《美国医疗的社会变迁》，[美]保罗·斯塔尔著，史文轩、许朗宁、闵云佩译，上海文艺出版社｜艺文志eons，2023年8月出版，672页，128.00元
《美国医疗的社会变迁》的作者、普林斯顿大学社会学与公共事务教授保罗·斯塔尔凭借丰富的二手史料，扎实地论证了美国医疗的兴衰。该书在美国一经出版，不仅将普利策奖收入囊中，更迎来了学界的强劲反响，分别获得美国历史学界的班克罗夫特奖、社会学界的赖特·米尔斯奖、美国医院管理者协会颁发的詹姆斯·汉密尔顿奖。此外，该书还得到医学界的强烈共鸣。根据调查，该书是医生书架上最常见的历史（或社会学）类书籍（Joel D. Howell, What the Doctors Read, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2004, 29[4]: 781-797）。在该书出版二十周年之际，《卫生行政、政策和法律杂志》甚至专门组织一期特刊，邀请各个学界学者来重新评估该书的价值。
二十世纪下半叶，围绕医疗职业的社会学研究已经十分丰富，为什么《美国医疗的社会变迁》能在诸多著作中脱颖而出？我想答案在于这本书高度具体化的提问方式。有别于之前的两种研究取向，即定义职业和寻找职业化的标准路径，斯塔尔将美国医疗职业地位的历史变动视作核心问题，在挖掘了不同时期医疗职业特征的同时，阐明这一特征的生成过程。在此框架下，作者不再坚持单一线性叙事过程和将医疗职业假定为稳定且边界清晰的社会实体，而是呈现出历史特定时刻不同社会实体与医疗领域内部群体的互动过程，并且将其互动结果的产生作为每章回答的研究问题。在下文中，我将首先阐述英美医疗职业研究的学术脉络及其存在的缺陷，再以经验分析的前三章为例，呈现斯塔尔的提问方式如何做到将因果性聚集于历史叙事当中，进而弥补过去研究的不足。
在英美专业社会学领域，对于医学专业的关注由来已久。较早开始关注医学专业的是芝加哥学派代表学者埃弗里特·休斯（Everett Hughes），他认为医疗专业有着区别于官僚组织的独特性，即专业人员“为整个阶级或群体或为广大公众提供深奥的服务”。尽管这种服务由建议与行动组成，但其实质在于实践和理论知识的混合（E. C. Hughes, Professions, Daedalus, 1963, 92[4]: 655-668）。由此，深奥知识（esoteric knowledge）成为界定专业的核心标准，而使其与行业产生区分。然而，此时学界讨论的主题更多是专业如何界定，而非专业在经验世界的具体表现。真正开始对医学专业进行经验分析的学者是休斯的学生、美国医学社会学家艾略特·弗雷德森（Eliot Freidson）。他在1970年的专著《医学职业》（Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge）系统分析了医学专业在当时的基本特征，并且纵向对比了美国、英国和苏联医疗体制和人员的专业实践。在二十世纪六七十年代，同时兴起的研究还有专业化（professionalization），大量学者围绕这一进程展开讨论，提出了专业化的一些基本属性，例如专业知识、技术自主性、为他人服务的规范导向、高社会经济地位等（Norman K. Denzin, Curtis J. Mettlin, Incomplete Professionalization: The Case of Pharmacy, Social Forces, 1968, 46[3]: 375-381）。
二十世纪七十年代，伴随美国大型企业的崛起和医疗财政制度的改革，职业社会学研究开始反思职业化是否仍然存在于当下，进而提出与职业化相反的两条研究取向。一条路径关注去职业化过程（deprofessionalization），即学者认为伴随专业知识的理性化、标准化与官僚化，公众对于职业人员的信任减少，职业权威进而丧失（Marie R. Haug, Deprofessionalization: An Alternate Hypothesis for the Future, The Sociological Review, 1972[20]: 195-211; Nina Toren, Deprofessionalization and its Sources: A Preliminary Analysis, Sociology of Work and Occupations, 1975, 2[4]: 323-337; Marie R. Haug, The Deprofessionalization of Everyone?, Sociological Focus, 1975, 8[3]: 197-213）。另一条路径则关注公司化带来的医疗职业无产阶级化（proletarianization）。