【编者按】
《流行病调查局：我们是医学侦探》中文版近日推出，得到了复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏的推荐。这是一本公共卫生领域的经典著作，作者马克·彭德格拉斯特是一名记者，他历时六年，采访了超过500名流行病情报局（Epidemical Intelligence Service，简称EIS）的校友或家属，回顾了半个世纪以来EIS执行过的流行病学调查工作。摘录该书中的部分内容。
寻找最致命的瘟疫
1964年7月，EIS学员吉姆·盖尔和帕尔默·比斯利以及CDC（疾病预防控制中心）的一名鼠疫专家飞抵玻利维亚的拉巴斯。德特里克堡生物战专家希望从当地致命的鼠疫暴发中获取活样本，以丰富其病原体库的收藏。三名美国人从拉巴斯乘飞机飞到玻利维亚东部，然后乘着装载动物样本的卡车来到安第斯山脉的东坡。在那里他们骑上驮畜，在偏远的村庄德斯卡加德罗展开为期两天的探索工作。
这里曾经有32个盖丘亚族印第安人居住，不想却出现了13例鼠疫，其中8人死亡。除3个鼠疫幸存者外，其他人都逃走了。在1964年，鼠疫比较少见。如果及时诊断，鼠疫可以通过使用抗生素治疗而痊愈。在德斯卡加德罗，不知从哪里跑来一只携带鼠疫耶尔森菌（一种芽抱杆菌）的老鼠，造成村里一名18岁的男孩感染。非同寻常的是，这种病原体是通过人身上的跳蚤传播的。
村民带着美国研究人员来到第五名死者的坟前，她已在21天前不幸因病去世。“我们当时必须开棺验尸。”盖尔回忆道。然而遗体直接被埋在土里，既没有棺材也没有裹尸布。盖尔戴着手套切断了死者的右手小拇指。“鼠疫活菌在骨髓中的存活时间比其他任何部位都要长，”他解释说，“我并不担心有可能因此感染鼠疫。就算我不幸中招了，四环素也可以帮我应对感染。而且年轻的EIS学员都有某种永生情结。”
两天后，他们回到都市将骨髓材料与生理盐水混合，然后注射进了活的豚鼠体内，果不其然豚鼠感染了鼠疫而亡。通过这只小可怜的献身，身在美国的科学家们将鼠疫杆菌集中的脾脏取出来并冷藏运回德特里克堡。在这次的事件中，EIS学员姗姗来迟，没能阻止更多的死亡，且是出于军事目的收集鼠疫样品，对死者没有显示出多少尊重。盖尔说：“我回想起来自觉诧异，那时的我居然接受了这件事情。我们收集细菌样本应该是为了保护健康，制造预防性疫苗才对。”
次年，盖尔调查了危地马拉克萨尔特南戈玛雅人中的疑似脑炎暴发。他在那里发现病人处于昏迷状态，许多人经历着缓慢而痛苦的死亡。“我得知患者并没有发热，在那个高海拔地区也没有蚊子。所以我开始考虑是中毒事件。”他发现前一个冬天收成不好，所以为了不挨饿，人们吃了用粉红色的甲基汞杀菌剂处理过的小麦种子。他的发现阻止了更多的死亡。
菲律宾的霍乱
1961年，致命的埃尔托亚霍乱弧菌开始在印度尼西亚肆虐。如果感染霍乱后得不到及时治疗，那么患者很有可能在不到二十四小时内因为脱水而丧命。这种细菌在整个东南亚迅速传播，疫情扩散至菲律宾、泰国、中国台湾，甚至传入伊朗、土耳其和非洲。这是现代第七次霍乱全球大流行的开始。
1962年，包括EIS学员保罗·约瑟夫、威利·亨利·莫斯利和CDC实验室科学家在内的小组前往菲律宾中部岛屿西内格罗斯，他们在那里的空置校舍中建立了临时总部，并将那里改建为巴科洛德市的急诊医院。他们给霍乱患者挂上了生理盐水，施以含电解质的静脉输液，以防止患者因为腹泻脱水。
霍乱弧菌
1961年11月至1962年1月，霍乱首次暴发。莫斯利和约瑟夫知道霍乱弧菌通常在污水中传播，但巴科洛德市的公共供水系统中并没有检测出霍乱弧菌。
