后，隔两三天才出现一两个风团，大便已成形。治疗16次后痊愈。

病例3：李某，女，30岁。初诊日期为1975年9月15日。

病史：患者七八年来每遇冷风即感全身刺痒，继而出现大小不等的风团，色粉白，以四肢为多，几小时后风团逐渐消退，口不渴。曾经中医治疗无效。

检查：舌体胖大，苔薄白，脉浮。

诊断：荨麻疹。

辨证：平素体虚，卫气不固，复感风寒，郁于皮肤而发病。

治法：益气固表，疏散风寒。

治疗：灸大椎，以益气固表；针曲池，以疏散风寒；针血海，以和血止痒。

针灸3次后，再遇冷风仅感背部刺痒，不出现风团。针灸5次后，再遇冷风已不感刺痒而愈。

【按语】后两例均由于辨证准确，取穴、治法、手法适宜，故而收效显著。以上两例均为慢性荨麻疹，但因其病情不同，故而辨证、取穴、治则各异。二者相同之处：其一，均为卫气不固复感风寒而发病，故每遇冷风则风团复发，团块粉白，口不渴，舌苔薄白，脉无力。其二，均为正虚邪实，治宜补泻兼施。二者不同之处：其一，前者是表里同病，后者病在表。其二，前者肠胃均虚，后者仅是卫气虚。故而前者重在温补肠胃，后者宜益气固表、疏散风寒。

病例4：冯某，女，32岁。

病史：患者左牙痛1个月，每食冷热或酸甜食品均能引起牙痛发作，以夜间发作为甚。初痛时针刺下关、颊车、合谷等穴，或服止痛片均能止痛。后来臼齿跳痛难忍，频含凉水以期减轻疼痛，服止痛片无效，遂来院就诊。针合谷、颊车，合谷捻针10分钟，牙痛并未缓解。

检查：经络诊察，肩井、完骨、浮白、天冲、曲鬓穴均有压痛，尤以浮白、完骨穴压痛明显。

诊断：牙痛。

辨证：少阳风火。

治法：泻火止痛。

治疗：针肩井捻针5～6分钟，牙痛仅能缓解片刻。继而针浮白、完骨，得气后即留针，牙痛立止。

次日午后复诊，自针后一夜未痛，午后又有些疼痛，继针浮白、完骨，牙痛又止。三日后复诊，牙痛未作。

病例5：李某，女，28岁。

病史：患者1年来经常牙痛，遇冷热或凉风均可引起牙痛。昨夜左上磨牙持续性疼痛，牵扯左太阳穴部疼痛，晨起手捂面颊，表情痛苦来医院就诊。针下关、合谷、内庭，合谷捻针后牙痛不减。

检查：经络诊察，曲鬓、丝竹空穴压痛。

诊断：牙痛。

辨证：少阳风火。

治法：泻火止痛。

治疗：取曲鬓、丝竹空两穴，针之牙痛立止。

【按语】针对患者病情，开始时针合谷、颊车、下关、内庭穴有效，后来针之无效，是因初痛时病在阳明经，所以针刺阳明经穴能够止痛，后来病程日久，火热之邪由阳明侵入少阳，故取阳明无效，刺少阳而收功。由此可见，临证时不仅需要辨别虚实寒热，更要辨别病在何经，按经取穴才能达到止痛目的。

（二）选穴与取穴

大部分穴位分布在十四经的循行线上，是“神气出入游行的处所”。经络分别联系各个脏腑，穴位同样具有相对的特异性。临证在辨经的基础上“循经取穴”，按组配原则，若选穴适当便能收到良好的效果，若选穴不当则会影响针灸疗效。同时，只选穴准确还不行，还要取穴准确，不能准确取穴则治疗疾病就无从谈起。

病例：郝某，女，74岁。初诊日期为1975年9月11日。

病史：患者因生气于当晚突发阵发性腹痛，疼痛剧烈，以右下腹及胃脘部疼痛明显。

检查：面色黄，腹部平软，按之稍显紧张，未见急腹症体征。苔白，脉沉。

诊断：腹痛。

辨证：肝失疏泄，横逆犯胃。

治法：疏肝理气，和胃止痛

治疗：先针内关，继刺足三里，最后刺人中。

内关穴，小幅度捻针10分钟，疼痛有所缓解，但不久又痛。继针足三里穴，手法同前，根本无效。最后针人中穴，针入痛止。

【按语】本案虽辨证准确，但由于取穴不当，故疗效不佳。因为内关穴虽是手厥阴、阴维之会，阴维为病“苦心痛”，故内关穴是治疗肝气犯胃的要穴，但由于此患者病情较重，针内关穴的力量不足，所以针后只能缓解片刻，不能治愈。足三里穴仅是胃之合穴，故针后毫无效果。人中穴是督脉、手足阳明之会穴，督脉总督六阳经，故六腑疼痛均可取用。更由于人中穴疏肝理气、和胃止痛的作用强于内关穴，故针入痛止。

（三）治疗方法的选用

临床上常用的治疗方法有很多，如针刺、艾灸、火针、放血等。这些方法各有其不同的治疗作用和适应证，医者必须认真研究、掌握、认识它们，才能运用自如。否则，在临床上盲目使用，会影响针灸治病的疗效。

病例1：刘某，女，47岁。初诊日期为1977年7月19日。

病史：患者1个月前精神受刺激后，胸腹大腿等处开始出现散在性红斑、丘疹，发痒。在其他医院行脱敏等中西药治疗，症状不减反重。红斑及丘疹分布范围不断扩大，剧痒，灼热。1日前在外院诊为湿疹，因用西药有恶心等副作用，故来我院治疗。

检查：整个躯干部、臀部、阴部及小腿内外侧皮肤发红，散在大量红色小丘疹。胸腹腰背及大腿内侧呈大片集簇状排列，边缘不清楚。未见渗液及结痂。大便干，小便黄，口渴思饮。舌质红，苔黄腻，脉数。

诊断：急性泛发性湿疹。

辨证：湿热内蕴，热重于湿。

治法：清热化湿。

治疗：双侧曲池、委中，三棱针放血，待血色由暗红变鲜红为止。

当日放血后，剧痒及灼热感即减轻大半。隔日1次，共放血2次。后改成针刺大椎、曲池、合谷、三阴交、血海穴。4次后大部分丘疹消失，灼热感消失，皮肤颜色大致恢复正常，仅背部皮肤有时刺痒，周身皮肤遗有部分抓痕。继改针大椎、肺俞、膈俞、委中，其中大椎、膈俞、委中交替放血。又治疗15次，症状消失，临床痊愈。