例如，约翰·麦金利（John B. McKinlay）与合作者认为，随着资本主义市场逻辑的侵袭，医疗保健公司化正在显著改变医疗工作场所并深刻改变医生的日常工作，医学界濒临“被剥夺了对有关其活动地点、内容和本质的某些特权的控制权，从而从属于先进资本主义下更广泛的生产要求”（John B. McKinlay and Joan Arches, Towards the Proletarianization of Physicians, International Journal of Health Services, 1985, 15[2]: 161-195; John B. McKinlay and John D. Stoeckle, Corporatization and the Social Transformation of Doctoring, International Journal of Health Services, 1988, 18[2]: 191-205）。如果上面两种研究取向是分别关注职业与社会、职业与市场的关系，那么唐纳德·莱特（Donald Light）则是将重心放置在了职业与国家的关系。同时，他强烈反对这两种取向的线性预设，而是提出抗衡力量（countervailing power）来描述职业与国家在不同阶段权力的此消彼长（Donald W. Light, Health-Care Professions, Markets, and Countervailing Powers, Handbook of Medical Sociology, Vanderbilt University Press, 2010: 270-289）。
上面这两种取向分别存在分析上的缺陷。首先，医疗职业的定义是学者在不同历史时刻的概念分类游戏。例如，上文提到的医疗职业的四种特征并非在任何一个时间节点都归属于职业这一范畴。如果不承认这一点，那么学者难以分析现代早期的职业发展，因为他们大都不符合这些特征；如果承认这一点，那么在分析过程中则存在着目的论的风险，即将这些特征视作医疗职业的成熟形态或者“结果”（见安德鲁·阿伯特[Andrew Abbott]《过程社会学》[Processual Sociology]第六章“结果的概念”），进而寻找其发展过程中符合这些标准的历史事件，同时忽视了异类。其次，职业化研究高度陷入线性叙事当中，即特定实体A如何受到积极因素BCD的推动和消极因素EFG的阻碍。一方面，此类分析陷入了阿伯特所说的“一般线性实在”（General Linear Reality）当中，即认为作为社会实体的职业在历史过程中是稳定的，其边界是清晰的，内部高度同质性并且外部因素将会影响到整个职业的发展（Andrew Abbott, Transcending General Linear Reality, Sociological Theory, 1988, 6[2]: 169-186）。另一方面，之前的研究高度聚焦于“医疗职业如何拥有权力”和“医疗职业如何丧失权力”，研究者对于经验材料进行挑选，以满足论证的需要。这使得在论证“掌握权力”时，忽视了那些负面因素，反之亦然。
就历史事实而言，医疗领域的内与外都具有高度异质性。在医疗领域内部，知识派别（顺势疗法与对抗疗法）、治疗地点（家庭、医院与实验室）和医学教育（专科与全科）纷争不断，每一方面都围绕着大量利益群体，这些群体间的互动过程复杂且多样。在其外部，国家与市场对于执业资格、医疗保险、经营方式等方面的控制和撤退则同样变动不止。在这一视阈下，医疗与其说是高度标准化统一化的社会实体，不如说是一个半开放式的领域。其内部有着围绕标准化与多样化的一系列斗争。这些斗争的细节则是《美国医疗的社会变迁》一书关注的核心，即不同力量如何为医疗职业人员创造和解决了新的问题，后者又是以什么样的方式回应这些问题和解决措施。
本书实用主义式的提问有效解决了上面两种研究取向的困难之处。第一，斯塔尔没有寻求医疗职业的特征及其形成过程，而是具体到每个历史阶段中，描述这一阶段下的职业特征，以及形成属于这一时期的独特问题。第二，虽然本文在开头就将权力斗争视作解释医疗职业兴衰的关键，但是对于“如何获取权力”和“如何丧失权力”的回答却具体到了特定时间和领域。例如，“医学院门槛如何变得如此之高”被转化为“在二十一世纪初哪些因素推动医学院的录取名额减少”。与此同时，作者对于医疗职业的整体描述并没有被割裂为一个个独立且彼此没有联系的时间段。本书处理阶段间的变迁方式同样是将不同主体放置在分析的核心，即任何变迁的形成都是因为之前的主体在未来不再出现，新的主体推动接下来的变革。
