“中国特色的改革”,还是通过改革改掉某些“中国特色”?(2)

又如一些先进国家把福利保障责任理解为支付费用的责任,而不是直接提供服务的责任。提供医疗服务可以靠民营医院(以及民营药店等)形成竞争性市场,但是穷人看不起病,政府有责任提供支付手段。给钱怕你乱花了,可以提供医疗券专用于医疗支付,就像其他福利领域的教育券、租房券等安排一样。病人持医疗券可以在市场上选择医院,民营医院可以竞争改善服务、降低收费以吸引病人,收入的医疗券由政府负责兑付成钱。这虽然不能避免福利制度的财政负担,却可以免除官办医院缺乏竞争、服务不良、效率不佳之弊。

再如,在英国式的全民免费医疗和中国式的官员、职工免费医疗之外,不是还有美国式的穷人、老人免费医疗么?都说美国的低福利导致有些人看不起病,所以奥巴马要搞医改,可是很少人问在美国是什么人看不起病,奥巴马的医改在美国民主制度下何以不易推行?实际上美国联邦财政支付的福利性医疗(Medicare与Medicaid)就是解决穷人、老人看病问题的,而且确实也解决了。在那里看不起病的,主要是没有弱势到可以享受福利性医保,但也并不富裕,因嫌贵或者自恃健康又没有购买商业性医疗保险的中低层人士。他们的问题也确实需要解决,但是富人(他们自己没有看不起病的问题,如果说对纳税供穷人看病不好持异议,那么要为那些并不穷的人看病纳更多的税,他们的牢骚就大了)和穷人(他们已经有了福利性医保,操心的是就业,如果因为高税收影响投资妨碍了就业,他们并不愿意)都不支持,仅仅靠中低层的支持在民主制下争取多数确实有难度。当然,福利性医保像英国那样覆盖全民(高福利),或者像美国那样只覆盖真正弱势者(低福利),可能各有毛病,但是像我国过去那种让弱势者(农民)纳税供强势者(干部)看病——大家还记得当年卫生部某退休副部长“80%公费医疗经费用于干部”的话吧——的体制,有什么资格批评那两者中的任何一个?

可见,医疗问题在我们这里并不是“福利化”还是“市场化”的问题,更不是“高福利”还是“低福利”的问题。我过去多次说过,这就是一个“负福利”问题。对这种问题,你要反对福利就该明确反对特权性的福利,为此就要限制统治权力的“自我服务”;你要赞成福利就该支持最弱势者的福利,为此就要向统治者问责,而不是把福利当作他赐给你就要叩谢、他不给你也无权要求的“皇恩”。这两者有什么冲突?怕就怕两者都反过来:一骂“福利国家”就只禁止穷人的福利问责,而对特权化的福利无可奈何;一骂“市场自由”就要给统治者扩权,结果他自我服务更肆无忌惮而“赐予”百姓的“皇恩”仍然吝啬。而这,不恰恰是个“中国特色”的问题吗?

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