【按语】于书庄教授认为，湿疹的病因主要是湿热为患。但临证时须辨明是湿重于热，还是热重于湿，或是湿热并重。此患者一派实热证，相比之下湿的表现不明显，因此急宜泄热凉血。欲泄热，三棱针较毫针作用为强，而放血又较其他方法为优。第一，曲池、委中穴放血，对于急性泛发性湿疹属于热重于湿者，止痒效果良好。第二，辨证准确、选穴精准、治疗方法得当是治疗成功的关键。

病例2：史某，男，15岁。初诊日期为1975年8月7日。

病史：患者因天气炎热，过饮冷水，随即出现腹部剧痛，出汗，呼叫，恶心，自觉咽部有物往上顶（蛔虫），急抬医院就诊。

检查：面色黄白，苔薄白，脉沉伏。腹部未见外科体征。

诊断：急性胃脘痛。

辨证：寒邪犯胃。

治疗：针内关、中脘、足三里。

针后疼痛稍减，但未完全缓解。继而中脘穴加灸，灸后疼痛立止。

【按语】本案系患者过饮冷水，寒积于中，胃气受寒邪阻遏。只针不灸，虽针刺亦能温中散寒、调气止痛，但散寒之力不足，故针后效果不佳。根据“寒则温之”的法则加灸中脘穴，由于灸法的温中散寒作用较强，故灸后寒邪得散、胃气得通而痛立止。可见选用正确的治疗方法是治疗的关键。

病例3：田某，男，41岁。初诊日期为1975年1月21日。

病史：患者连续6天右眉弓及前额胀痛，上午重下午轻，伴有右眼流泪，右侧鼻孔流涕，微恶风寒。

检查：面色赤，苔薄白，脉浮弦。

诊断：头痛。

辨证：外感风热，上扰清窍。

治法：疏风清热。

治疗：取合谷、外关、太阳、丝竹空穴，针刺配合放血。

针合谷、外关穴。针时痛止，但未起针，头痛又作。继而在太阳穴放血，头痛立止。次日复诊，去太阳穴加丝竹空穴而愈。

【按语】本例虽然辨证准确，但开始选用治法不当，因此不能收效。针刺合谷、外关穴虽有疏散风热的作用，但其力不足，故针刺痛减，时而又作。太阳穴放血增强泄热之力，故针后头痛立止而愈。

（四）针刺手法的选用

使用针刺手法的基本要求，一是因人、因证而异，根据患者病证的不同选择不同的针刺手法，以提高疗效；二是减轻刺痛。针刺的深浅是根据病位的深浅来决定的，手法的选择是根据不同的病情来决定的，均以寻找到适宜的针感、传导方向及强度为准则。施术者若能根据不同性质的病证（寒、热、虚、实），获取适宜的针感（热、凉、柔和、强烈）以及针感传导到理想方向，即可提高针刺疗效。

病例：郝某，女，46岁。

病史：患者腰痛数年，现以右侧为重，活动、直立时腰痛明显，睡眠时不能平卧，不能伸腿。腰痛与天气变化无关，伴有纳呆、头晕、多梦、心烦。

检查：舌质淡红，苔白而干，脉沉细。

诊断：腰痛。

治疗：针刺昆仑、后溪穴，治疗两次后腰痛如故。经进一步问诊，知其子宫脱垂3年，子宫脱至阴道口外（Ⅱ度），小腹坠胀，腰痛，夜间不能平卧。因改变取穴，针关元、三阴交、子宫穴（要求进针后找到抽搐感，即患者有子宫向上抽的感觉）。经1次治疗后腰痛减轻，继用上方加曲骨穴以增强固摄胞宫之力，针刺6次而愈。

【按语】本例是由于问诊不详，造成辨证、取穴、手法失当。这些均导致针灸无效或疗效不佳。通过纠正其辨证、取穴、治法、针刺手法的失误后，收到了良好的治疗效果。

总之，于书庄教授认为，辨证是研究疾病的共性，是用以指导临床治疗的。辨病是研究疾病的个性，是用以确定针灸的适应证及其适用范围的。而针灸疗效的获得，取决于患者当时机体机能状态（即寒、热、虚、实）；选取不同的穴位、不同的治法（针刺、放血、艾灸等）及不同的手法（产生不同性质的针感），也是取得疗效的重要因素。在诸因素中，患者的机体机能状态是内因，是变化的根据，起着决定性的作用。穴位、治法和手法是外因，是变化的条件。外因必须通过内因才能发挥作用。因此，不能孤立地认为某个穴位具有治疗某种疾病的作用，某种手法能够起着某种治疗作用。而应该认识到，针灸的疗效是诸因素综合作用的结果，而不是单一因素作用的结果。在临床上所以取穴不同、治法各异、手法有别，其主要根据是患者当时的机体机能状态、证属何经。而掌握机体机能状态的方法，就是“八纲辨证”；掌握证属何经的方法，就是“经络诊察”法。在临床上不仅要重视“辨证求因”、“审因论治”，还要重视“辨别病经”，否则临床取穴、治法、手法均会无所遵循，只能是头痛医头、足痛医足，陷入对症治疗的泥沼。而各个穴位的治疗作用都有其相对的特异性，各种治疗方法和针刺手法又有各自不同的治疗特点，因此对于如何选取穴位，以及选取适宜的治疗方法和针刺手法，也必须加以重视。只有这样，才能不断地提高针灸技术水平，取得更好的疗效。

二、针灸治则研究

中医的治则，是以阴阳五行、藏象、经络、病因病机、四诊八纲为理论基础，按疾病的起因、病变所在以及疾病发生、发展的普遍规律而确定的。而针灸属外治法，药物属内治法，二者的治疗方法、途径不同，作用机理各异，所以辨证内容和治疗法则也各有其独到之处。

（一）针灸辨证以辨经为要

中医学中“证”的概念是若干症状的综合，它包括疾病的内在联系——病机。针灸辨证，除运用八纲、脏腑、气血、病因等辨证方法外，同时更需要“辨经”。就是说，针灸辨证，必须在运用其他辨证方法的同时辨清证属何经，然后取穴才有依据。若只知胃脘痛取足三里、胸痹取内关，虽似“循经取穴”，实际上类似对症取穴，使循经取穴流于形式，知其然而不知其所以然，要想提高疗效是不可能的。

例如牙痛，是否取合谷穴都能止痛？合谷穴虽是治疗牙痛的有效穴位，但不能治愈所有性质的牙痛。究其因，合谷穴是手阳明之脉的原穴，故只能治因手阳明之脉发病而导致的牙痛，对于其他经脉发病引起的牙痛，针刺合谷穴是无效的。因此，针灸辨证应首先辨经，是“治病必求其本”的一个原则。

