第三，暴露于不利的环境中是很重要的。如果斯科特、奥茨、伊凡斯和其他两个人是去南加利福尼亚海滩远足，而不是到南极1 287公里外冒险，很有可能多年后，他们尚能和他们的孙子玩耍。无论社会等级的各个阶层患病的易感性有多大的差异，环境因素的作用都是至关重要的。
我们在严酷的环境中看到了健康等级，我们也能在比较好的条件中看到它。为了做一个鲜明的对比，这里我想先不谈南加利福尼亚的海滩，丽选择好莱坞，让我们来看一看在那些最具特权、最受宠爱的人中所存在的健康等级吧。观察特权阶层这一组是很有意思的。我们想知道对于地位综合症的产生而言，哪个更重要：收入、教育，或者其他影响地位的因素。让我们回到本章之初提到的游行队列中，我们会发现他们是相关联的：那些受过高等教育的人更容易赚到更多的钱，有更高的社会地位。现在的问题在于如何找出最重要的那个因素。这是真实的生活，我们不能做实验。你不能简单地把人们划分到不同的组当中，因此随机分配高教育或高收入的人，也许很有意思，却不是一个可行的选择。我们需要一组人，比如说他们都有着很高的收入，而教育对成功的影响甚微。如果此时还是存在着地位的差异，那么我们就可以进一步地观察它是否对健康有影响。
成功的好莱坞演员就给我们提供了一个良好的实验场所。两个来自多伦多的学者，唐纳德·雷德米尔( Donald Redelmeier)和希尔顿，森( Sheldon Singh)找到了1972年的奥斯卡获奖记录。他们的推理是，一个演员要是获得了奥斯卡奖，那么对于他的自尊和在世界上的地位将是极大的提升，而这如果又对健康有益的话，那么奥斯卡奖获得者将会比其他电影演员活的时间更长。当然，要找一个合适的对照组来做比较也非常重要。奥斯卡奖得主肯定要比普通演员富裕。雷德米尔和森需要找一个富裕组来做比较。研究者找到了两组人：一组是在同一部获奖影片中与获奖者性别相同的演员；第二组是曾经获得过提名，但是从来没有得奖的演员。
我们有趣地发现，那些获得奥斯卡奖的男女演员比他们的合演者和那些获得提名却未能获奖的演员多活了惊人的4年。4年听起来并不算多。为了说明平均寿命增加4年对生命的意义有多大，我们计算一下，如果冠心病的发生率突然降低到零，而其他疾病在一定年龄的发生率不变的情况下，平均年龄会增长几岁。答案是人均预期寿命增加接近年。因此，4年并不是一个小数目。获得奥斯卡奖，就相当于把你死于心肌梗死的概率从平均值降低到零。早年获得奥斯卡奖将使喜悦的获奖者产生永久的改变。如果获得奥斯卡奖确实如此的话，这确实是一个有力的长命手段。
这里又要回到因果链的话题上来：是社会地位影响健康水平呢，还是健康水平决定社会地位？本书中将会多次提到这一话题。在这个案例中，雷德米尔和森展示出来的，并非是活得更长的人更有可能会获得奥斯卡奖，而是获奖可以延长寿命。
让奥斯卡奖得主增寿4年的，不能简单地说就是钱。没得奖的人也没几个穷人。一生中平均拍摄47.4部电影的他们不太会穷到把凯迪拉克典当掉。最大的问题在于，奥斯卡奖得主为什么，又是怎么样长寿的呢？为了回答这一问题，我们有必要获取一些只有某些具体研究才会涉及到的数据，这些资料将有助于我们直接考察与地位和特权相关的因素对健康的作用。
在开始讨论获奖对健康的影响之前，有必要指出这一事实，即上述效应对编剧并不适用。获得奥斯卡奖的编剧活得并不比未获奖者长久。
