第三章 风险危害时时想,胜过领导天天讲 --危害辨识(5)

当今,随着本质安全理念在设计制造领域的推广,设备的安全性增强,人们对设备的依赖程度也越来越高。也正因为如此,人们放松了对自身的要求。人们之所以把泰坦尼克号看作是"永不沉没的梦幻客轮",是因为这艘船在当时的技术条件下达到了顶峰。可是在今天看来,那时的钢材质量很不过关,钢材里含有气泡,简直就不能作为制造轮船外壳的材料。

现在我们自以为是地认为某些设备万无一失,但过若干年再看,就会发现是那么的不堪一击。我们永远不能对设备抱有幻想,正是希望越高,失望越多。

二是心存侥幸,忽略危险。

船长史密斯虽然意识到危险,但为了争夺"大西洋蓝带"的荣誉,就需要高速航行。平静的海面,再加上配备优良的船只,让他在速度和安全之间做出了错误的选择。侥幸心理在人们心中是普遍存在的,而在安全生产中恰恰是最要不得的。只要有侥幸心理存在,当风险和收益需要权衡时,就会关注收益,忽略风险。尤其是在看似风平浪静,实则危机四伏的时刻,危险总是会被人们忽略不计,甚至连基本的应急措施也不去准备。

三是不负责任,拒绝警示。

很多事故的发生并非没有征兆,只是这些警示,被忽略、被轻视、被拒绝接受。在5天的时间里,泰坦尼克号收到其他邻近船只发出的警告达到21次,但从船长到船上的每个工作人员,都一而再、再而三地忽视危险的警告,这可能显得极端了点。但是,我们发现很多事故在发生之前,都有隐患存在,上级领导或专业部门三令五申要求查找隐患,或者限期整改,但当事人要么置若罔闻,不予理睬,要么敷衍了事,草草对付。其结果就变成了不可避免的事故。

你忽视危险,危险就会主动找上门!

测验与思考

简答题:

1."紧绷安全这根弦"指的是哪根弦?

2.泰坦尼克号沉没最大的原因是什么?

思考题:

1.危险为什么容易被人们忽略?

2.为什么我们不可依赖设备的安全性?

第三节 麻痹大意,事故亲戚--危害万年的事故何以发生?

在这个世界上,有一种心理叫粗心,有一种状态叫大意,有一种病症叫麻痹。

它的结果很苦涩,三国时期关羽就曾尝过,从此人们知道了这个典故--"大意失荆州"。

虽然千百年来,关羽老将军的教训一再提醒着我们,不要麻痹大意,可是,很多人并没有牢牢记取,时刻警醒。不断的有人重蹈覆辙,犯同样的错误。

民间有句俗话,"淹死会水的,打死会拳的。"不会游泳的人,根本就不下水;不会三拳两脚的人,也根本不会去挑战。会游泳的被淹死,会武术的被打死,多半是他们麻痹轻敌、粗心大意之故。

当人们无视危险,粗心大意,必然会招致事故。

新中国成立以来最严重的一次森林火灾,1987年5月,在黑龙江省大兴安岭地区蔓延。这次大火不但使得中国境内的1800万英亩(相当于苏格兰大小)的面积受到不同程度的火灾损害,还波及了苏联境内的1200万英亩森林。而第二年发生的美国黄石公园大火,受灾影响范围则约为150万英亩。大兴安岭火灾受灾面积相当于美国黄石公园大火受灾面积的20倍。

那时,我工作不太忙,能够天天看央视的新闻联播,连续半个月都能见着大兴安岭火势的报道。看着就很揪心,大火总是在烧,持续燃烧了28天,烧掉了五分之一的大兴安岭。这起让全国人民心头蒙上阴影的事故,起火原因是一位林场工人启动割灌机引燃了地上的汽油造成的,而在一开始的灭火时只灭掉了明火,却粗心地放过了暗火、残火。

迄今影响最为深远的一次事故,要数美国"铱33"商业通信卫星和已报废多年的俄罗斯"宇宙2251"军用通信卫星在西伯利亚北部上空相撞。说这起事故影响最为深远,是因为其对人类的影响绝非一天两天、一年两年,两颗卫星的残骸将给其他航天器造成永久性的安全威胁。俄罗斯航天任务控制中心主官索罗耶夫估计,残骸会在地球轨道上滞留一万年!