辨经的方法：首先要熟悉经络的病候，然后才能在临证时有目的地对有关经脉循行部位（皮部）和穴位进行检查。检查的内容包括疼痛部位和反应点出现的血络、肿胀、凹陷、温度变化，以及脉之盛衰、有关经穴压痛和皮下结节、条索状物等。在临证时，若不进行检查，只凭患者主诉，是不能正确判断具体疼痛部位和证属何经的。

再以牙痛为例来分析。《灵枢·经脉》记载：“大肠手阳明之脉……是动则病齿痛。”说明牙痛是大肠经脉病。但引起大肠经脉发生病变的机理不同，故临证时应该审慎鉴别。若切其大迎脉盛，则证明是足阳明胃火引发的手阳明经脉病变，病本在足阳明，治宜取大迎、内庭穴。若检查耳门、丝竹空或曲鬓、浮白、完骨等穴出现压痛，则证明是少阳风火引发手阳明经脉病变，病本在少阳，治宜分别取耳门、丝竹空、浮白、完骨等穴。若查无上述体征，仅症见隐痛、牙齿松动，则是足少阴虚火上炎引发大肠经脉病变，病本在足少阴，治宜取太溪。若视其齿龈肿，切其大迎脉不盛，按其耳门、浮白、完骨等穴没有压痛，切其阳溪脉盛或按之痛，则证明是手阳明本经发生病变，治宜取合谷穴。若此，才是名副其实的“循经取穴”，也可称为“辨经取穴”。

（二）针灸论治，法在通调

于书庄教授认为，针灸治则是针灸治疗学的重要理论内容，是指导针灸临证治疗的基本大法。他认为针灸的治则在“通”与“调”。《灵枢·刺节真邪》讲：“用针之类，在于调气。”《素问·至真要大论》讲：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”这些都是说明针灸治病的基本原则是调气，即调整失衡的阴阳、气血，使之恢复平衡，以达到治疗的目的。“调”，补虚是治疗虚证的调气法；泻实是治疗邪气盛实的调气法；清热是治疗热证的调气法；温寒是治疗寒证的调气法；升清降浊是治疗气机升降功能失常的调气法。“通”，祛瘀通络是治疗瘀血证的法则，包括刺络祛瘀、温经通络、益气通络等。疏通经气法适用于气机阻滞之证。同时他还特别强调通调之法，彼此之间不是孤立的，而是一法之中寓有他法。因而在临证立法时，必须针对具体病机，选用一法或两法合用，才能取得良好的效果。

（三）针灸的标本缓急

“标”与“本”是两个相对应的概念，有几种不同的含义。这里是针对疾病主次本末和病情轻重缓急的治疗原则而言。如病因与症状的标本关系，病因为本，症状为标；人体正气与致病邪气的标本关系，正气为本，邪气为标；疾病的新旧、原发与继发的标本关系，旧病与原发病为本，新病与继发病为标等。标是疾病表现于临床的现象和所出现的证候；本是疾病发生的病机，即疾病的本质。

在病情变化的过程中，应该按照“急则治其标，缓则治其本”、“间者并行，甚者独行”的原则进行治疗。

急则治其标——指在疾病的发展过程中，如果出现紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须首先解决它而后再治疗其本病。

缓则治其本——指病情变化比较缓慢、病程较长的病证或慢性病，就要以治疗其本病为先。如寒邪犯胃的胃脘痛，胃脘痛症状为标，寒邪属病因为本，用灸法以温中散寒而痛止。

间者并行，甚者独行——指在病情轻的情况下，可以标本同治。在病情重的情况下，则应标急治标、本急治本，切忌治不精专。正所谓，“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。

三、临证“五明”为先

于书庄教授在长期临床实践中体会到，提高针灸临床疗效，医者临证必须做到“五明”，即临证时通过四诊及检查后，对五个问题要作出明确的回答。

（一）明确诊断——病属何病

诊断包括中医诊断和西医诊断。西医诊断是通过客观的观察、检验，明确患病的处所、原因、形态表现的结论，是对疾病的静态观察，反映疾病的个性——本质。中医诊断的精髓是“辨证”，是对疾病表现出的症状、发生发展变化过程的动态观察，从病理变化的机理去认识疾病的本质，反映着疾病的共性——机转。一种病之所以区别于另一种病，是有其本质区别的，共性并不能完全代表个性。如腰痛是常见病，但有器质性腰痛和功能性腰痛两大区别，如若只知辨证不知辨病，前者可能治疗多次而无效，后者却弹拨昆仑穴一次而愈。因此，辨病应使用西医病名，施治当宗中医法则，取其长而补其短，这也是发展针灸事业的捷径。

（二）明确辨证——证属何因

针灸是中医学的重要组成部分，针灸临床离不开辨证论治理论体系的指导。证反映了疾病的本质，反映了影响疾病发生发展的诸多因素的内在联系，辨证是论治的前提。因此，只有明确了病属何证，才能正确地确定治疗原则。而辨证必须求因，求因方知证之真伪，这也是中医“辨证求因，审因论治”的指导思想。

（三）明确病经——证属何经

明确病经系指明确证属何经。临床实践证明，病位与病经有些是一致的，如脾胃虚弱所致的胃脘痛，病位与病经均在胃；而有些则不一致，如肝气犯胃的胃脘痛，其病位在胃，其病经却在肝。因此，针灸临证，除用八纲、脏腑、气血、病因等辨证外，还需进行经络检查，根据症状和经络阳性反应，辨出证属何经，然后取穴才有根据。如若不明证属何经，只知胃脘痛取足三里穴、胸痹取内关穴、腰痛取委中穴等，如此貌似“循经取穴”，实际上是“对症取穴”。因此说，“针灸辨证，以辨经为要”，是“治病必求其本”的一个原则问题。

辨经的方法：首先对经络、证候要熟悉，然后才能在临证时有目的地对有关经脉循行部位（皮部）和穴位进行检查。检查的方法，有“审”、“切”、“循”、“扪”、“按”诸法。检查的内容包括疼痛的部位，出现的血络、肿胀、凹陷，温度的情况，脉之盛衰，有关穴位压痛和皮下结节，条索状物等。

（四）明确治在何经、取用何穴

《灵枢·经脉》所载病候表明，是动病候与是主病候有的经是一致的，如肺经，“是动则病……喘咳”，“是主肺所生病者，咳”。有的经则不一致，如肝经，“是动则为腰痛，不可以俯仰”，但是主治腰痛的不是肝经，而是足太阳膀胱经。这就提示，经络检查所发现的异常经脉，不完全是治疗经脉。因此，医者还须细致、深入地研究经脉的主治范围，以临床病候为线索，以经脉异常为依据，结合中医理论及腧穴的相对特异性，才能比较准确地分析、判断该病治在何经、取用何穴。这是因为中医治病，非常强调圆机活法。如治心不治肾，非其治也；治痰不治脾，非其治也；治痰先行气；治风先治血，血行风自灭；以及扶正祛邪、阴废治阳、阳废治阴、脏实泻腑等。

