《要命还是要灵魂： 医病冲突中的跨文化误解》，[美] 安妮·法迪曼著， 汤丽明、 刘建台 、杨佳蓉译，上海三联书店/后浪，2023年2月版，394页，60.00元
美国作家安妮·法迪曼（Anne Fadiman）的《要命还是要灵魂：医病冲突中的跨文化误解》（The Spirit Catches You and You Fall Down: A Hmong Child， Her American Doctors， and the Collision of Two Cultures，1997；汤丽明、刘建台、杨佳蓉译，上海三联书店，2022年12月）讲述的是1980年代发生在美国加州默塞德（Merced）县的州立医院与一个美国苗族病人家庭之间的医患误会乃至冲突的故事，故事中的双方无疑都受到伤害，但是都不知道原因是什么，也不知道如何避免下一次的误会与冲突。法迪曼出身于纽约的一个文学家庭，在哈佛大学毕业后从事野外探险工作，既不是医疗专家也不是人类学家，她自言刚来到这里的时候对美国的医疗文化只有浅薄的认识，对苗族文化则是一无所知。她只是一个敏锐的观察者、聆听者和记录者，这个故事原来准备写给报刊，后来因故没能发表，于是就有了这本书。
关于观察者，法迪曼认为最值得观察的活动并非发生在中心，而是在交界的边缘，因为在这些地方总能看到耐人寻味的摩擦与矛盾，更能看清楚双方；尤其当你站在两种文化中间，更是如此。（序，第2页）作为文化边界上的观察者，她以朴素、生动的语言讲述了这个故事，却没想到这个故事不但推动了美国医疗体系中的跨文化改革，还进入了大学医疗教育的跨文化教学课堂。这本书的书名同样很朴素、生动，直译过来的原意是“灵魂抓住你，你倒下：一个苗族孩子，她的美国医生，两种文化的碰撞”。其实这个“灵魂”指的是“恶灵”，作者在书中谈到，苗语中的“qaug dab peg”意思是“恶灵抓住你，你就倒下”。这里的dab指的是窃取灵魂的恶灵，peg指的是抓住或攻击，quag则是指根还在土里，身体却倒下了，就像谷粒因风吹雨打而坠落。在苗英字典里，“qaug dab peg” 大多被译为“癫痫”。苗族人普遍熟知这种疾病，且又爱又恨。（18页）恶灵、倒下的苗族孩子、美国医生、医学与巫术的文化故事，在我的创作想象中已经是一堆活灵活现的动漫画镜头。
该书出版后有较大反响，除了获得多种著作奖项之外，更重要的是至今有关美国少数族裔的医疗政策中的多元文化探讨和巫医体系的建立经常都会提到这部书。在众多的评论中，我比较同意的是《时人杂志》（People Magazine）的评论：“法迪曼高敏感风格的报道，等于是在一条巨大的文化鸿沟上探索。”还有《纽约时报》的评论：“这本精美的书讲述了一个沉痛的悲剧……它既没有英雄也没有反派，但是它有着丰富而无辜的痛苦，以及确切的寓意……这是一本悲伤但优秀的书。”
这是一件真实的医患冲突案例。黎亚（Lia）一家原是居住在老挝的苗族难民，后来移民到美国。1982年10月24日，三个月大的女童黎亚癫痫发作，被父母送进美国加州的默塞德医院就诊。黎亚送到医院时癫痫发作已经结束，黎亚的父母文化水平很低、语言不通，医生无法从黎亚的父母处获知发生了什么事，进而导致误诊为“初期支气管肺炎”，开了药后便请他们离开。后来被专业医生确诊后，她的情况依然不见好转。医生还发现黎亚的父母根本没有按指示给黎亚服药，认为由于父母失职而导致黎亚病情的不断恶化。于是向儿童保护局举报其父母——如果知道有儿童受虐而不报案就会触犯法律，这就导致黎亚被强行带走两次，寄养在官方认可合格的白人夫妇家里，后一次长达半年。实际上，在苗族的文化中，癫痫被认为是一种光彩的病，代表此人受到神召，所以黎亚特别受父母疼爱。在几年中，黎亚虽然被频繁送往医院进行治疗，但是她的父母更相信苗族传统的治疗方式，他们认为医生开的药不仅不能治病，反而会致病。