通过对患者和幸存的家庭成员的回顾性采访，他们发现这次疫情始于1961年11月，在12月达到顶峰，然后逐渐缓和。流行模式显示出一种共源暴发，患者主要集中在沿海地区，但病例同时也随机出现在岛内地区。EIS学员了解到，菲律宾人经常生吃一种小虾，这是当地一种很受欢迎的美食。吃虾的流行季节始于9月下旬，一直持续到1月，与疫情的发生时间相吻合。莫斯利回忆说：“我们在第一波流行中能找到的每个人都与生虾有过直接接触。”
EIS学员找到了可能的索引病例[1]，一名34岁的摄影师。他住在海岸上的一幢建在桩子上的房子里，他家厕所的污物直接排入大海。11月4日晚上11点，他开始严重腹泻。到凌晨1点，他无法行走，被送往医院。没有人知道他是如何感染霍乱的。但是，正如最终报告所指出的那样：“由于虾群的游动习性以及这种小虾的传统捕捞方式，分布在巴科洛德地区的虾正是研究人员从摄影师的后院附近的海域捕捞上来的虾。”之后，来自污水的病原体导致了毁灭性的流行病疫情。
慢性疲劳综合征
内华达斜坡村的医生丹尼尔·彼得森于1985年8月8日致电EIS。自该年1月以来，他和他的搭档保罗·切尼见过至少一百名病人，他们身体不适、疲劳、喉咙痛还有淋巴结肿大和脾脏肿大等症状。虽然听起来像传染性单核细胞增多症，但血清嗜异性凝集试验呈阴性。1985年1月，病毒学家斯蒂芬·斯特劳斯在《内科学年鉴》上发表了一篇文章，预示着一种可能的新疾病的出现：“有证据表明，成人持续的疾病和疲劳与EB病毒（一种可能导致恶性肿瘤的人类疱疹病毒）感染有关。”读完这篇文章后，彼得森和切尼把他们病人的血液送到加州的一个实验室，在那里这批血液都检测出了EBV抗体阳性。这种综合征本身并不新鲜。在1959年的一篇文章中，EIS学员唐纳德·A.汉纳森回顾了23次全世界范围内暴发的疫情，描述了患者们“变化无常的症状，包括疲劳、头痛、情绪状态的改变、肌肉疼痛、麻痹和感觉异常（刺痛、麻木）”。他指出，“女性更频繁地受到严重的折磨”，而且“这些疾病的性质在很大程度上暗示了病因是一种病毒”。然而，那时还没有发现这种病毒。彼得森在9月再次打来电话，因为他又看到了新的病例。9月18日，EIS的学员加里·霍姆斯飞往内华达州，开始采访那些已经处于极度疲劳状况至少一个月的病人。在符合表征的31名患者中，他剔除了那些被诊断患有充血性心力衰竭、甲状腺疾病、肝硬化、克罗恩病、贫血或持续性细菌感染等疾病的患者。剩下的15人中，有13位是女性，她们中的大多数都有过长跑运动员、企业高管或“超级妈妈”等的经历，并取得了非凡成就。现在她们几乎不能自己从床上爬起来了。当他开始做病例对照研究时，霍姆斯要求加州实验室重新检测病人的血液样本，他把血清送回疾病控制中心和乔治城大学的一个独立实验室。结果并不一致。即使是加州实验室也无法复制其早期的结果。结果发现几乎每个人都有EBV抗体。对照组的结果与病例组几乎没有区别，因而没有令人信服的证据证明这种疾病由EBV引起。霍姆斯和顾问们建议称其为“慢性疲劳综合征”（CFS）。在CDC工作的五年多时间里，霍姆斯是慢性疲劳症专家，与此同时他却越来越沮丧。国会通过了一项法案，要求CDC建立疾病监测系统。“但是对于一种没有诊断标准的疾病，你该怎么做呢？”霍姆斯问道，“坦率地说，这就是我离开CDC的原因。我厌倦了处理慢性疲劳综合征。”然而，医生们总是把慢性疲劳症患者介绍给他。他的结论是，他们中的大多数人患有严重的抑郁症，抗抑郁药物在治疗抑郁上取得了一定的成功。到1990年，估计有100万人被诊断出患有慢性疲劳综合征。目前仍没有病毒或其他传染媒介被确定为其病因。[2]
波士顿大学的意外
