上编 心理治疗概述

1 心理治疗的现状

1.1 国内心理治疗现状

我国当代的心理治疗起步较晚，但起点较高、进步较快，自20世纪80年代以来不断得到发展。

通常，心理治疗与心理咨询是合二为一、相提并论的。没有分化的原因可能反映了学术观点上的见解，也可能是因为发展尚处于初级阶段。因此，虽然本文的主题是心理治疗，但引用以往文献的很多调查数据，未必是单指心理治疗。

以下几个标志性事件显示中国心理治疗的发展正在跑步加入现代化、职业化、规范化的进程之中：

（1）1990年中国心理卫生协会心理咨询与心理治疗专业委员会成立；

（2）2002年卫生部和人事部对在卫生部门从事心理治疗的人员作出心理治疗师资格考试方面的规定，同年劳动和社会保障部颁布了心理咨询师国家资格的试行规定；

（3）2007年2月中国心理学会建立了临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统；

（4）2012年10月22日，全国人大常委会通过《中华人民共和国精神卫生法》，该法及与其配套的《心理治疗规范》于2013年5月1日起同时生效；

（5）“十一五”期间，国家科技支撑计划项目资助了十一个心理疾患诊疗领域的应用推广研究，成果累累，其中包括《心理咨询与心理治疗技术操作规范》面世，以及《我国家庭、婚姻、亲子关系问题的综合筛查评估与干预示范研究》。

1.1.1 心理治疗的从业人员

从业者数量 通盘看来，我国受过系统心理治疗专业培训的从业人员十分匮乏，名副其实的心理治疗师在人口中的比例非常低，但进入21世纪以来增长趋势非常明显。

统计数据表明，从2003年至2009年底，有16.4万人次通过了人力资源和社会保障部的心理咨询师考试，获得咨询师证书。但无法估计在这些获得证书的人当中有多少人真正从业，因为很多人出于各式各样的动机参加了学习和考试，却并非真正要以此为业。曾有人估计2009年全国约有7.3万专业从业人员，其中，获得咨询师证书的人员中有5.3万人从事该方面的相关工作，但这些人大多数并不是专职从事心理治疗与咨询。

2007年对不同机构心理咨询与治疗专业人员状况调查显示，平均每个大学有7.26±4.871名专业人员，综合医院有4.82±6.803名，精神病专科医院有7.22±5.451名。一项根据心理治疗与心理咨询相关机构负责人所估计的专业人员与被服务的居民比例进行的研究显示，至2007年我国在综合医院、精神病专科医院工作的心理咨询/治疗专业人员在11 725人左右。卫生部统计，2011年底全国有精神科执业医师2.05万人（平均1.49人/10万），精神科注册护士3.53万人（平均2.58人/10万），精神科其他卫技人员1.30万人（平均0.95人/10万）。心理治疗师、康复治疗师、社会工作者等专业人员极少，几乎空白。^[1]在世界卫生组织（WHO）的各种文件中，有关中国的后几种专业人员的数据长期阙如，或者提供不全。与世界卫生组织公布的2005年全球人均GDP为中高收入的国家每万人有精神科床位7.7张，每10万人拥有精神科执业医师2.03人、精神科注册护士9.72人、其他卫生技术人员13.94人；相比之下，我国精神卫生服务在资源数量上的差距极为明显。

到了2015年左右，上述数据指标有的已经发生了大幅度的变化。根据专题研讨会资料，通过国家人力资源与社会保障部二级心理咨询师考试的人数已达90余万。但在医疗机构内，由于设置了比较严格的准入条件，精神科医生、心理治疗师人数的增长比较缓慢。根据《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》，精神科医师数要从2万多名增加到4万名。到2018年9月，国家卫健委疾控局领导会议发言时宣布，精神科医师数目已经增至3.34万人；与此同时，已经有约10000人在医疗机构获得初级、中级心理治疗师职称。2020年，精神科医生数已达4万人。

心理咨询师资格证书考试的制度在2017年发生了一个突然的变化——在2015年、2016年两年间，获得二级、三级证书者已达130万人次（有人拥有两个证书）。但是，该项考试在国务院清理整顿各种考试、发放证照工作的过程中，于2017年被取消。对此，心理学、医学界的专业人员普遍认为此项考试制度在我国心理健康服务的起步阶段发挥了一定的积极作用，但由于门槛太低，不符合心理咨询行业的专业要求，应该予以取消。现在，大家都期盼用更好的注册、执照制度来促进和规范心理咨询领域的发展。

总体来看，我国现有的专业人员的比例相对于我国13亿多的人口而言数量太少，目前的从业人员数目还远远不足以满足民众对专业化服务日益增长的需求。

从业者质量 资料显示我国心理咨询与心理治疗从业人员主要来源为：医院的医务人员，多为精神科、神经科及全科医生背景；学校的教育工作者，多为教育学或心理学背景；以及在社会机构中从事相关服务的人员，多为对心理学感兴趣的其他专业背景。2009年北京272家综合医院中共369人从事心理卫生工作，其中63.9%仅有初级或不具备专业水平；69.9%目前没有达到本科学历；41.9%从事心理卫生服务工作的年限不足5年；11.6%未接受过专业培训，44.2%接受专业培训不足一年。与一、二级医院相比，三级医院提供心理卫生服务人员接受的培训更多。

国家科技支撑计划“十种心理咨询与心理治疗技术的规范与示范研究”项目组在2010年—2011年期间，采用多级分层抽样方法对我国六大行政区正在从事心理咨询和治疗的从业者进行了横断面调查。共抽样调查1325位从业者，有1232位完成调查问卷。其中大专及以下学历者占15.0%，本科学历者占53.0%，硕士学历者占28.1%，博士学历者占3.9%。从业者从事心理咨询和心理治疗的时间为0.5—43年，平均从业时间为5.82年，其中≤5年者占60.3%。从业者中兼职者占52.8%，有职业证书者占76.8%。继续教育学时差距很大，为0—1200个学时，平均不足70学时。