西方医学要“生命”，而苗族文化要“灵魂”，语言和文化的隔阂导致一次次医患沟通无效。在黎亚病情越发严重时，他们已经无法信任医生能够治好黎亚。1986年，黎亚在经历了一次长达数小时的癫痫发作后被宣布脑死亡。但是她的父母不愿意接受现代医学的宣判，把黎亚带回家里，所有医生护士都认为黎亚回家后必死无疑。但是奇迹真的发生了，到作者这本书在1997年出版时，黎亚还活着；最后活到了2012年，黎亚三十一岁的时候才真正病逝。该案例引发了默塞德医院有史以来最严重的冲突，受到广泛关注。最后促使美国在2009年在某些医疗机构中设立了正式的巫医制度，有计划地将多元文化导入医疗体系。美国的慈善医疗中心的政策规定了九种可以在医院病床边施行的仪式，包括念颂祝词、系绳仪式和喊魂礼，只是禁止在医院里宰杀动物献祭、敲锣响铃和焚香及烧纸钱。
作者对语言与沟通的障碍有很生动的描述：当苗族病人对医生说“是”的时候只表示听到医生说话，并不代表他们同意或明白医生的谈话内容；当他们显得很顺从的时候只是隐瞒无知、维护自尊和给医生留面子。不会英文固然无法沟通，但如果会讲一点英文则反而更糟，会让医生误以为病人已经收到了有用的信息。苗族病人家庭内部的沟通也很有意思，一大群亲戚会七嘴八舌地提意见，病人要做任何医疗决定往往要层层询问家属、族人甚至德高望重的领袖，得花上好几个小时。但最大的问题还是文化藩篱，因为现代医疗文化中有太多的概念、观念是苗族文化中完全没有的，医生很难向苗族病人讲述病症和医疗方法。两种文化的分歧源自看待世界的角度和思维方式的根本不同。美国医生认为的病症在苗人看来只是生命正常流动的一部分，生命中该来的还是会来；对他们而言癫痫不是问题，疗法才是，而且人不可能掌控每件事；在他们心目中，健康、医疗的问题与宗教、社会不可分割；他们对医疗问题的关注，也就是对生命、死亡以及死后生命的关注。因此，西方医疗体系的分工、对机器的依赖、对效率的重视等等对他们而言只是冰冷无情的自大傲慢。但是看起来，上述这些苗族病人的看法对于我们来说也未必是陌生的、不可理解的。
在强烈的文化冲突语境中，在信仰与科学的紧张冲突之间，怎么做才是好医生？怎么做才是好父母？医患冲突的根源，是医生的失职还是患者的不配合？正如法迪曼所说，“这个病例最令人痛心的是，身为认真负责的医生和尽心尽力的父母，这四个人都只能眼睁睁看着黎亚（或任何小孩）无法得到妥善照顾，获得正常生活的机会。”（57页）这究竟是因为误会、意外还是文化认同的偏差？双方如何才能拥有共同的语言？在该书1997年的序和写于2012年的后记中，作者念兹在兹的是如何才能有共同语言，这的确是跨文化沟通的关键问题。
在该书的写作中，法迪曼对美国苗族的民族文化、历史记忆与生活现状的描述既充满了善意与温情，也不乏文化人类学视角的敏感观察与跨文化比较研究的理性分析，在这个医患文化冲突的案例叙事中交织着美国苗族的民族志研究，细腻地讲述了一个非虚构的文化冲突故事。苗族人相信导致生病的最常见原因是失魂，走失的是掌控健康与快乐的灵魂。苗族的巫师“端公”（txiv neeb）法术高强，他能让自己的灵魂出窍，召唤一群得力兄弟，骑上飞马奔向天地间十二座山脉，越过龙栖息的大海，来到肉眼不可见的领域，与当地的神灵谈判以召唤病人的灵魂、恢复健康。讲真，我有点喜欢这个巫术神话：出窍的浪漫与谈判的理性、个人的豪迈与英雄集体主义的结合，在高山与大海之间的一群飞马。苗族人对于自己民族的文化价值和力量持有坚强信念，相信自己能够解决问题；在西方文化中成长的医生、官员、社工同样对于科学与现代社会价值观有忠诚的尽责之心，坚持专业的人道关怀。法迪曼对于处在对立的文化鸿沟的双方抱有同等的理解与共情，就如她自己说的，她对医患双方都同样喜爱，也发现很难将冲突归咎于哪一方，这使她的观察、描述和分析在忠实于客观事实的基础上更多了一种人性的温情。她甚至在不知不觉间改变了自己的思考方式，“不再那么像美国人，而是稍微像苗族人”（序，第2-3页）。但是她也没有刻意遮掩分别存在、表露于双方的冥顽固执和傲慢不逊，文化冲突的残酷与悲剧性质仍然被展露无遗。