1985年1月15日，一名年轻的委内瑞拉妇女被波士顿大学录取，随后她出现发热症状并长了皮疹。医务室把她送到了大学医院，但她的麻疹仍然没有得到诊断，因为大多数医生没有在成人身上见过麻疹。结果，麻疹迅速蔓延到100名学生身上。2月底，EIS学员鲍勃·陈前来调查。与此同时，麻疹也在俄亥俄州立大学和伊利诺伊州的一所基督教学校的校长学院里暴发了。在普林奇皮亚学校未接种疫苗的学生中，情况更糟，有3人死于呼吸系统并发症。但是为什么其他学校的学生接种了疫苗却感染了这种疾病呢？陈怀疑，儿童接种麻疹疫苗可能不会带来终身免疫。找到答案的唯一方法就来自感染麻疹之前学生的血样。陈打电话给波士顿红十字会。是的，就在流行病暴发前两周，他们到波士顿大学组织了一次献血活动。机缘巧合，陈能够对8名感染麻疹的学生进行过敏原接触前的血液检测，并将结果与71名身体健康的献血者进行比较。8名患病学生中有7人确实有麻疹抗体，但接触前的滴度为120或更少。那些保持健康的人有更高的滴度。他还发现，中等滴度水平的学生不会患上典型的麻疹，但他们确实会有轻微的发热、疼痛或头痛。4年后，一项两剂麻疹政策得到了支持，这很大程度上得益于陈的调查。
腮腺炎和衰退
由于腮腺炎治疗花费少，疾病危害度低，1967年被批准使用的腮腺炎疫苗直到1977年才被建议普遍使用，从而造成了一群年轻人未接种疫苗。1987年8月18日，在芝加哥商品交易所，两个年轻人唾液腺疼痛、脸开始肿起来。两个月后，就在1987年10月19日股市崩盘的前几天，激动的交易员在场内尖叫，他们喷洒着唾液，为病毒的传播创造了理想的条件。到10月25日，当EIS学员卡伦·卡普兰到达时，3个期货交易所的116名员工已经感染了这种疾病，这种疾病会导致女性流产或者极少数男性不育。直到紧急疫苗接种运动和疫情结束后，这一消息才出现在报纸上。和麻疹一样，两剂腮腺炎疫苗最终成为标准。
寄生虫在美国
世界卫生组织的疟疾消除计划在20世纪80年代就夭折了，因为当时的努力显然是失败的，该计划甚至从未在非洲启动过。1982年7月，当CDC接到报告说，这种原虫的耐药菌株已经从亚洲转移到东非时，EIS学员艾拉·施瓦茨飞到了坦桑尼亚海岸外的桑给巴尔岛。一半的患疟疾儿童在服用了一剂氯喹（一种主流的、便宜的治疗方法）后未能清除恶性疟原虫，体外测试显示三分之二的分离株具有耐药性。
“在过去的10年里，”施瓦茨说，“我们目睹了耐药性疟疾在非洲从东向西无情地蔓延。替代疟疾药物如甲氟喹和多西环素价格更贵，副作用更严重。疟疾每年夺去100多万非洲人的生命。”1986年，疟疾到达了加利福尼亚，尽管它不是具有耐药性的非洲毒株。当年8月，圣地亚哥一名58岁的居民因高烧和腹泻住进了医院，在他的血液中发现了间日疟原虫。氯喹很有效，他很快就恢复了。但他是从哪里感染寄生虫的呢？他没有去过任何疟疾肆虐的国家。EIS学员伯纳德·纳赫伦与加利福尼亚的EIS学员伊冯娜·马尔多纳多一起进行了调查。患者住在一片沼泽地的对面，附近有数百名非法墨西哥移民工人扎营。纳赫伦和马尔多纳多采访了319名移民，采集了血液涂片，并用氯喹对他们进行治疗。他们得知，1986年6月，5名可能从墨西哥带来寄生虫的移民感染了疟疾。3周后，又有二十多名移民感染了这种疾病，疾病由在沼泽中繁殖的当地按蚊传播。如果其中一只蚊子没有咬到当地的白人居民，那么这场美国32年来最大规模的疟疾聚集性暴发可能不会被发现。
猫抓意外
1990年，EIS的学员布拉德·帕金斯正在研究另一个难题。有时候，被猫抓伤的孩子在一两周后会在患处出现硬块。孩子可能有轻微的发热、头痛、发冷、疲劳和淋巴结肿大等症状。通常，猫抓伤是轻微的，但有时它会导致脑炎、抽搐、结膜炎或肺炎。自它在1889年被发现，从没有人知道是什么原因导致了它的发生，所以在疾病暴发调查期间，帕金斯把这个谜当作一个长期的项目来研究。他同时还研究了细菌性血管瘤病，这是一种艾滋病患者的疾病，可导致皮肤病变，几乎可影响每个器官。帕金斯说：“我们应用了一种新的DNA技术，发现了一种名为‘汉赛巴尔通体’的细菌。”作为新细菌实验的对照，他选择了一些猫抓伤患者当样本。令他惊讶的是，他们对巴尔通体的检测呈阳性。原来，患细菌性血管瘤病的艾滋病患者也曾被猫抓伤过。次年，康涅狄格州的EIS学员道格·汉密尔顿调查了两名癫痫发作的小学生，他们在昏迷了几天后才康复。汉密尔顿发现两个男孩家里都有小猫出生。果然，孩子们的巴尔通体测试呈阳性。帕金斯估计，美国有2700多万家庭养猫，仅在美国，猫抓病每年就会影响大约2.2万人。