在督导方面，在发达国家如英国实行咨询督导终身制；成为咨询师后，必须坚持每月接受督导，个体督导一般维持在每月1到1.5小时。我国的调查研究显示，从业者中有87.3%的人希望有督导，而现实中只有28.0%的人接受过督导。而另一项对全国29个省市1392名心理健康从业者的调查研究显示，42%的从业人员从来没有接受过专业人员的督导，71.5%的从业人员目前没有心理督导师。

在职业伦理方面，2006年对我国心理咨询与心理治疗从业者的伦理意识现状的调查研究显示，我国从业者职业伦理意识总体较强，但在知情同意方面需加强培训。而专业培训是增强职业伦理意识的重要途径。

有资料表明，在没有充分的教育、培训和督导的情况下开展工作，常会给病人带来意想不到的伤害。美国1976—1991年临床工作者被指控渎职的原因中，不妥当的治疗占14%，而造成这种后果的主因是心理工作者缺少充分的教育、培训和督导，没有资格在临床领域工作，导致治疗时不能胜任。正因国内心理治疗与咨询的职业化建设起步晚，整体专业水平不高，国外的前车之鉴提示我们正规的系统化培训对于心理卫生职业化发展之重要，建立职业认证和系统化培训迫在眉睫。

1.1.2 心理治疗的服务需求

随着社会经济的发展，生活节奏的加快，竞争压力的增加，社会、民众对于心理健康专业工作的需求日益增加。

根据2007年相关机构负责人的报告，不同机构每月接待来访者数量分别为：大学平均为184.91人，综合医院平均为735.50人，精神病专科医院平均为1455.39人。在大学中，主要接待一般心理问题（66.85%）；综合医院中则是一般心理问题、抑郁症和焦虑障碍三种类型最多（20%—22%）；在精神病专科医院中，以精神病性疾病为主（33.27%），其次是抑郁症病人（22.25%）。

通过对1159名群众进行心理咨询态度的调查，结果显示74.2%的人认同“当今社会不少人需要心理咨询”；62.7%否认“心理问题解决完全取决于咨询师”；42.8%认为“心理咨询给人神秘感觉”。2013年对500名上海社区居民的调查研究显示，61.4%的居民表示非常需要和比较需要心理健康服务；而居民最希望获得心理健康服务的场所依次为社区卫生服务中心（50.5%）、心理/精神专科医院（16.5%）和综合医院心理科（13.3%）。其中，社区卫生服务中心是就诊居民首选的心理健康服务机构。在心理健康服务形式方面，心理健康教育宣传手册或资料、心理健康内容的黑板报或专栏、心理保健电视教育课程是就诊居民最愿意接受的三种形式。

另一项针对来访者对心理咨询的态度调查研究中，受访者认为心理咨询及心理治疗中突出问题依次为：不普及、质量和效果不好、不方便、担心保密问题及收费太高等。而在出现问题时，55%的人对咨询师/治疗师不十分信任，32%的人对咨询师/治疗师是否能为其保密表示担忧。这些数据表明受访者对从业人员的品质及能力水平的认可度不容乐观。

从以上的研究可以看出，民众对心理咨询的需求较大，并且已经逐步认识到心理健康服务的重要性；同时也对心理健康的看法依然存在误区，对心理卫生服务仍然存在不信任。因此在加强心理健康知识的普及的同时，应当加强心理治疗师的从业水平，以提高心理咨询与治疗在民众心中的满意度。

1.1.3 心理治疗专业的培训、准入和管理

从业人员认证 2002年7月，原国家劳动和社会保障部联合中国心理卫生协会和中国心理学会，宣布正式启动心理咨询师职业资格培训鉴定工作，规定“只有获得全国统一颁发的《中华人民共和国职业资格证书》的心理咨询师方可从事相关心理咨询活动”。同年卫生部出台了对卫生系统内心理治疗师的培训和考核办法，迈出了职业化认证制度的第一步。但此项制度有较多问题，其中，“心理治疗师”并非心理治疗师的资格证书或执照，而是医疗机构四大职称系列中的“技师系列”下的一个新类别；一直到2014年底只有“中级职称”，“心理治疗师（初级职称）”直到2015年才开始设置；原本开设这个制度的初衷是为了让心理学人员进入医疗机构成为心理治疗师，但大多数地方的管理部门都只让医学背景的人员申报。

2004年10月国务院办公厅以“国办发〔2004〕71号”文件的形式，转发卫生部等部门《关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》。该通知有关“加快精神卫生工作队伍建设”的意见提出：应“逐步建立专业技术人员资格认定制度。卫生部要会同有关部门和单位研究建立心理治疗与咨询的职业资格制度，加强对从事心理治疗与咨询工作人员的职业准入管理”。2005年10月，原劳动和社会保障部正式颁布了新的《心理咨询师国家职业标准》。2011年4月卫生部出台《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》，提出“有条件的医疗机构，可按照适当比例配备心理咨询师参加临床心理科门诊工作”。

迄今为止，对心理治疗、心理咨询最有力的规定来自《中华人民共和国精神卫生法》的以下条款：

第二章 第二十三条 心理咨询人员应当提高业务素质，遵守执业规范，为社会公众提供专业化的心理咨询服务。

心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。

心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。

心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私，并为其保守秘密。

第三章 第二十五条 开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，并依照医疗机构的管理规定办理有关手续：

（一）有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；

（二）有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备；

（三）有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。

从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。

第五十一条 心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。

心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。

精神卫生法中的“心理治疗”，使用的是专门的、狭义的定义，即：心理治疗是一种以助人、治病为目的，由专业人员有计划地实施的人际互动过程。心理治疗师通过言语和非言语的方式积极影响患者，达到改变行为、减轻痛苦、健全人格、适应社会、治疗疾病、促进康复的目的。而“心理治疗人员”则是指接受过医学或心理学系统学习，通过培训、考试取得国家特定资质，从事心理治疗的专业人员。目前，按照心理治疗师职称晋升的有关规定，医疗机构的医生、临床心理学人员可以成为心理治疗师。