我将以第一部分的前三章为例呈现斯塔尔的发问方式。第一章“民主文化中的医学”将时间限定于十九世纪三十年代和四十年代的杰克逊时代，其问题是为什么这一时期专业医学（professional medicine）在大众医学（popular medicine）面前相形见绌？或者说为什么专业医学丧失了自身的权力？这一问题进一步被斯塔尔具体化为更多具体且细致的问题，即家庭医学为什么流行？医疗执照为什么没有强制力，反而江湖医学或者汤姆逊的草药医学能够兴起？这些问题置身于独特的历史情境，既无法被转移到三十年代之前，因为在此之前并没有太多医学生前往欧洲学医并且将专业医学带回美国，也没有出现在四十年代之后。第二章“市场的扩张”提出的问题是医疗市场经济的扩张对于美国医疗职业产生了何种影响？这一问题同样被分为一系列具体的小问题，专业医疗的商业性为何会被美国政府所承认？政府的较少参与医疗事业如何推动市场兴起？国家基础设施（交通）的修建如何扩大了医疗市场，进而改变了医疗实践方式和医患关系。这一章将国家、市场与医疗之间的关系具体化为特定时段内不同主体对于某一历史事件的行动，从而建立起微观实践和宏观社会变迁之间的联系。第三章“专业权威的巩固”聚焦于十九世纪五十年代到二十世纪三十年代之间美国医学会（AMA）的兴起，其问题是为什么“医生和病人之间的社会距离增加了，而同行之间的距离随着医学专业更加紧密团结而缩小了”，这一问题也在论述过程中被转化为一系列更加细致的小问题。
在上面所列的三章中，每一章所要回答的主要问题都是斯塔尔依据历史事实对于美国医疗职业在特定历史时期的样态而做出的判断。这些判断并非本书分析的终点，即在提出判断后，作者寻找证据加以论证。例如，作者可以在提出“专业医学在大众医学面前相形见绌”之后，寻找证据证明自身判断的合理性。然而，斯塔尔将这一论点视作起点，进而追溯这一结果得以产生的历史过程，即伴随着医学留学生留欧回国，带回与大众医学不兼容的专业医学，在民主文化仍然畅行的时代，专业医学的权力受到高度限制。在此论述中，作者的提问并非是寻求单一变量对结果进行解释，而是追溯结果生成的过程，将因果性蕴于历史叙事之中（见安德鲁·阿伯特《社会科学的未来》中“过程社会学理论”一章与D. Hirschman and I. A. Reed, Formation Stories and Causality in Sociology, Sociological Theory, 2014, 32[4], 259-282）。
因此，区别于试图对整体结果进行单一理论解释的提问方式，《美国医疗的社会变迁》没有将历史细节单纯视作辅助于论点的证据，而是将其视作构成过程的一个个情节片段。对于这些细节的描述不仅丰富了读者对于特定时段美国医疗发展状况的了解，而且让每一章所呈现的论点具有极强的说服力。在第六章结尾，斯塔尔将其提问方式与肯尼斯·阿罗（Kenneth J. Arrow）的经典名篇《不确定性和医疗保健的福利经济学》进行了对比。虽然两人回答的问题都是美国医疗领域独特结构如何产生，但是阿罗试图从市场适应的角度对其进行解释，即将其与“理想”的、竞争性模型下的医疗结构相对比，进而探究造成现实医疗机构偏离的原因。对于本书来说，这种提问方式未能关注到研究者所建构出的社会事实背后的历史性，即“他试图用医学的普遍特征来解释历史上某个特定时刻的具体状况”（243页）。
最后，本文的解读似乎与斯塔尔在引言中所提出的分析视角并不相符。在序言中，他指出所有章节都提到了知识和权力的关系、围绕权威的性质和使用所产生的论点。然而，作者在具体章节中并没有将其理论思辨视作核心，而更多是对于历史现象的溯源探究。这与当前的社会学文献的论述有较大差异，后者主要围绕“论点-证据”模式进行书写，进而使很多读者在阅读完本书经验分析后，发现所讨论的内容与开头的理论阐释有所不同。理解这一差距的关键是斯塔尔如何看待理论与经验之间的关系。他在2019年出版的《固守》（Entrenchment: Wealth, Power, and the Constitution of Democratic Societies）将其探究的理论视作历史过程的独特叙事方式，即认为在彼此差异较大的个案中存在着相似的叙事情节，即行动者加强和摧毁过去形成的模式。这一点无论是《美国医疗的社会变迁》中叙说的医疗改革，还是《固守》中涉及的北美奴隶制的兴衰都有所体现。在这一思路下，理论不再停留于针对医学和职业社会学理论内部，而是坐落于历史叙事的生成过程中（关于“固守”在医疗领域的运用，参见P. Starr [2023], Escaping Policy Traps: Strategic Options for Overcoming Entrenchment, Journal of Health Politics, Policy and Law, 48[2], 135-156）。换言之，知识-权力和医疗权威的讨论并非旨在提供美国结构转型的普遍性解释，而是帮助作者形成针对每一阶段结构特征的具体研究问题。
总的来说，《美国医疗的社会变迁》不仅提供了医疗领域极为详细的介绍，对其兴衰做出了充分的解释，更重要的是他成功地解决了历史社会学中理论普遍性与历史特殊性之间的矛盾，为之后的研究提供了强有力的方法论指导。