陷入困境的疫苗
1999年春天，蒂姆·纳伊米和其他10名EIS在读学员接到任务，必须确定一种新的轮状病毒疫苗是否导致了肠套叠。肠套叠是婴儿疾病中一种罕见的情况，婴儿小肠的一部分被阻塞，像一个可折叠式望远镜一样在体内滑动。这种轮状病毒疫苗早在1998年秋天就得到了FDA（美国食品药品监督管理局）的批准。1998年11月，婴儿在2个月、4个月和6个月大时开始接受推荐注射。在许可研究中，10054名疫苗接种者中出现了5例肠套叠，4633名对照组中出现了1例——差异不大，但足以让惠氏·莱德尔将这种情况列为潜在的不良反应。截至1999年6月17日，通过疫苗不良事件报告系统（VAERS）报告了12例肠套叠，被动监测依赖于与生产商、FDA或CDC联系的人员。12个病例少于预期的随机病例数，但大多数婴儿在接种第一剂疫苗的一周内出现了这种情况。1999年6月22日，EIS的工作人员在全国范围内搜寻医院记录，找出自1998年11月1日以来的所有肠套叠病例，然后为每个病例找出4个同一时间在同一家医院出生的婴儿作为对照组。EIS学员林恩·扎纳尔迪被分配到国家免疫规划部门，全面负责此事。在明尼苏达州，纳伊米和他的同事很快发现了18个肠套叠的婴儿，其中5人接种了轮状病毒疫苗。5名接种疫苗的儿童中有4名需要手术，而13名未接种疫苗的儿童中有5名需要手术。在接受注射后的两周内，5人都出现了肠套叠。明尼苏达的数据说服了免疫实践咨询委员会（ACIP）在1999年7月16日暂停轮状病毒疫苗接种计划，直到EIS学员进行的病例对照联合研究的结果公布。截至1999年10月，EIS学员已发现429例，其中74例（17.2%）已接种疫苗。在接受第一次注射后的一周内，患者数量下降了。结果显示，轮状病毒疫苗在1万名接种过疫苗的婴儿中造成1例肠套叠，如果所有美国婴儿都接种疫苗，每年将导致约360例额外病例。1999年10月22日，ACIP宣布永久停止轮状病毒疫苗接种计划，疫苗被撤回，尽管这个决定并不是那么清晰明了。在美国，由轮状病毒引起的5岁以下儿童严重腹泻每年导致约5万人住院，20至40人死亡。这些死亡必须与肠套叠进行权衡，肠套叠可能需要手术，但很少死亡。EIS校友罗杰·格拉斯大受打击。他研究轮状病毒已有20年，并帮助研制了这种疫苗。在美国撤回轮状病毒疫苗的决定意味着它将永远不会被批准用于每年都有轮状病毒肆虐的发展中国家。他估计有60万5岁以下的儿童因轮状病毒死亡。与本可以挽救的生命相比，肠套叠的风险微不足道，但没人敢向非洲或亚洲的婴儿推销一种被认为不适合美国婴儿的产品。在替代轮状病毒疫苗被开发出来之前，将会浪费数年的时间。
注释
1.索引病例指一种流行病的第一位患者。
2.2009年10月，研究人员朱迪·米科维奇在《科学》杂志上发表了一篇文章，声称在她的研究中，三分之二的慢性疲劳患者体内发现了一种名为XMRV的异向性小鼠白血病病毒（xenotropic murine leukemia virus，简称XMRV），这是一种逆转录病毒，而在健康对照组中，这一比例为3.7%。CDC专家威廉·里夫斯质疑该文未能解释如何选择或分类CFS病例或对照组。他指出了核实他人报告的新发病例的重要性，他还怀疑XMRV不是CFS的唯一病因。
《流行病调查局：我们是医学侦探》，【美】马克·彭德格拉斯特/著 翟辛谊/译，上海科学技术文献出版社·防风社，2021年3月版