虽然我国已经有了法律条文，但是进一步的行政法规、专业准入标准及考试制度还不完善，仅仅与精神卫生法配套出台了一个行政法规——《心理治疗规范》，总体上对从业资格的管理仍然较为混乱，与发达国家相比仍具有较大的差距。如美国心理学会（APA）规定取得心理学博士学位后，在专家督导下经过一年的临床实践，才可以申请“临床心理学家”的资格。随着各项政策法规的逐步落实，我国心理咨询师认证制度也将逐步走向正规化。

从业人员培训 在培训内容方面，我国目前的培训缺少基础理论知识和技术的培训。因此，学员可能在缺少基础的情况下学习高级的咨询和治疗理论、技术。培训者和受训者方面，目前国内的培训者无论从专业背景或是自身实践方面，均与国外相比有很多欠缺和差距。受训者的资格方面，大部分培训对受训者的资格审查没有落实，很多学员并没有系统学习过心理学等基础知识。据调查，我国目前从业的大部分专业人员只参加过短期培训班，仅有很少数的人受到过系统的培训。

在继续教育方面，在美国即使是专业人员已经获得从业资格，每年还要取得30—50个继续教育的学分。而我国虽有89.4%从业人员认为专业机构对其工作人员应该有继续教育的要求，但只有15.4%填写其所在专业机构对专业人员有该项要求。对心理咨询与心理治疗从业人员继续教育途径的调查显示，45.7%的被调查者选择会议，55.9%选择进修，86.1%选择培训班，46.7%选择案例督导，75.0%选择自学，28.8%选择网络培训。

因而，在未来对从业人员的培训方面，应当不断加强学历教育，使其逐步成为心理咨询与治疗专业发展和人才培养的主要途径；加强对培训师资的资质审查，严格对培训对象的资格和培训效果的审查，保证培训效果；注重基础理论和方法、专业伦理、个人成长方面的教育和培训。

心理治疗费用保障 多数发达国家心理治疗费用由病人的保险公司支付，一般都规定了心理治疗的报销比例及每年的就诊次数。至2012年，我国仅有4个省（市）将心理治疗项目纳入了诊疗项目报销目录，但各省归属的报销类别（甲类、乙类）和报销标准有所差别。例如，心理治疗每次报销金额最低为30元，最高为60元。中国医疗保险研究会2010年全国参保住院患者医疗服务利用调查数据显示：全国参保住院患者心理治疗的使用人次为900.78万人次，涉及费用17689.40万元；使用者人均费用为536.28元；职工医保基金平均支付比例为68.93%，居民医保基金平均支付比例为65.02%。然而，实际用于支付心理治疗的费用或未可知。除政府政策的影响之外，在医院管理方面似乎也不尽如人意。从业者对医院管理的态度调查显示，约半数（48.1%）受调查者认为医院对心理卫生服务缺乏重视、经费投入不足。

法制化、规范化 令人可喜的是，随着国家法制化进程的逐步加强及《精神卫生法》的颁布，心理治疗行业逐步呈现出法制化及规范化的发展趋势。《精神卫生法》第二十三条规定“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊”；更明确了心理咨询人员从事心理治疗是违法行为，在法律责任中应给予处罚。第五十一条规定“心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗”。按此规定，在综合性医院的精神科或心理治疗门诊，由精神科执业医师给出精神障碍的诊断和治疗方案，心理治疗人员只能配合精神科执业医师开展工作。《精神卫生法》的上述规定严格界定了心理咨询和心理治疗的工作范围，促进了我国心理咨询与心理治疗的法制化与规范化的建设。

2013年以来，有些省、市在医疗机构的心理治疗项目及价格方面也有调整，举措包括：增加收费项目、提高价格、纳入医保范围、允许开展特需或特诊服务。例如，上海市近几年已经多次调整了收费目录中的心理治疗收费标准，并且可以全部或大部分由医保支付。江苏、广东等省鉴于心理治疗供需关系的变化，分别于2015年、2017年将心理治疗项目规定为医疗机构自主定价项目，允许医疗机构在医保范围之外提供服务并收取较高的费用。

针对我国心理咨询与心理治疗行业目前存在的上述问题，有学者提出以下几方面的建议。（1）在管理方面，确立相应的政府管理部门，制定有关心理治疗的管理条例，包括专业人员的准入标准及后续管理等内容；发挥心理学专业组织的作用，制定和应用临床心理学工作的伦理规范，组织继续教育培训；以政府和专业组织双重管理的模式，促进心理治疗领域专业化发展进程。（2）在心理治疗人才培养方面，明确心理学的学科地位，明确心理学工作者的职业地位。如确立临床与咨询心理学作为心理学科的二级专业，按照专业需求，系统进行临床心理学研究生的培养，以真正培养出具有胜任心理治疗工作能力的人才，以满足国内日益增长的心理健康服务的需求。（3）在心理治疗理论和方法方面，需要紧跟国际研究发展方向，让西方的心理治疗理论技术更好地为我国人民服务，另一方面也要注意结合我国的文化及民众特点进行心理治疗理论模型的改进及创新，在建立有中国特色的心理治疗理论模型方面作出积极尝试。（4）在研究方面，提倡开展多中心的合作研究，提倡与不同学科的研究者进行合作，以促进中国的心理治疗整体科研水平的提升和发展。

1.1.4 心理治疗技术及服务领域

国家科技支撑计划项目“十种心理咨询与心理治疗技术的规范与示范研究”在2010—2011年调查了我国目前心理咨询与心理治疗从业者最常使用的心理治疗方法。调查结果显示，从业者首选的十种疗法依次是：认知疗法（41.9%）、精神分析（15.7%）、认知行为疗法（CBT）（10.3%）、行为疗法（6.5）、当事人中心疗法（4.0%）、整合疗法（3.8%）、一般心理治疗（3.2%）、沙盘疗法（2.4%）、家庭治疗（1.9%）、催眠疗法（1.6%）。而在我国各种心理治疗方法的使用频率依次是：认知疗法（59.2%）、行为疗法（38.1%）、精神分析（29.4%）、家庭治疗（16.0%）、认知行为疗法（15.6%）、当事人中心疗法（15.6%）、沙盘疗法（9.4%）、催眠疗法（8.6%）、整合疗法（5.7%）、森田疗法（5.6%）。