事故是怎样造成的呢?美军最初羞答答地宣布,军方在计算商业卫星轨道时发生了小错误。随后,美国参谋长联席会议副主席卡特·怀特上将承认,"这次卫星相撞确实有美国粗心大意之处。"

让人难以置信,影响人类一万年的事故,起因竟然会是一个小小的计算错误。

诸位或许会觉得,那些大事故离我们很远,你可知道,因为粗心大意造成的事故,在我们工作生活中层出不穷。

梁启超,中国近代史上的著名人物,就是因为经受了一场医疗事故而亡。1926年他肾病住院,手术医生竟然将他健康的右肾割掉,反而留下了溃烂的一个。这便是轰动一时的"梁启超被西医割错腰子案"。

80多年以后的今天,麻痹大意,左右不分的荒唐医疗事故,又一再重演。

2009年11月,湖北咸宁通城县84岁的赵荣彬不慎摔伤右腿,被送进县中医院。两个多小时的手术后,赵荣彬的双腿却出现了让家人意想不到的情景。骨折的右腿没有任何手术的痕迹,反倒是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏、绷带。医生在手术时弄错了左腿和右腿,好端端的左腿被拧进一根85毫米的鹅头钉,植入了一块钛合金钢板。后来调查,事故原因是医院在下达手术通知书时错将"右"写成"左"。不仅开手术通知书的医生粗心大意,另外主刀医生、助手、器械师、麻醉师等5个人,竟无一人检查核对。

"右腿骨折,左腿手术。"这起医疗事故报道出来以后,仍然有医护人员不知警醒,麻木不仁,极端不负责任。随后不久,人们从新闻报道中,再次看到了"左右不分"的事故。湖北仙桃市第一人民医院,对一左侧腹股沟疝气患者,在其右侧腹股沟做了手术。

这些医护人员怎么会左右不分?有人建议,应该让某些医护人员到幼儿园补上分辨左右的课程。这只能是个黑色幽默。他们能不知道左右吗?他们需要的不是去幼儿园补课,需要的是好好治治缺少事业心、责任心,麻木不仁、粗心大意的老毛病。

可不要以为这类心不在焉、马虎莽撞、粗心大意的毛病,只有某些医护人员才有,我在企业里见到的、听到的类似事故,比医院发生的还要多得多。有一个变电站发生的事故,和医院"左右不分"异曲同工,成了电力行业流传的一个"经典"。

一条线路要恢复送电,按程序应该先合上隔离刀闸,站控制室离高压室有两米远。站长刚好在控制室,尾随监护操作人员。电力企业规定,操作时要有操作人和监护人,这次再加上站长监护,应该是双保险了。

他们去10千伏高压室,前面一个人走错了间隔,后面俩人看也没看就跟了进去。走错了,看到刀闸是合上的,对照操作票上的要求也应该醒悟。但是,谁也没有去看操作票,合刀闸变成了拉刀闸。有闭锁拉不开,站长"好气魄",竟然命令一人拿锤子将锁砸掉,带负荷拉刀闸。结果不用说,大家都会知道,事故呗。粗心大意,事故没跑。

不仅是某些医护人员,只要患有心不在焉、马虎莽撞、粗心大意毛病的人都该彻底地治疗。我开三剂药方--

第一,树立严谨认真的作风,不放过任何一个细节。

如果注意到99%的细节,放过了1%,但这1%就有很大的风险。麻痹大意,出现1%的缺陷,大型机场每天就会发生4至5起事故,全世界每小时就会丢失20000件邮包,每周会做错5000例外科手术,每年有200000张处方配错药。

魔鬼就在细节中,危险也就在细节中。

第二,给自己添加压力,时刻保持清醒的状态。

我在2003年第4期《读者》卷首语中看到过"两根沉木条"的故事。有一位游客迷了路,左转右转也找不到方向。正当他一筹莫展的时候,迎面走来了一个挑山货的美丽少女。

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