文化的隔阂与冲突几乎无处不在，苗人以为西方医生“吃人脑”，医生以为苗人“吃胎盘”；苗人以为身体被切割会影响健康，所以手术于他们是禁忌，西方医生认为苗人手上戴的安魂绳环不卫生，会直接给剪断；西方医学要“命”，苗族文化要“灵魂”。要在受多元共存的正确性原则规约的生活语境中处理交往中的事务，实非理论上的正确认知就能解决。表面看起来是医患冲突，可以把问题归结为沟通与误解，但根本的原因是在文化价值壁垒之间的深层鸿沟。假如仅仅说是“误解”，或许会削弱了在东方苗族巫术与现代西方医学背后的难以妥协的价值冲突，淡化了存在于信仰与科学的角力背后的文化对垒。落在黎亚身上的，是一种无法逃避的命运，最终还是无法挽回黎亚的性命。相互倾听、深入理解、价值尊重之必要和重要固然是不言而喻的，但是破解文化壁垒的力量与方式并非有了良好的意愿与审慎的克制就能召唤出来。一个多元文化共存的社会如何面对事关生命的文化冲突？黎亚案例的最后结局是否能说明关于多元文化的悲观主义观点更符合真实状况？同情的理解、公平的分析、理性的思考最终是否会在坚硬的文化壁垒之间力不从心？这些问题仍然值得深思。
必须看到的是，苗族文化的整全性质首先在于身体与灵魂的一体化，在灵肉分治的现代社会-科技体制语境中，选择灵魂疗法还是身体疗法常常是非此即彼的选项。很难把发生在黎亚身上的悲剧性结局仅仅归咎于沟通中的误解，而回避了贯穿于医疗过程中的文化冲突的实质与根本难题。在阅读一些由西方学者撰写的文化冲突研究著述的时候，我时有一种疑虑：在多元文化的价值观念影响下，对非西方文化的同情、尊重和对西方文化中心主义的批判在某些议题上是否容易有失理性？尤其是在现代科技与古老巫术的严重对立的语境中，实际上既不能以工具理性与价值理性的冲突来进行解读，也不应把随意把文化优越感、西方中心论等批判性标签贴上来，不应偏颇地为了适应政治正确的概念而无视坚硬的事实。其实法迪曼也在不断提醒自己，“就是这些冷冰冰、线性、笛卡尔式、非苗族式的思考治愈了我父亲的结肠癌，拯救了我先生和我的不孕，而且假如黎亚一开始就服用抗抽搐药物，也可能免于脑部损伤”。同时她认为应该坚持要求医务人员认清不同族裔病人的文化传统和现实，避免认识的盲点（293页）。另外我们也不难看到，在文化冲突之外，也还有非文化的冲突。即便是没有文化隔阂、同种同文的“自己人”，难道就没有医患冲突、没有沟通的误解与冲突吗？
夹在文化冲突之中的身体与灵魂，两者之间只能是二选一，如何才能出现打破这种固化僵局的可能？在书中我们看到，打破文化隔阂的可能性不是没有，比如黎亚的父母一方面相信苗族传统信仰解释病因与治疗的方式，另一方面也开始相信西医有时能提供额外协助，不妨两面下注（23页）。愿意“两面下注”，就已经是从固化的立场上向沟通与期待的前景转化。黎亚的父亲纳高说最好让黎亚既接受医学治疗，也接受医灵的仪式，但医学治疗不能太多，否则会阻碍医灵的功效。“如果我们两种都接受一点，她就不会病得这么严重，可是医生不准我们只接受一点医学治疗，因为他们不了解灵魂。”（103页）按他这么说，医生的立场是更为固化的，不过这也不难理解。医学人类学家阿瑟·克兰曼（Arthur Kleinman ）指出，医生和疾病势不两立，而传统疗法却和病痛和解。他自己则相信双管齐下的疗法可以增进医生与病人的互信，因为心理因素会深刻影响生理病痛。黎亚的父母以草药、施行于皮肤的疗法及牲畜献祭来治疗黎亚的病，可以与西医疗程是平行进行，互不干扰（282页）。曾受国际救援委员会委托去泰国苗族难民营工作的民族学家德怀特·康克古德（Dwight Conquergood）认为要维持双方“能够鼓舞彼此的有效对话”，就要改变自认为 “掌握所有知识”因而必须主导或胜出的心态，否则医院提供的医疗服务依然会受抵制，苗人依然会认为那是一种胁迫（35页）。