该研究同时发现，从业人员在选择心理治疗方法时呈现以下趋势：发达及中等发达地区的从业者中≥31岁、从业≥7年、继续教育≥65学时、专职和有督导者首选精神分析者多；而欠发达地区≤30岁、从业≤3年、继续教育≤64学时、无督导者首选认知疗法者多。

同时，我国心理治疗的领域已不再局限于单纯有精神或心理问题困扰的来访者，而是逐步向内外科等其他领域扩展。2009年三级综合医院提供心理会诊服务次数表明，近几年内科患者心理会诊的需求巨大，尤其是内科的心理会诊次数明显高于2001年。然而，国内的心理治疗不仅在内科系统疾病如冠心病、脑卒中等应用相对成熟，在其他专科如皮肤科疾病（神经性皮炎）、外科系统疾病（骨折）、口腔科疾病（灼口综合征）、器官移植等领域中也逐步得到运用。这也从侧面反映了医务人员对心理健康认识度的提高以及患者对心理卫生服务需求在逐步增加。

1.2 国际心理治疗现状

在发达国家，尽管心理治疗已发展得相对成熟，并且已经成为精神疾病患者重要的医疗组成部分，但是，科学技术的进步、信息系统的发展、健康管理的革新、医疗制度的改革、基于实证的治疗以及文化多样性的发展，都对心理治疗产生影响。随着社会日新月异的发展，心理治疗仍然面临许多机遇与挑战，以下以美国为例详述。

1.2.1 美国的心理治疗

家庭结构 美国家庭发生了结构性的改变，传统的每个家庭有两个或者更多孩子的家庭结构已经不再是主流。目前，超过50%的首次婚姻以离婚结束，大约20%的成年人独自生活，接近55%的人未婚同居，超过1千万的家庭是单亲母亲家庭。现如今的家庭中包含收养的儿童、“试管婴儿”、与父母有不同的种族背景及宗教信仰的子女、同性恋者家庭、单亲家庭等。这种家庭结构的改变对心理治疗产生的影响可能包括单亲家长的压力，与不同种族的孩子如何相处，以及如何处理性取向不同所带来的歧视等诸多问题。这就要求临床心理治疗更加对这些问题敏感，并且有足够的能力来应对及处理。

多元文化 美国一直是个多种族的国家。在将近3亿的人口中，12%为非洲裔，15%为拉丁裔，5%为亚裔，甚至有文章称在2050年美国将有一半的人口会是少数民族。而近些年学者也越来越关注多文化及文化多样性的问题，心理学家自然也关注到了由此产生的行为发展差异及行为问题差异。鉴于社会背景及文化差异能够对个体的行为产生至关重要的影响，因此，对文化的理解是理解心理及生理症状的关键因素，也是发展治疗措施的根本依据。在与文化相关的精神障碍中，其症状的发生、发展及内容表现体现独特的文化因素的影响。甚至一些在所有民族中都存在的精神疾病在不同的文化中也会显现出不同。比如，精神分裂症似乎在所有的种族中都会发生，但是来自美国及其他西方工业化国家的患者大多有听幻觉，而拉丁裔美国人及非裔美国人则大部分为视幻觉。虽然这一现象是否与文化相关并不清楚，但是作为心理治疗师及精神卫生工作者，对文化保持适当的敏锐性是十分必要的。

美国心理学会鼓励心理治疗师能够“熟悉来访者本土文化并且能够尊重其信仰”。而由美国心理学会编写的指南中强调，无论是研究者还是临床工作者必须在“社会—文化框架”下展开工作。因此，来访者的社会学背景，如种族及文化，现在被认为是临床心理治疗工作中需要重点考虑的方面。并且不仅需要对不同文化背景的来访者提高敏锐性，对待不同的人群亦应当如此（如同性恋者、妇女、患有躯体疾病者、宗教信仰），对这些人群的关注利于发展出新的治疗策略以帮助来访者处理情绪及行为问题。因此，治疗师需要意识到在不同的种族、文化及宗教群体中其观点、需要及需解决的问题都是千差万别的，故而，用一成不变的评估体系、治疗方式及研究方法对待形形色色的群体显然是不合适的。

科技进步 科学技术以及医学上发生的日新月异的变化无疑对心理治疗产生了巨大影响。如现在用计算机保存患者的信息，这对于保证患者隐私的私密性带来很大的争议。同样地，运用网络及电话进行心理治疗也是备受争议的。一些人认为利用网络是简便快捷的方式，而另一些学者认为利用这些存在安全隐患的手段可能会违反伦理的原则，并且在危机时刻可能产生事与愿违的效果。但是，毋庸置疑的是科技进步极大地促进了心理治疗的发展。如虚拟现实（Virtual Reality，VR）就被用作治疗焦虑及其他精神障碍的手段，能够帮助患者体验一系列的问题感受，从而学会更有效的应对技巧。再如，心理治疗家使用虚拟现实结合认知行为治疗更好地帮患者解决恐惧症以及创伤后应激障碍。

财政支持 20世纪六七十年代经济的飞速发展带动了美国政府及国立精神卫生研究所对临床心理研究的支持，培养了大批的心理治疗师，从而将心理卫生服务作为民众的必需品。随着近些年世界经济的波动，如财政的缩减，对心理治疗也不可避免地产生了影响。数据表明：2004年只有15%从事心理治疗的申请人被资助，2008年从事心理治疗的青年博士平均债务为6.7万美元，并且仅仅有很小一部分人能够获得政府的资助，因此他们必须用自己的资金来支付毕业所必须的训练。而在他们毕业之后，当年的平均工资水平仅为5万美元/年，因而毕业后产生的债务以及较低的工资水平也给年轻的心理治疗师带来不小的压力。