于书庄教授提出反应点不一定就是疾病的治疗点、治疗点（穴位）不全是反应点的观点，临床上治疗选穴时要注意。试举例说明之：有一患者症见胸闷气短，感寒遇劳尤甚，重则气喘，心痛时作，舌苔白，脉沉细。辨证为脾肾两虚、胸阳痹阻。经络检查，通里、渊腋、丘墟穴压痛明显，说明心胆两经发生变异。立法：补益脾肾、宣痹通阳。取穴：中脘、气海、足三里、关元（灸）、通里、丘墟穴。针刺施用热补法。取穴包括心、胆、任、胃四经。如此选经取穴，则是以临床证候为线索，以经络异常为依据，结合中医理论及腧穴的功能特性综合分析，判定治在何经、取用何穴的，而不局限于疾病的反应点。

（五）明确施用何术

术，是指治疗方法（针刺法、艾灸法、火针法、放血法等）及其操作技术。选择哪种治疗方法更恰当，则要依据病情的虚实寒热以及各种治疗方法和针刺手法的主要作用来决定，而不是随意用针用灸。针刺法，系指毫针针刺法，针刺法有补虚、泻实、清热、温寒、升清降浊、行血祛瘀等作用，故针刺法在针灸临床上的应用最广，为针灸治病的主体。针刺法的泄热降火、祛瘀活血的作用稍亚于放血法。所以临证治疗火热、经络瘀阻的轻症，可以单独使用针刺法。若火热、毒热、暑热、热极生风，以及积滞化热、五志化火、气火上逆的实火证，则宜放血与针刺并用，以增强泻火、祛瘀的作用，故放血法为针刺法的左翼。虚火证只宜针刺，放血是不相宜的。针刺法的助阳温寒作用次于艾灸法和火针法。因此，治疗虚证、寒证的轻者，可单独使用针刺法。对于陈寒痼冷、寒凝血瘀、阳虚火衰、亡阳等证，则宜灸法与针法并用。火针亦属温法，但与艾灸是有区别的。火针主要用于治疗寒痹（经筋病），而灸法不仅用于治疗寒痹，同时还用于治疗内脏虚寒证。在临床上若欲回阳固脱，只用灸法而不用火针，则是有力的佐证。因而，灸法有温补、温通、温散的作用，故而成为针刺法的右翼。

四、脾胃学说在针灸临床的应用

脾胃学说是中医学理论的一个重要组成部分。它源于《内经》，昌于金元时代，发扬于后世，形成独特的学术流派，在指导临床实践中始终发挥着重要的作用。多年来，于书庄教授运用脾胃学说指导针灸临床实践，取得了满意的效果。他的心得与体会如下。

（一）气血亏虚，宜补脾胃

气为阳，血为阴。气与血有阴阳相随、互为依存的关系。气之于血，有温煦、化生、推动、统摄的作用。故气虚而无以生化，血必因之而虚少；气寒而无以温煦，血必因之而凝滞；气衰而无以推动，血必因之而瘀阻；气陷而失于统摄，血常因之而外溢。血之于气，则有濡养、运载的作用。血为气之母，故血虚无以载气，则气亦随之而脱；气失血之濡养，则燥热诸疾由之而生；尤其是血一脱失，则气无以附，可致阳气涣散不收而出现脱气、亡阳等危重证候。这就是气血相互依存、互相影响的机理。临床上经常运用此机理解释一些病理、生理现象。但是，气血均来源于后天的水谷精微。自然界的水谷变为人体的气血，是要通过胃的受纳、脾的运化以及中焦如沤的气化作用共同完成的。故古人认为脾胃为“后天之本”，脾胃为“气血生化之源”，同时还认为“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”。所以，临床治疗气虚证、气陷证、血虚证、血溢证以及气血两虚等证，均应从补益脾胃入手，即遵循气血亏虚宜补脾胃的法则。

病例1：徐某，女，24岁，未婚。

病史：患者阴道出血80天。近因工作劳累，自3月16日月经来潮，半月余未净，经治疗月经干净3天，于4月初阴道再次出血，至今未止。出血量多，血色淡，伴有头晕眼花、全身乏力、心慌悸动等症。饮食、二便如常。自病后曾经口服求偶素、安络血、维生素C、维生素K、益母膏及中药10剂，注射甲酸雌二醇等均无效，于6月5日要求针灸治疗。

检查：血红蛋白97g几。面色黄白，脉沉细无力，舌质淡，苔薄白。

诊断：功血。

辨证：劳累伤脾，统摄无权。

治法：补脾益气，升阳固冲。

治疗：①隐白穴（双侧）各灸三壮；百会、中脘、气海、足三里、三阴交穴均用温补法。②膈俞、肝俞、脾俞、肾俞穴均用温补法。两组交替使用，每日1次。

经1次治疗后，大量出血止。进而继续治疗17次，月经仍淋沥不断。取穴改为气海、中极、三阴交、然谷、太冲，针1次后次日出血量增多，继而出血停止。共治疗19次，历时24天，后又巩固治疗9次，停针观察，于7月20日查血红蛋白120g/L，7月23日月经来潮，至今已年余未复发。

【按语】本例患者病因劳累过度伤脾，脾气虚则统摄无权，冲任不固，故出血。血色淡者，虚也。有血块者，血瘀也。气虚瘀阻故出血不止。出血过多，气血亏虚，不能滋养头目，上荣于面，故头晕眼花、面色不荣。血不养心，故心慌悸动。血虚不能上承于舌，故舌质淡。脾气虚，故全身乏力。气虚则鼓动血行之力不足，故脉沉细无力。方取足太阴之根穴隐白，用灸法以益脾气止血；健脾宜升阳，故取百会穴；中脘穴为足太阴之结穴，气海穴为生气之海，足三里穴为胃之合，三阴交为脾、肝、肾之会穴，均用温补法以补益脾气止血。膈俞为血之会穴，肝主藏血，脾主统血，肾为元阴元阳之脏，八穴合用补益脾肝肾以固冲任。经取用1组穴治疗1次后，大量出血已止，说明脾气得充。进而继续治疗17次，月经淋沥不断，说明瘀血未除，故改用第3组穴，用以益气祛瘀而收全功。