我曾经和一个熟人谈起过此事，他是一个成功的小说家，与电影界关系密切，我问他，为什么会出现这样的情况？这和地位的重要性相矛盾吗？他的回答是：一点也不。他说道，人们写电影并不是为了自尊，而纯粹是为了挣钱。对一个有创造性的人而言，写一部电影剧本简直就是自虐。获奖可以使他们增收，但是不但不会增强他们的自尊，还会使他们变得更加玩世不恭。
如果说演员的积极体验展示出了地位对健康的影响，而获奖对编剧影响并不大也不是一个反面证据，那么这并不能说服我，相信你也一样。这样说有点马后炮。问题就在于，在这个案例中，演员和编剧的特权和自尊都没有测量。这只是一个合理的推断，但仍然是一个假想。我们需要进～步考量这些相关的因素：自主、自尊和社会参与。我们需要用数据而不仅仅是推理，来更直接地研究地位为什么、又是如何来影响健康的。另外，还有一个显而易见的原因使得我们需要更多的数据——对我们多数人而言，生活并非像好莱坞的演员们甚或南极探险者那样，我们需要与我们生活直接相关联的证据。
什么疾病遵循社会等级最简单的回答是：几乎所有。总体而言，社会地位越低，心脏疾病、中风、肺部疾病、消化道疾病、肾脏疾病、HIV相关疾病、结核、自杀、其他“意外伤害”和暴力致死的风险都会越高。答案听起来容易，但是它提出来的问题却是非常难以解决的。处于越低的社会等级，意味着对每种疾病的易感性都会越高。我们必须解释为什么存在一个等级，不仅仅是在一个人能活多久的问题上，还在于大多数疾病的发病风险的这个问题上。
我过去总是认为，心脏疾病和肿瘤是富裕国家的人们才会得到疾病，因此这些疾病都被认为是富贵病，持这种观点的人不在少数。
25年前，当我刚刚开始研究不同社会组别的心脏疾病盱的母亲——一个受过良好教育的睿智岳母——询问我所研究的问题。当她知道我是在试图理解为什么办公室职员、书记员、信使等办公室底层工作人员比高级管理员这些上层人士有更高的患心梗的风险时，她看起来非常不舒服。她一定在想：“我的女婿，一个医生，除了在研究中可以表现出来兴趣外，他看起来更像是一个多愁善感的孩子。我怎么才能让他明白他把事情本末倒置了呢？众所周知，从事高社会职位工作的人更容易得心脏疾病。他怎么会跟我说低社会地位的雇员比那更容易得心脏疾病呢？”
她的批评反映出20世纪七八十年代普遍存在的传统思j现在的许多人仍认为，从事的工作社会地位高的人承受更高这种压力则是造成心梗的原因。无论是哪个公众人物患上了一上都会满篇记载高社会地位的工作压力是怎么拖垮他的。在这一点上，似乎人们都能达成共识。1910年，著名的威廉姆·奥斯勒Osle，)大夫描述他的高地位患者时说道，典型的心梗患j全速运转”的。对A型人格行为方式的研究显示，商业界的总裁们在不断追求完美的过程中，面临尤其高的风险。我的研究结果超越了这一认识。如果说曾经认为高社会地位的人面临高心梗风险的话，现在则不能这么看了。心脏疾病现在在低社会地位的人中间更常见。
心脏疾病发病从富人向穷人的转变并不意味着疾病的社会等级是一个新的现象。即便不是心脏疾病，也会是其他疾病。19世纪结核有社会等级。比如，在美国，黑人的结核死亡率要高许多，他们比白人贫穷，而白人的死亡率则要低许多。
健康的社会等级从一个世纪持续到下一个世纪，为我们提出了两类相当基础的问题：一是如果始终存在社会等级的话，也许它就是生活在社会中不可避免的问题；二是如果说19世纪存在着结核的社会等级，而在20世纪存在着心脏疾病的社会等级的话，我们该怎么去理解地位综合症的原因呢？