医保变化 在20世纪70年代，法律规定对拥有执照的心理治疗师在精神卫生机构进行的治疗予以保险赔付，通常保险公司能够赔付总治疗费用的50%—80%。在此后的十多年间心理治疗得益于这一法律规定，使得治疗师能够按照自己恰当的方式治疗来访者，而来访者也能够减少接受治疗的诸多顾虑。但是随着保险费用的逐年剧增，保险制度逐步发生转变成为管理型医疗保健（managed health care），这使得治疗师在施行治疗方案之前必须经过保险公司的审查。这一政策变更使得90%的心理治疗师认为管理型医疗保健对心理治疗产生了负面的影响。虽然关于管理型医疗保健未来将何去何从，心理治疗又在该如何参与其中等问题上尚具有很大不确定性，但是毋庸置疑的是心理治疗必须积极地调整自己以适应发生变化的医疗保险政策，否则将会被排除在外。

培训方式 在过去，心理治疗从业者的培训模式包括科学家—实践者模式、学术—实践者模式、哲学博士及心理学博士培养、大学或独立的专业学校等。而今天，专业学校经过35年的发展，超过50%的临床心理学博士毕业于独立的专业心理学校，而非传统的大学心理学系。独立的专业心理学校以及近期的完全在线学校都是备受争议的。因为独立专业学校的准入标准通常要低于传统的大学标准，而一些调查中很多心理治疗家认为独立专业学校的出现已经让行业标准有所下降；同时美国心理学会不认可相当一部分的专业学校。除此之外，社会的需求、行业的专业化等因素也同样会对培训的模式产生影响。比如，当社会聚焦于暴力、文化多样性、技术进步，以及成本效益时，都会对培训产生影响。训练的模式以及环境在过去的几十年间都发生了巨大的变化，并且仍将根据周围的环境作出调整。

1.2.2 国际心理治疗的特点

纵观国外近期心理治疗的文献，心理治疗除呈现出规模化的特点之外，主要还呈现出以下几个方面的特点。

深入化 主要体现在针对患精神疾病的患者，心理治疗者们不止满足于降低患者的症状总分，而是更聚焦于患者的某一方面；心理治疗不止针对某种疾病，更倾向于针对疾病的某种亚型或某种症状。如对难治性抑郁的心理干预、用认知疗法改善精神分裂症患者阴性症状及幻觉、用认知疗法改善患者的病耻感、用行为治疗方法改善双相情感障碍患者的失眠等。

广泛化 （1）心理治疗干预不仅集中于已患病者，更扩大至高危人群。例如，针对精神分裂症高危人群的认知行为治疗。又如，英国开展一项为期两年的对存在焦虑、无望感等个性风险的青少年的行为干预以预防其物质滥用，证明采取短程行为干预能显著降低高危青少年物质滥用的概率。（2）心理治疗不仅针对精神科患者，更扩大至内外科及其他领域。心理治疗在过去的很多年间都集中于精神卫生领域。然而，越来越多的心理学家认识到心理治疗本身是一种重要的医疗手段，在其他领域也具有很大的运用潜力。比如，很多的健康问题都与问题行为相关，而心理治疗家认为心理治疗能够广泛应用于其他领域以纠正高危行为。再如，心理治疗被用作对躯体疾病患者的焦虑、抑郁等进行心理干预。（3）心理治疗不仅针对成年人进行干预，更扩大至青少年、老年，甚至儿童等其他年龄层，并针对特定的人群制定具体的治疗方案。例如，对患有胎儿酒精谱系障碍（Fetal Alcohol Spectrum Disorder，FASD）的儿童进行心理干预；认知行为疗法联合药物治疗干预青少年抑郁；家庭疗法联合药物治疗干预青少年双相情感障碍。

便捷化 随着科技的进步、信息的发展，心理治疗已不局限于传统的面对面的形式，大量的自助式心理治疗逐步涌现。何谓“自助式”心理治疗，2004年英国国家临床规范研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）曾这样描述：“自助是患者运用一系列基于实证研究并且针对解决这一问题的书籍或自助手册自行设计干预的方案。”除此之外，基于计算机程序及其他音频、视频及多媒体的形式的干预方案亦是自助式心理治疗。对于自助式心理治疗的疗效众说纷纭。某些荟萃分析认为，自助式心理治疗对抑郁症疗效肯定，对神经性贪食症同样有效，对神经性厌食症疗效不确定；而另一项对酒精依赖患者的荟萃分析表明，基于网络的治疗方法虽有效，但与面对面心理治疗相比疗效逊色且不持久。

长期化 国外的心理治疗研究随访时间普遍较长。一项比较认知疗法与常规治疗对边缘型人格障碍患者的效果研究进行了为期6年的随访。另一项对伴有广场恐惧症的惊恐障碍患者的认知和引导掌握疗法进行了为期18年的研究。

1.3 心理治疗发展趋势

在世界各国中，心理治疗的发展程度各有不同。有些国家如美国、加拿大、英国、德国、奥地利、瑞士、北欧诸国、法国及日本的心理治疗相当发达。而许多发展中国家则正处于起步初段，还有一些国家尚未开展心理治疗的工作。心理治疗的发展要求一定的社会条件，只有当一个国家经济发展到相当程度后，心理治疗的工作才可能被重视。在贫困落后的国家，人民衣不蔽体，食不裹腹，战火不断，瘟疫流行，生命都朝不保夕，当然谈不上心理治疗。发展中国家急于改善物质生活，偏重经济发展，心理治疗也容易被忽略，常常没有被当做重要的民生事业来发展。如果不谈心理治疗在世界范围内发展的不平衡，只是站在这一学科的前沿，仍可观察到以下几个主要的发展趋势。

1.3.1 由专门心理治疗理论趋向“通用原理”

越来越多的学者主张，将不同心理学派的理论、技巧整合成一套可遵循的通用原理。有了这一套原理，心理治疗师就不会拘泥于任何一派学说的限制而在临床工作中灵活处置。因为越来越多的研究支持这样一个观点，就是任何一种心理治疗流派的理论（包括认知的、情绪的、行为的或生理的），均不足以解释心理障碍的复杂原因和心理治疗产生疗效的机制。有经验的心理治疗者都会感觉到，不论是“精神分析”“行为科学”或“人本主义”的理论，都无法单独对应这个极其复杂的社会、极其复杂的患者和极其复杂的心理现象。所以，顽强地坚持某一种学说而对其他的学说不屑一顾是不明智的。所以，一个好的心理治疗家应根据患者的具体情况，灵活界定自己在众多心理学理论、技巧上的取向或取舍。几十年来的大量研究证明，各种心理治疗均各有自身的适应证和治疗效果，而且至今也没有令人信服的资料证明哪一种心理治疗独特地优于其他的心理治疗。心理治疗的整合可以是战略性的，也可以纯粹是战术性的甚至是权宜性的。尽管有不少专业治疗者认为这种倾向是导致理论结构松懈的“折衷手法”，但“通用原理”仍不失为一个大胆合理的设想。