病例2：孙某，女，54岁。

病史：患者月经10日不止。腰、腹不痛，月经量多、色红，伴有全身乏力。患者15岁月经初潮，周期正常。3年前开始月经不准。以后两年间，每年月经来潮1次，近期行经1次，经期1天。

检查：舌质淡，苔薄白，脉沉细。

辨证：脾气虚弱，统摄无权。

治法：补益脾气。

治疗：隐白穴灸3壮；中脘、气海、足三里、三阴交穴，均用温补法。

经1次针灸治疗后月经停止。

【按语】本患者年过五旬，肾气早衰，故自51岁时月经经期不准。近因气虚而摄血无权，故月经量多，过时不止。全身乏力乃气虚之征也，舌质淡、脉沉细亦皆气虚之象。故取上穴，使脾气得充，出血得止，1次而愈。

病例3：李某，女，48岁。

病史：子宫脱垂5年，半年来加重。患者于5年前妇科普查时发现子宫脱垂Ⅱ度，当时仅下蹲时有脱垂感，未加注意。半年前因患重感冒，咳嗽剧烈，子宫脱垂加重，劳累及进食后更为明显，子宫脱出时伴有大小便困难，小便频、淋沥不尽。月经40～60天一行，经期7～8天，白带多。食欲、睡眠一般。未经任何治疗。

检查：血压170/90mmHg。舌体胖大，苔薄白，脉沉细。

辨证：中气不足，气虚下陷。

治法：补中益气，升阳举陷。

治疗：取百会、中脘、气海、曲骨、子宫、足三里、三阴交穴，均用热补法。气海、曲骨、子宫穴均要求针下出现子宫向上抽搐的针感。

治疗15次后仅于用力时子宫脱出，但能自回。治疗20次后痊愈，至今已观察3年未复发。

【按语】脾宜升则健，故取百会穴以升阳；取中脘、气海、足三里、三阴交穴以健脾益胃、补益中气；取曲骨、子宫穴，针后寻找子宫向上抽搐的针感以举陷。诸穴合用，收到补益中气、升阳举陷之效，故使多年之疾经过20次治疗而痊愈。《灵枢·脉经》曰：“陷下则灸之。”根据这一法则，治疗本病应用灸法，可是为何只针不灸却能治愈呢？其因有二：一是《灵枢·经脉》所讲的“陷下则灸之”，是指经脉或穴位若见陷下者（寒证）应该用灸法，而不是指气虚下陷证。二是实践证明，治疗气虚下陷的子宫脱垂，针刺优于灸治，尤其是针后出现子宫向上抽搐针感的患者疗效更佳。因而治疗此种病证只用针刺而不用灸疗。

（二）扶正祛邪，宜助脾胃

扶正，是扶助正气（增强抗病能力）；祛邪，是驱除邪气（消除致病因素）。邪正斗争，实质上是机体抗病能力与致病因素的斗争。这种斗争不仅关系着疾病的发生，而且影响着疾病的发展与转归。所以，从一定意义上讲，疾病的过程也就是邪正斗争的过程。其结果或为正胜邪退，疾病趋于好转而痊愈；或为邪胜正衰，疾病趋于恶化或死亡。因此，临床治疗一些慢性病，医者必须注意扶助人体的正气，这对于驱除病邪、使病情向好的方向转化，以及缩短疗程、提高疗效均有一定意义。但是，人体正气之盛衰与脾胃的关系最为密切。因为胃主受纳，脾主运化，后天之水谷需要经过胃纳脾运，才能变成精微物质以充养正气。因此，针灸扶助正气，应从补益脾胃着手。

病例1：王某，女，44岁。

病史：患者两膝痛怕冷已达三四个月。遇热则舒，虽时值6月，仍穿毛裤，伴有全身乏力、精神不振、胃部怕冷，纳呆，大便急，有时不能自控，汗多，手足心热，闭经5个月，曾服中药半年无效。既往患风湿性关节炎7～8年。

检查：面色黄，舌体大、色淡，苔白，脉沉细。

辨证：风寒痹阻，脾肾两虚。

治法：温散风寒，补益脾胃。

治疗：①大椎、阳陵泉、肾俞、胃俞、太溪穴。②中脘、气海、足三里、三阴交、外关穴。两组穴交替取用，均用热补手法，1周3次。

经过4次治疗后，怕冷明显减轻，已脱去毛裤。治疗8次后下肢怕冷基本消失，仅足怕冷。治疗23次后，仅足内、外侧怕冷。治疗34次后，下肢怕冷完全消失。停针观察至今未见复发。

【按语】大椎穴为督脉与手足三阳经之会，热补大椎穴以助阳。经云“诸寒收引，皆属于肾”，故热补肾俞、太溪穴以助肾阳。胃脘怕冷，故热补胃俞穴以温中。中脘穴为胃之募穴，气海穴为生气之海，足三里为胃之合土穴，三阴交为脾、肝、肾之会穴，四穴合用以补益正气，正气复则邪气自除。外关为祛除风寒湿邪的要穴，故取之以祛风寒。

病例2：侯某，女，40岁。

病史：右肩臂酸痛四五年。患者四五年前右肩臂酸痛、怕风，遇冷加重，酸麻感自肩部沿小肠经放射至手小指，活动自如。平素腹部怕冷，大便溏泄，纳佳，寐可。经所在单位医务室针刺治疗，未见明显效果。

检查：舌质淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细而缓。

辨证：风寒侵袭，痹阻经络。

治法：温散风寒，补益正气。

治疗：①大椎、云门穴，温灸；肩髃、曲池穴，温灸；后溪、飞扬穴，温灸。②中脘、天枢、气海、足三里、养老穴，温灸。两组交替取用，1周3次。

治疗6次后，肩痛基本消失，7次后肩部怕冷明显减轻。共治疗21次，停针观察至今未见复发。在治疗过程中，火针点刺云门、肩髃、曲池穴1次。患者自述认为热手法效果好。还取用过外关穴等，使用微波治疗3次。

【按语】风寒痹阻经脉，气血运行不畅，故肩臂酸痛；风寒之邪侵袭手太阳之经，故酸麻感自肩部沿小肠经放射至手小指。脾气虚故平素腹部怕冷，大便溏泄。舌有齿痕、脉沉细而缓，皆气虚之征。取穴一以祛邪为主，二以扶正为主。两组穴交替使用，共奏扶正祛邪之效，故治疗21次而愈。