在这里既要学习对话中的技巧，如应该把有决定权的老人作为对话的主要对象、不要以为直视对方的眼睛就是友善、千万别大声赞美婴儿的外貌（以免恶灵听到就会取走婴儿的灵魂）等等（65页）；同时更要有文化反省的自觉，用医学人类学家阿瑟·克兰曼（Arthur Kleinman）的话来说，“你必须明白，这个苗族病人及其家属的文化对这件病例具有重大影响，生物医学文化的影响也同样深远。假如你看不清自己的文化里也有一套维护自身利益、感情和偏好的模式，如何奢望自己能好好和别人的文化打交道？”（277页）
法迪曼在2012年版的“后记”中用了三个文化概念来描述文化冲突中的态度变化，我认为非常重要。首先是已经受到批评的“文化能力”（Cultural Competence），这个概念会导致套用“一连串的守则来对待特定族裔背景的病人”。其次是“文化谦逊”（Cultural Humility），指的是医生应该理解自己是带着自己的整套文化来到病床前的，而这文化并没有比病人的文化更优越。最后是“文化响应”（Cultural Responsiveness），鼓励医生倾听病人的心声，并从病人所属文化的角度以及不受刻板印象束缚的个人角度给予适切回应。尽管作者对这些概念的有效性也不无疑虑，但是她强调“无论选择哪些用词，治疗来自陌生文化病人的能力，背后不该有政治考虑，而是要以人性、救命手段为出发点”（314-315页）。
法迪曼的研究无疑具有鲜明的跨文化研究性质，但是在行文中非常克制地没有引述什么跨文化研究理论，只有在书后的注释和参考书目中可以看到作者拥有的学术语境。从历史学学科来看，古希腊希罗多德的《历史》就已经有了对异族文化的认识和比较分析，实质上已经有了跨文化研究的性质。但是一般认为，跨文化研究主要植根于人类学的发展，从更为关注历时性发展的体质人类学和考古人类学发展到重视研究在共时性关系中的“自我”与“他者”的文化差异，社会人类学与文化人类学的学科视野逐步形成，文化的差异性和多样性成为亟需解答的问题。因此，跨越种族文化的边界，研究不同社会中的人类行为和文化习俗的人类学就成为了跨文化研究的摇篮。应该说，“文化接触”（Cultural Contact）是人类社会的基本历史事实，是文化比较研究中的一个基本语境。在此基础上，其他几个常用的“跨文化”概念既有共性也有差异性，需要细心分辨，尤其是在中文里基本是相同的“跨文化”这三个汉字。如果说Cross-cultural（“跨文化的”）的使用语境更多是指人与人之间的跨文化接触、Interculturalism（“跨文化主义”）更多指文化间传递意义的过程的话，那么Transculturalism（“跨文化主义”）的实质是Transculturality（跨文化性），如韦尔施（Wolfgang Welsch）所说，它强调的是在以不同方式编织而成的交往、接触网络机制中出现的跨文化性渗透，提供了不同文化和生命形式的多样性的相互作用和交流，在跨文化性的相互渗透、作用的层面上可以产生新的文化多样性和共享性。（参阅Wolfgang Welsch, Transculturality-The Puzzling Form of Cultures Today, 1999）更重要的是在全球政治中的概念与现实之间出现的问题。“多元文化主义”（Multiculturalism）作为一种社会公共政策的文化意识形态，自身存在的弊病早已为多年来发生在欧洲等地的极端主义政治和恐怖主义行为所证实。英国学者阿里·拉坦西（Ali Rattansi）以社会科学研究的实际证据讨论了针对多元文化主义的各种批评和指控，承认和警告了不加批判地认可多元文化主义所带来的危险，并认为“跨文化主义”（Transculturalism）更能为多民族、多元文明营造一个良好的共同环境。