“通用原理”虽然是一种发展趋势，但也有学者认为可能会存在一些隐患。在不了解各种理论及其疗效的特异性因素之前，盲目地“通用”并不能提高治疗效果，就像有些医生喜欢开药“大杂烩”，是因为对疾病的诊断没有把握，对药物的作用不甚了解。所以，只有在熟知各种心理治疗的理论、操作规程及其特异成分，了解了何种治疗对何种疾病或症状可能更为有效的前提之下，再根据来访者的具体情况，进行有的放矢、合理选择配伍，才可能做到“通用”，达到“法无定法”的境界。

1.3.2 治疗目标由个体趋向扩展到个体以外

传统的心理治疗都是针对求治者本人的。治疗者和患者“一对一”的形式至今仍然是心理治疗最经典的方法。但是临床实践的经验告诉我们，虽然每一个接受治疗的人看起来都是一个独立存在的个体，但他必定属于某一个系统，即必定来自某一个特定的家庭、团体、社会阶层。他是这个系统的组成部分，是这个系统的一分子，系统制约着每一分子的变化，而每一分子的变化也会反作用于这个系统。根据这个原理，来访者的心理、行为，包括疾病一定会受到周围环境和人际关系的深刻影响，同时也影响着他周围的环境和人际关系。心理治疗师们越来越认识到，如果对这种情况不甚了解或视而不见，撇开患者与其周围的互动关系而孤立地去治疗患者常常是事倍功半的。心理治疗的对象有时候必须扩展开去，延伸到那些相关的人们。于是，除了最经典的“一对一”的心理治疗之外，一些心理治疗方法如婚姻治疗、家庭治疗、团体治疗正是基于系统理论的观念相继诞生的，统称为“系统治疗与咨询”或“系统式干预”。

1.3.3 治疗领域趋向于扩大化

求助于心理治疗的对象越来越多，其问题已由以往单一的精神病学逐渐扩展到临床各科；从临床医学扩展到预防医学和康复医学；甚至从医学扩展到医学领域之外的诸如人际关系、婚姻家庭等一般性心理卫生问题。

因此，心理治疗的从业人员将迅速增多，除精神科医师以外，还有专门的临床心理工作者，以及获得心理治疗师执照的各科医务工作者以及相关的社会工作人员。心理治疗的方法也将继续增多。各种经典的心理学派，各种学派不同形式的拼接融合，以及带有浓厚民族文化色彩的各国特有的治疗形式都将拥有用武之地。

1.3.4 治疗形式由面晤发展至远程（网络）

随着电脑科技的快速发展，网络电子信息已经迅速走进了现代人的生活。“足不出户知天下”，网络的发展，给人们创造了一个新的生活方式、一种新的人际沟通桥梁，自然也为心理治疗与心理咨询创造了一个新的平台与空间。通过互联网开展的远程心理咨询与心理治疗也将成为一种新的需求和服务领域。

远程交流的常用方式有：电话、电子邮件和网络音频、视频等等。远程交流具有其独特优势。由于突破了时空限制，一台电脑/电话和网线，一端连接着治疗师，一端是来访者，就可以进行咨询和治疗了。这样可解决因路途遥远、交通受限、行动不便等原因造成的阻碍，扩大了服务范围。但由于网络的局限性，让某些治疗技术难以有效实施也是显而易见的。所以，远程心理治疗不仅对设备有要求，对治疗师和来访者均有较高的要求，比如没有摄像头，治疗师则无法观察到来访者的肢体语言和情绪变化，来访者无法看到示范动作等；来访者不会使用电脑或网络，治疗师或来访者因打字速度不够快而无法流畅地用文字表达自己的思维等等，均可能达不到预期的效果。尽管如此，远程心理治疗仍不失为传统的面对面治疗形式的有益补充，只是其操作及相关因素还需进一步研究与规范。

1.3.5 疗程趋向缩短

随着许多国家的工业化、现代化，生产与生活节奏在不断地加速。传统上那种旷日持久的心理治疗可行性越来越小。调查发现，一次心理治疗后的脱落率很高，如拉扎尔（Lazare，1972）就曾报道过第一次交谈后的脱落率超过50%。而且疗程越长，脱落情况越严重。尽可能缩短疗程已成为所有心理治疗师所关心的问题。长程的治疗计划，虽然周全而且理想，但难以付诸实施因而变得毫无意义。因此，有学者提出所谓“开放性一次性治疗”（opened single-session therapy）。

所谓“开放性”，即来访者是有可能再来求助的，应敞开大门，力争来访者再诊。所以治疗师除了向来访者明确表示一次治疗对他的帮助是有限的，更要表示希望他继续治疗。当然，最好是让来访者从每一次治疗中获得一些立竿见影的效果，使他心悦诚服，感觉不虚此行，因而更有可能慕名再来。

所谓“一次性”，即治疗师必须想到这位来访者接受一次治疗之后将不再来了，因而尽量利用这仅有的时机使出浑身解数对来访者施加影响，不留尾巴、不期待下次。因此，心理治疗的发展不仅使每位治疗师都有一种符合时代的紧迫感，而且对他们的治疗技巧有了更高的要求。

人们早已意识到，漫长的经典的精神分析治疗过程已不再适应现代人的生活节奏了。缩短疗程对传统的精神分析治疗是一大挑战。对于此，有人提出“短程治疗”，即为一种有理论依据的，同时伴有治疗目标改变的系统的治疗方法，而不仅仅只是疗程的缩短。这种短程治疗包括五个基本特征：（1）及时干预；（2）治疗师的水平要求相对较高；（3）明确、有限的治疗目标；（4）焦点问题的确认；（5）与来访者共同商议治疗时限。这些特征在所谓“开放性一次性治疗”中是可以借鉴的。