病例3：刘某，男，51岁。

病史：左腿痛3天。患者十余年前带学生下乡劳动时遇阴雨连绵，因住宿地潮湿而发病，经治疗月余而愈。近日因天气炎热，每日用冷水洗澡而发病。痛自臀部沿下肢外侧直至足外侧，呈持续性剧烈抽痛，活动严重受限，卧床不起，动则引起剧烈疼痛，脸色苍白，出冷汗，甚则呼叫；痛时喜按，按揉则痛减，但此处痛减，彼处又痛，自觉疼痛沿左腿外侧、后侧和内侧下窜至足。

检查：患者侧卧屈腿，实难仰卧检查。环跳、光明、绝骨、承扶、大肠俞（左）穴压痛。环跳穴压痛点反复移动，一在大转子后上寸余，一在大转子与骶管裂孔连线的内1/3处。光明、阳辅穴压痛点亦反复移动。舌苔薄白，脉沉紧。

辨证：风寒之邪痹阻少阳、太阳经脉。

治法：散风祛寒，通经止痛。

治疗：环跳、阳陵泉、委中、外关、后溪、光明、绝骨穴，均取左侧。后期改用中脘、气海、列缺、足三里穴，均取双侧。

初期每日1次，12次后剧痛消失，改为隔日1次，15次后可以下床行走，痛点消失。17次后仅左腿阵发性麻木，19次后痊愈。停针观察至今已2年，未见复发。

【按语】初起寒邪偏盛，寒性凝滞，寒则收引，气血运行不畅，故抽搐剧烈。风性游走，风盛故压痛点移动。经过针刺治疗，风寒之邪得除，故剧痛消失。由于寒性凝滞，气血运行不畅，筋脉失养，故剧痛消失后又呈现阵发性麻木，改用补气养血之法而收效。

（三）升清降浊，宜治脾胃

升降出入，是机体气化功能的基本形式，是脏腑经络、阴阳气血运动的基本过程。如肺的宣发与肃降，脾主升清与胃主降浊，心肾的阴阳相交、水火既济，都是气升降出入运动的具体表现。由于气的升降出入关系着脏腑经络、气血阴阳等各个方面的功能活动，所以升降失常即可波及五脏六腑、表里内外而发生多种病理变化。如肺失肃降，则病胸闷喘咳；胃失和降，则病嗳哕呕恶；脾不升清，运化失职，则病便溏腹泻；清浊相干，乱于肠胃，则病呕吐泄泻；清阳不升，浊阴不降，则病眩晕；清阳不升，中气下陷，则病脱肛；阴阳气血逆乱，则病昏仆不省；肾不纳气，孤阳上越，则病气脱汗淋；心阳不足，则病水气凌心等，都是指升降功能失常的病变而言。

气的升降出入，是机体各脏腑的综合作用，但脾胃气的升降，对整体气机的升降出入至关重要。因为脾胃居于中焦，通连上下，是升降运动的枢纽。脾胃的升降正常，出入有序，可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的各种正常生理功能。而肝之条达、肺之肃降、心火之下降、肾水之上升、肺之呼气、肾之纳气等，也无不以中焦脾胃之气为基础，来完成各自的生理功能。若脾胃之气升降出入失常，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食精微无从摄取，废浊之物不能排出，继而可发生多种病证。由此可知，脾胃升降失常对于整体机能活动的影响很大。因此，治疗肺失宣降、肝失条达、心肾不交等，必须抓住调理太阴、阳明的升降功能这一环节。

病例1：高某，女，11岁。

病史：喘息3天。患者1周前咳嗽，不发烧，不流涕，曾服咳嗽合剂、非那根、甘草合剂，症状不减。近3天出现喘息，胸闷气短，痰多不易咳出，喉痒，纳呆，寐可，大便干、溲黄。

检查：面色黄，舌尖红，苔薄白，脉弦滑数。双肺偶尔闻干鸣音，肺肋下及边，无结核接触史。

辨证：痰热壅肺，肺失肃降。

治法：化痰清热，降逆平喘。

治疗：取中脘、足三里、膻中、天突、定喘穴。患者经针刺1次而愈。

半年后因外感风寒，始则咳嗽喉痒，咳痰黄绿色，接着喘息发作，伴有鼻塞流涕，纳呆。继而来门诊治疗，并告知上次的喘息经1次治疗而愈。

检查：舌苔薄白，脉浮滑。

辨证：外感风寒，肺失肃降。

治疗：取中脘、足三里、膻中、天突、定喘穴。

针后喘息减轻过半，夜间已能入睡。次日复诊前穴加列缺穴，针刺用行气法，针感到肺，自觉肺内温热，间日复诊喘息已愈。

【按语】本患者两次病喘，为何均用中脘、足三里穴进行治疗呢？因为中脘穴为胃之募穴，足三里穴为足阳明胃经之合穴。脾胃为人体升降功能的枢纽，欲降肺气，宜先降胃气；同时，两穴还有化痰的作用。这就是取用中脘、足三里穴之意。

病例2：田某，男，50岁。

病史：患者两年前由于劳累，突然眩晕，恶心呕吐，经治疗后缓解。以后每10天左右发作1次，每次持续10天左右。平素头有沉重感，阴雨天明显，耳如蝉鸣、重听，纳可，二便正常。既往患高血压病7年余。

检查：血压130/80mmHg。舌苔薄白，脉沉滑有力。

辨证：肝阳夹痰，上扰清窍。

治法：平肝和胃，化痰降逆。

治疗：取百会、中脘、气海、足三里、内关、听会穴。

治疗4次后，头沉头晕明显减轻，左耳能听到手表声。共治疗10次，停针观察至今未再发作。

【按语】痰浊蒙蔽清阳，故头沉。阴雨天湿邪更甚，故头沉加重。肝阳夹痰上扰清窍，故眩晕。肝阳上扰听窍，故耳鸣、耳聋。舌苔薄白、脉沉滑有力，均为痰浊内蕴之象。取足三里、中脘穴，用以化痰降逆；百会穴用以息风；久病多虚，取气海穴以补气；内关穴用以和胃降逆。

病例3：杜某，男，51岁。

病史：患者8年前开始头顶发木，继而两颧发木拘紧。近3年两太阳穴部拘紧，两眼发困，持续性头重如裹，阴雨天加重。发病原因不清。曾去几家医院治疗，服中药30~40剂，针刺头部穴位，均无明显效果。纳可，夜寐不宁，二便调，性情急躁。

检查：舌体胖大，苔白厚，脉右濡、左弦滑。

经络检查：公孙酸痛（+）、太溪酸痛（+）、阴陵泉酸痛（+）。

辨证：寒湿之邪，稽留阳明。

治法：健脾化湿。

治疗：取公孙、阴陵泉、丰隆穴针刺。

治疗1次后两颧拘紧消失，睡眠好。治疗2次后太阳部拘紧开始减轻。治疗5次后两太阳部拘紧消失，仅颧部、顶部仍拘紧，上穴加丘墟穴。治疗9次后，左颧部拘紧、沉重感消失，右颧部仍有拘紧感，共治疗10次痊愈。