（Ali Rattansi ，Multiculturalism: A Very Short Introduction ，Oxford，2011）事实上，在进入二十一世纪以后，“从多元文化主义到跨文化主义”的呼声在西方思想界和社会政策领域中频频出现，唐纳德C.乌奇奥尔塔（Donald C.uccioletta）的《多元文化主义或跨文化主义：迈向一个国际化的公民身份》（Multiculturalism or Transculturalism: Towards a Cosmopolitan Citizenship）便是其中的一篇重要文献，从中我们可以把“跨文化主义”（Transculturalism）的实质理解为突破和穿越文化之间人为设置的藩篱。应该说，从“多元文化主义”到“跨文化主义”的变化并非仅是在全球化背景之下的文化政治视野与叙述策略的调整，而是更具有实质性意义的发展。
在讲述美国苗族人遭遇的医患冲突的同时，法迪曼也穿插了有关美国苗族的历史叙事，讲述了一个因战乱而被迫迁徙他乡却力图坚守本族文化根脉的令人悲伤的故事。苗族人自称“Hmong”，坚持族内通婚、说苗语、穿苗服、演奏苗族乐器。他们反对统治者的干涉太多，只希望不受干扰。但是在强权镇压面前不愿屈服，宁愿死去或逃亡。近代以来，苗族人的生存环境越来越恶化，有将近五十万苗人翻山越岭迁往东南亚高地。老挝苗族是在中国境外最大的苗族族群，他们种植高山稻米和罂粟，与世无争地度过数十年。1960年代初，老挝陷入战争。在越南独立同盟的协助下，老挝的巴特寮（Pathet Lao）发动了军事政变，美国中情局招募了大批苗族人组成一支军队反抗巴特寮。很难想象这些原来从事刀耕火种农业的苗族士兵是如何从直升机跳伞到敌后作战、在敌军部队中秘密装置电子发报机以便美军空袭时精准定位敌军位置、搜集巴特寮和其他武装力量的活动情报，破坏道路及桥梁。战争结束后，有十五万老挝苗族人逃到位于泰国的难民营，以逃避在巴特寮统治下的生活。 在逃亡过程中有无数苗人死于枪弹、地雷、疾病、饥饿、蛇咬、老虎攻击、植物中毒和最后渡过湄公河溺水。美国从七十年代中期开始接受在泰国的苗族人移民，黎亚一家就是在1980年移民来美国的。苗族难民在很长时期内都难以适应美国的生活，依靠救济金度日，没有文化认同，无时不怀念自己的故乡。而对于美国人来说，几乎没有人知道那场战争以及苗人做出的牺牲；更没有人知道苗族的历史、文化和家庭价值观。发生在医疗问题上的文化冲突只是更大范围的文化隔阂中的一个方面。
从对苗族人的情感来说，据称有许多历史学家、人类学家和传教士都对苗族极有好感（15页）。在读法迪曼这本书的时候，我对苗族文化的好感更来自两个方面：一是苗族人很重感情，巫师治病的神话中就包含有很重的情感因素——患有癫痫的苗人成为巫师，“这些人由于患有疾病，自然会同情他人的苦难，担任治疗者时，在情感上也容易得到求助者的信任”。在本书的案例中，黎亚的父母最后与主治医生的和解也是基于对彼此家庭的病人的深深同情，而当黎亚被判定脑死亡之后，她的父母长达二十多年对她不离不弃、悉心照料正是源于一种伟大的人类情感。二是苗人以善待孩子闻名。德国民族志学家胡戈·博那兹克（Hugo Adolf Bernatzik ） 在1930年代在苗寨住过几年，他说苗人把小孩视为“至宝”。苗族婴孩片刻不离母亲，不是睡在母亲怀中就是被母亲背在背上，苗族母亲对婴儿发出的任何信号都更敏感更能充分回应，没有例外。（19-20页）更让我读得开心的是书里描述的小黎亚实在是太可爱了：她整天像一只没头苍蝇那样飞来飞去，完全失控；她最喜欢跟人热情拥抱，会攀上你的臂膀、坐在你的膝上，像熊一样拥抱你；还会摘下你的眼镜，捏你的双颊，捏到你发痛。（116-117页）这将是我在前面想象的动漫画创作中很有趣的一部分。