1.3.6 对心理治疗师的要求与时俱进

专业化发展 有学者认为，随着心理治疗的发展逐步需要心理治疗师进一步专业化，一个“通科”心理治疗师就如一名全科医生，在挖掘专业问题的深度方面受到明显的限制。随着越来越多有关人类行为的知识积累，心理治疗师应当逐步细化为神经心理学、老年心理学、健康心理学、短程治疗、婴幼儿心理学及法医心理学等。未来，更近一步的专业细化（如儿童神经心理、老年神经心理等）也将开始。事实上，美国专业心理学委员会在近几年已经将专业类目由四个增加至九个，表明心理治疗师也在逐步地专业化。当然也有一些学者表达出对过度专业化的担心，他们认为心理治疗是通用的，只不过是运用于不同的领域。

实证化、循证化发展 过去，心理治疗师能够按照他们认为恰当的方式为患者提供心理治疗，治疗时间可长可短，可以是认知疗法也可以是行为疗法，可以有研究支持也可以没有研究支持，并且很长一段时间以来临床工作者很少利用研究所得到的结果。站在临床工作者的角度，他们认为研究根本没有解决他们实际操作中真正面临的问题。在研究与实践之间一直存在着间隙，临床工作者与研究者似乎生活在不同的专业世界中。但是，在医疗保健领域及临床研究中发生的巨大的变化发现，运用随机临床研究结果能够迫使精神卫生专家更加认真地选择更为有效的、更能让来访者满意的治疗策略，并且导致了只运用实证支持的治疗手段，也就是说是实证研究支持的结构化、手册化的治疗方法。实证支持的治疗方法近年来受到广泛的重视，并且得到了美国心理学会及其他专业机构的支持。而临床心理一直走在为研究者及临床工作者制定指南的前列。但是，也有一些专家认为由于个体是独一无二的，并且拥有不同的人格、症状、应对方式，统一的实证研究支持的治疗策略想要适用于各式各样的患者是不可能的，因此很多治疗师拒绝使用认为对患者不适合的治疗方法。然而赞成在实证研究基础上发展治疗策略者仍然占大多数。以上这些发展催生出了循证实践（evidence-based practice）。所谓循证实践是指利用高质量的研究结果，并且针对不能完全套用结构化治疗方案的复杂来访者给治疗师留有运用个人经验的空间；把最好的研究证据、治疗师的临床经验以及对病人的选择和评估这三个方面结合起来，作为对某个病人制定治疗方案的依据。比如，针对恐惧症的实证研究适用于只存在恐惧症的患者，而不包括与其他情况共病的患者（如酒精依赖、人格障碍等）。临床工作者不能照本宣科，而必须与来访者共同解决存在的多种问题。再如，每位来访者有独特的社会背景，在治疗时必须考虑到其不同的背景因素，如家庭情况、文化背景等。因此，在未来循证实践能够最好的将研究结果与现实的复杂因素相结合。

跨文化、跨专业 东方的心理治疗师应将西方的心理治疗理论和方法与东方的哲学思想相结合。其中国际上大量对正念（mindfulness）疗法的运用及相关研究便是一个突出的例证，如将基于正念的认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）运用于抑郁症、强迫症等的治疗。更加理智的对待心理治疗中的诸多问题，更为谨慎地评估来访者并选择治疗的方案，并且思考心理治疗伴随的卫生经济学等问题。

虽然心理治疗未来的发展仍然面临很多挑战，但是心理治疗作为一种专业仍将富有朝气，仍将充满吸引力，仍将致力于帮助个体的成长以及社会的进步。

（杨峘 张亚林）

本章参考文献

Association，A.P.（2003）.Guidelines on multicultural education，training，research，practice，and organizational change forpsychologists.American Psychologist，58：377-402.

Boisert，F.D.（2003）.Leading researcher's consensus on psychotherapy research fingidngs：Implications for theteaching and conduct of psychotherapy.Professional Psychology：Research and Practice，34：508-513.

Brown，R.（2003）.Introduction：Training in pediatric psychology.Journal of Pediatric Psychology，28：81-84.

Carey，K.B.，Scott-Sheldon，L.A，Elliott，J.C，et al.（2012）.Face-to-face versus computer-delivered alcohol interventions for college drinkers：a meta-analytic review，1998 to 2010.Clin Psychol Rev，32（8）：690-703.

Cavanagh，K.，Strauss，C.，Forder，L.，et al.（2014）.Can mindfulness and acceptance be learnt by self-help？：a systematic review and meta-analysis of mindfulness and acceptance-based self-help interventions.Clin Psychol Rev，34（2）：118-129.

Conrod，P.J.，Castellanos-Ryan，N.，Strang，J.（2010）.Brief，personality-targeted coping skills interventions and survival as a non-drug user over a 2-year period during adolescence. Arch Gen Psychiatry，67（1）：85-93.

Davidson，K.M.，Tyrer，P.，Norrie，J.，et al.（2010）.Cognitive therapy v.usual treatment for borderline personality disorder：prospective 6-year follow-up.Br J Psychiatry，197（6）：456-462.

Deleon，P.（2003）.What will the 21th century bring？.International Journal of Stress Management，10：5-15.

Dimidjian，S.，Hollon，S.D.（2010）.How would we know if psychotherapy were harmful？ Am Psychol，65（1）：21-33.

Dubicka，B.，Elvins，R.，Roberts，C.，et al.（2010）.Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression：meta-analysis. Br J Psychiatry，197（6）：433-440.

Gardemil，Ev B.C.（2003）.Guess who's coming to therapy？ Getting confortable with conversations about race and ethnicity in psychotherapy.Professional Psychology：Research and Practice，34：278-286.

Goldfried，M.R.（2013）.What should we expect from psychotherapy？ Clin Psychol Rev，33（7）：862-869.

Grant，P.M.，Huh，G.A.，Perivoliotis D，et al.（2012）.Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia.Arch Gen Psychiatry，69（2）：121-127.