【按语】寒湿滞留经络，由于寒性收引，故拘紧；湿性重浊，故头重如裹；阴雨天寒湿较甚，故头重、拘紧感加重。纳可，二便调，说明中焦无病。舌体胖大为气虚之征，舌苔白厚为湿浊之象。

于书庄教授在脾胃学说理论的指导下，从脾胃着手，治疗崩漏、月经过时不止、阴挺、膝痛、漏肩风、腿股风、喘息、眩晕、头重等疾患取得满意效果，从而印证了脾胃学说的正确性，说明它在临床上确有很好的指导作用。同时，脾与胃在生理上有着“运与化”、“升与降”、“燥与湿”三种重要功能，具有维持人体正常生理机能的关键作用。假若任何一种功能发生异常，都会导致其他机制发生病理变化，由此而产生疾病。所以，脾胃学说在临床上的应用是很广泛的，同时脾胃学说在针灸临床的应用也是非常值得深入探讨的。

五、论十二经脉的共性特点

于书庄教授不仅将人体各部位的经脉循行进行了归纳和总结，同时，还将十二经脉的共同特点进行了深入的研究。

《灵枢·经脉》有关十二经脉的记载，对每一条经脉皆列有三部分内容。例如对肺经的记载，第一部分为：“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉，出其端。”记载了肺经在体表和体内的循行路径及其与内脏的联属关系。第二部分为：“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥。是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。气盛有余则肩背痛，风寒，汗出中风，小便数而欠。气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”记载了肺经发生异常所反映的病候以及肺经所属穴位的主治病候。第三部分为：“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之，盛者寸口大，三倍于人迎，虚者则寸口反小于人迎也。”记载了肺经病变的针灸治疗原则和治疗方法。

（一）经脉循行的共性特点

1.经脉循行的交叉与交会

交叉、交会的名称出于《内经》，如《灵枢·经脉》记载的“大肠手阳明之脉……交人中”，“肝足厥阴之脉……与督脉会于巅”等。《内经》中论述的经脉循行的交叉与交会，特别是交点所在的穴位，后世不断有所发现，如晋朝《针灸甲乙经》上记载有90个会穴，到明朝《针灸大成》则记载有一百多个会穴。现将交会与交叉的定义以及形成的原因和临床意义阐述如下：

（1）交叉与交会的定义

所谓交叉，是指经脉在人体循行时，一经始于人体左侧，终于人体右侧；一经始于人体右侧，终于人体左侧，两经循行到某一部位时形成“×”字形的交叉。如“大肠手阳明之脉……入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”。所谓交会，是指某经与另外一经或多经循行到人体一定部位时互相会合而形成“K”字形的。如任脉的中极、关元就是任脉、足三阴之会。

（2）交叉与交会的区别

①循行路径不同：相交之后走向对侧的叫“交叉”；相交之后走向同侧的叫“交会”。

②所涉及的经脉不同：形成交叉的经脉是本经左右相交或某经与他经相交；而交会只限于某经与他经交会，没有本经与本经交会的。

③是否是穴位不同：形成交叉的部位，不一定是腧穴部位；而形成交会的部位，则皆有腧穴相应，这也是两者的区别。

（3）交叉、交会的形成及其实质

十二经脉在人体内的循行并不是平行一致的，而是相互交叉或交会的。这种现象的实质表明各经主治功能的范围不同。例如：“胃足阳明之脉……入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车……”这就表明阳明经肘膝以下的腧穴具有治疗牙痛的作用；但手阳明以治下齿为主，上齿为次；足阳明以治上齿为主，下齿为次；相交之后，手阳明经转移到对侧，故在临床治疗牙痛时，以左病治右、右病取左为宜；而足阳明经交叉后仍行于同侧，故临床仍以选同侧穴治疗牙痛为好。

（4）交叉、交会的临床意义

十二经脉循行交叉的客观事实，为针灸临床“以右治左，以左治右”奠定了理论依据。如《素问·阴阳应象大论》记载“故善用针者……以右治左，以左治右”；《灵枢·官针》记载的“巨刺”、《素问·缪刺论》记载的“缪刺”，都是根据这一理论制订的。十二经脉循行交会的客观事实，为临床配穴指出了一条捷径。如偏头痛属少阳经病，治疗偏头痛应以取少阳经穴为主，但足阳明与少阳会于颔厌、悬厘、悬颅，足太阳与少阳会于天冲、浮白、角孙、窍阴，所以，在临证时对偏于颞部痛者可以配阳明经穴，对偏于耳后痛者则可以配太阳经穴位进行治疗。

2.经脉循行与脏腑器官的关系

人体的每一个脏腑器官，均非一经所及，而是多经所及。例如胃，不只是胃经循行到胃，脾、肝、肺、心、小肠经也都循行到胃。又如舌，也不单独由心经所主，脾、肾、三焦、膀胱的经脉或经筋也均循行至此。其他脏腑器官亦如此。为什么经脉循行会出现这种现象？其答案只有从生理病理以及经络穴位的治疗作用上来寻找，因为事实就是如此。如胃脘痛，虽然病位在胃，但既有本腑自病，也有肝气犯胃而病或因冠心病而引起的胃心痛，临证选穴治疗时就完全不同了。所以，针灸辨证之外还须辨经。

通过事实证明，一经的循行路线，是经脉循行的纵的关系，但经脉循行还有横的关系。所谓横的关系，是指同名经之间或经与经之间的交叉、交会以及每一脏腑器官均有多数经脉所及。

（二）经络病候的共性特点

经络病候是针灸理论的重要内容，与经络循行共同组成经络学说的理论核心。

1.对“是动”、“所生”两组病候的认识

对“是动”、“所生”两组病候的理解，历代注释家有不同的看法。例如《难经·二十二难》曰：“经言脉有是动，有所生病，一脉辄变为二病者，何也？然经言是动者气也，所生病者血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。”又如张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中说：“病因于外为是动，病因于内为所生病。”总之，自《难经》至近代陈壁琉、郑卓人注解的《灵枢经白话解》，无一家能够准确地概括十二经脉病候的理论含义和临床作用。所以，历代讲授经络病候者，只能人云亦云，莫衷一是。