Hoffart，A.，Hedley，L.M.，Svanoe，K.，et al.（2016）.Cognitive and Guided Mastery Therapies for Panic Disorder with Agoraphobia：18-Year Long-Term Outcome and Predictors of Long-Term Change.Clin Psychol Psychother，23（1）：1-13.

Kaplan，K.A.，Harvey，A.G.（2013）.Behavioral treatment of insomnia in bipolar disorder.Am J Psychiatry，170（7）：716-720.

Kulz，A.，Landmann，S.，Cludius，B.，et al.（2014）.Mindfulness-based cognitive therapy in obsessive-compulsive disorder：protocol of a randomized controlled trial.BMC Psychiatry，14（1）：314.

Matcham，F.，Rayner，L.，Hutton，J.，et al.（2014）.Self-help interventions for symptoms of depression，anxiety and psychological distress in patients with physical illnesses：a systematic review and meta-analysis.Clin Psychol Rev，34（2）：141-157.

Meadows，G.N.，Tylee，A.T.（2014）.Socioeconomic disadvantage and psychotherapy [J].Br J Psychiatry，202：86-88.

Miklowitz，D.J.，Schneck，C.D.，George，E.L.，et al.（2014）.Pharmacotherapy and family-focused treatment for adolescents with bipolar I and II disorders：a 2-year randomized trial.Am J Psychiatry，171（6）：658-667.

Morrison，A.P.，Birchwood，M.，Pyle，M.，et al.（2013）.Impact of cognitive therapy on internalised stigma in people with at-risk mental states.Br J Psychiatry，203（2）：140-145.

Plante，T.G.（2011）.Contemporary clinical psychology [M].3rd.ed，Wiley.

Pots，W.T.，Meulenbeek，P.A.，Veehof，M.M.，et al.（2014）.The efficacy of mindfulness-based cognitive therapy as a public mental health intervention for adults with mild to moderate depressive symptomatology：a randomized controlled trial.PLoS One，9（10）：e109789.

Richards，D.，Richardson，T.（2012）.Computer-based psychological treatments for depression：a systematic review and meta-analysis.Clin Psychol Rev，32（4）：329-342.

Sommer，I.E.，Slotema，C.W.，Daskalakis，Z.J.，et al.（2012）.The treatment of hallucinations in schizophrenia spectrum disorders.Schizophr Bull，38（4）：704-714.

van der Gaag，M.，Nieman，D.H.，Rietdijk，J.，et al.（2012）.Cognitive behavioral therapy for subjects at ultrahigh risk for developing psychosis：a randomized controlled clinical trial [J].Schizophr Bull，38（6）：1180-1188.

Williams，C.，Ridgway，N.（2012）.Psychological interventions for difficult-to-treat depression.Br J Psychiatry，201（4）：260-261.

Wilson，G.T.，Zandberg，L.J.（2012）.Cognitive-behavioral guided self-help for eating disorders：effectiveness and scalability [J].Clin Psychol Rev，32（4）：343-357.

安静，杨甫德.北京市三级综合医院心理卫生服务8年变化[C].中国北京，2013.

安静，张亚利，李献云，等.北京市综合医院心理卫生服务现状[J].中国心理卫生杂志，2013，27（02）：87-92.

曹巍巍，于建敏，孙淑艳，等.团体心理治疗在脑卒中后抑郁治疗中的应用[J].中国心理卫生杂志，2009，23（02）：100-104.

陈瑞云，钱铭怡，张黎黎，等.不同机构心理咨询与治疗专业人员状况及工作特点调查[J].中国临床心理学杂志，2010，18（05）：667-670.

葛琴.武汉市综合医院心理门诊医务人员现状研究[D].华中科技大学，2008.

李晓虹，杨蕴萍.心理治疗与心理咨询的职业化发展及现状[J].国外医学.精神病学分册，2005，32（02）：93-96.

梁毅，陈红，王泉川，等.中国心理健康服务从业者的督导现状及相关因素[J].中国心理卫生杂志，2019，23（10）：685-689.

刘晓敏.我国心理咨询和心理治疗从业者的流行学调查与分析[D].中南大学博士论文（导师：张亚林），2013.

钱铭怡，陈瑞云，张黎黎，等.我国未来对心理咨询治疗师需求的预测研究[J].中国心理卫生杂志，2010，24（12）：942-947.

钱铭怡，钟杰.心理治疗：理论学派、研究及发展[J].中国科学院院刊，2012，27（S1）：183-190.

王雨吟，钱铭怡，姚萍，等.心理健康专业服务人员对机构管理和建构的看法及实际情况[J].中国心理卫生杂志，2011，25（03）：164-169.

熊先军，李静湖，王丽莉，等.心理咨询和心理治疗国内外管理基本情况分析[J].中国医疗保险，2012（05）：40-43.

徐立.我国第一部《精神卫生法》的特点与启示[J].人民军医，2014，57（01）：27-28.

张爱莲，钱铭怡，姚萍.心理咨询与治疗伦理调查及与美国相关调查的比较[J].中国心理卫生杂志，2007，21（01）：55-61.

张宁，李箕君，袁勇贵.对心理咨询及咨询师的期望与要求的研究[J].中国心理卫生杂志，2001，15（04）：250-252.

张瑞岭，李福民，许志亮，等.冠心病患者负性情绪的心理干预及其意义[J].中国临床心理学杂志，2000（03）：139-142.

张亚林，曹玉萍.心理咨询与心理治疗技术操作规范[M].北京：科学出版社，2014.

赵旭东，丛中，张道龙.关于心理咨询与治疗的职业化发展中的问题及建议[J].中国心理卫生杂志，2005，19（03）：221-225.

卫生计生委、中央综治办、发展改革委、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、人力资源和社会保障部、中国残联.全国精神卫生工作规划（2015—2020年）.

中华人民共和国全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国精神卫生法[S].北京：中国法制出版社，2012.

中华人民共和国卫生部.心理治疗规范，2013.

编写组编.中华人民共和国精神卫生法医务人员培训教材[M].北京：中国法制出版社，2013.

[1] 数据来源于中华人民共和国精神卫生法医务人员培训教材。编写组编，北京：中国法制出版社，2013.3。