于书庄教授指出：是主所生病者所论述的病候，应该用“是主”二字来概括。

（1）对“是动”病候的认识

“是”为指示代词，指某一经脉系统，如“肺手太阴之脉”，“动”为变动、异常之意。经文在“是动则病”之后，列举了一些疾病和证候，表明经脉的异常与病候在临床上是相互联系、同时存在的。但是，经脉异常与临床病候的联系并不是简单的、固定不变的，而是复杂的、不断变化的。如脾足太阴之脉出现异常，既可能出现“舌本强”，也可能出现“胃脘痛”，或出现“身体皆重”等病候。这是讲，任何一经的“是动”病，并不是在同一体同时出现的。

临床上如何发现和确定经脉异常呢？这就要运用“经络诊察法”详细推敲了。

（2）“所生”与“是主”辨析

《灵枢·经脉》在“是动”病候这段话之后有“是主所生病者……”一段。历代注家用“所生”二字来概括本段病候的意义，即这些病候的发生原因。细考十二经脉的“所生”病候，主要有三类：一是经脉所联属的本脏腑疾病，如五条阴经分别主治五脏所生的病候；六条阳经及心包经分别主治气、血、津、液、筋、骨、脉七个方面的病候。二是本经经脉循行部位的病候。三是本经经脉可以调治的其他经或其他脏腑的病候。这些病候用“所生”二字是解释不通的。例如足阳明胃经的“所生”病候，经文为“是主血所生病者，狂，疟，温淫，汗出，鼽衄，口，唇胗，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝髌肿痛……”从经文中可以看出，“血所生病者”只是足阳明胃经主治的一类病候，疟、温淫、汗出、口等显然不属于“血所生病”的范围，而是邪热入里、温热风寒客于阳明等引起的病候。但这些病候都与足阳明胃经的功能有关，都是足阳明胃经的主治范围。

通过上述分析，“是主所生病”这段经文所描述的病候，应该用“是主”二字来概括，其含义是：本经脉（包括腧穴）主治的病候为……在文字上与“是动”病候的经文构成排比写法，更符合古代文章的体例；在理论上明确提出了本经脉的主治功能及范围。

在经络病候的内容区分为“是动”和“是主”两部分，较好地揭示了经络反映疾病和治疗疾病的两种作用。对多年来有关“是动”与“所生”之争提出了统一认识的途径，对正确运用病候理论指导临床治疗也有一定意义。

2.六阳经及心包经“是主”辨析

《灵枢·经脉》在经络病候的论述中，对六阴经（除手厥阴外）皆言是主脏所生病，而对六阳经和手厥阴经则不言是主腑所生病，却言是主气、血、津、液、脉、筋、骨，其故何也？这是因为：中医脏腑学说主要包括两部分内容，一是脏腑器官的生理、病理及其相互关系；二是精、气、血、津、液的生理、病理及其与脏腑的关系。所以古人在论述五阴经时，重点突出是主五脏所生病，在论述六阳经及手厥阴经时就不讲是主腑所生病，而重点突出是主气、血、津、液以及五脏所属的脉、筋、骨。

（1）气血

三焦具有主持诸气、总司人体气化的作用，为通行元气的通路，所以三焦“是主气所生病”。胃为水谷之海，脾胃为气血生化之源，所以足阳明经“是主血所生病”。

（2）津液

津液是人体各种正常水液的总称，包括唾液、胃液、肠液、关节腔内的液体以及泪、涕、汗、尿等。津液来源于饮食水谷，但饮食入胃，需要小肠和大肠的吸收，水分才能输布全身，起着滋润、濡养的作用。所以，大肠“是主津所生病”，小肠“是主液所生病”。

（3）脉

“心主血脉”，心包是心脏的外围，有保护心脏之作用。所以，手厥阴经“是主脉所生病”，这与“是主心所生病”是一致的。

（4）“胆主骨所生病”和“膀胱主筋所生病”

这是最难理解的。因为藏象学说中讲“肾主骨”、“肝主筋”，为何在病候中讲“胆主骨所生病”和“膀胱主筋所生病”？通过反复思考以及结合临床实践，于教授认为：藏象学说中讲的“肾主骨”、“肝主筋”，是从生理方面讲的；经络病候讲的“胆主骨所生病”、“膀胱主筋所生病”，是从治疗方面讲的。前者的“主”是主管的意思，后者的“主”是主治的意思。临床实践亦表明，胆和膀胱所属的穴位，用于治疗筋骨不用之病最多，如半身不遂、小儿麻痹后遗症、腰腿痛等，就是如此。

3.经脉循行与病候及腧穴主治的关系

诸经各有不同的循行通路（包括体内循行和体表循行），各经又有“是动”、“是主”两组若干不同的病候（包括经病和脏腑病），人体的腧穴又各自联属在不同的经脉循行通路上。至于三者之间的关系，确是需要讨论加以明确的，并且通过分析可以分清：一是经脉循行部位与病候的发病部位及本经所属腧穴的主治作用，呈现着三位一体的关系；二是经脉所属病候，包括本经所属的脏腑病和经络病，其病候分类是根据经络学说分类的，其基础是建立在本经腧穴主治作用上的，与西医学的疾病分类法截然不同。

（三）治疗法则和治疗方法的共性特点

《灵枢·经脉》在这部分经文中有如下记载：“盛则泻之，虚则补之。”这两句是讲针灸治病的基本大法，即泻实、补虚。“热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”，这三句是讲针灸治疗热证和寒证的治疗方法。热则气血运行通畅，针刺得气快，所以治疗热证时留针时间可以短些；因为“寒性凝滞”，气血运行不畅，针刺得气慢，所以治疗寒证应该采用久留针的方法以候气。“陷下则灸之”，在《灵枢·禁服》讲“陷下则徒灸之，陷下者，脉血络于中，中有着血，血寒，故宜灸之”。因此，在这里不能理解为气陷证用灸法，而应理解为血寒证用灸法以温通。

最难理解的是“不盛不虚，以经取之”。因为“邪之所凑，其气必虚”，是中医病理学的著名论断。一般地讲，盛，是指邪气盛；虚，是指正气虚。既然邪气不盛、正气不虚，为何还需要治疗呢？这就要对“不盛不虚”的概念重新理解。在此所讲的盛、虚不是指“邪正”的关系，而是指诸经所反映的病候；所谓“不盛不虚”不是“相乘”、“相侮”以及母病及子所致，而是本经自病，所以应“以经取之”，即取本经穴位治疗。而经文的最后两句，指明是以人迎和寸口脉的盛衰来辨别病的虚实。

六、经络诊察法的研究

“经络学说”在针灸学中，不仅可作为生理、病理方面的指导性理论，同时也是临床辨证、辨经、取穴、施术的准绳，所以经络学说是针灸学的理论核心，是针灸学的精髓，也是其最主要的特点。据此于教授对经络诊察进行了大量的研究。