一是我们不能就此接受那些低社会等级的人就应该只拥有低水平的健康。每个人的健康都是可以提高的。在大不列颠，人们已经认识到了社会等级，政府的首席统计机构——注册总署，有一套划分职业社会等级的系统。第一类是专业人士，包括会计师、工程师、医生；第二类是管理和技术类，包括市场和销售经理、教师、记者和护士；第三类（为了简化起见，没有在图中标识）包括，非体力劳动、文职人员、商场导购、有技术的体力劳动者、木匠、管道工；第四类包括，有部分技术含量的工种；第五类包括，无技术含量的工种。这套标准最初提出的目的是为了用来推断职业的社会地位，并由此获得测量不同社会等级文化的指标。
在20世纪70年代以来的20年中，这种等级加剧了。社会顶层和底层的预期寿命之差从5.5年扩大到了9.5年。类似的等级差异拉大的现象在美国也同样存在。“让应得之人享受”的原理似乎得到了实现。
这给了悲观主义良好的理由。尽管证据显示不平等在拉大，但我还是能够保持乐观主义精神，至少这种等级是可以改变的。它说明，健康的社会等级不是我们生物机体和生存的社会一成不变的特征，它是可以改变的，只不过它可能受到其他原因的影响，没有按照社会预期的方向发展罢了。如果我们可以理解这种等级为什么会加剧的话，从理论上讲，我们就可以找出使其降低的方法。
解释过去和现在的等级关于2000年心脏疾病存在的社会等级和1900年结核病所存在的社会等级，我真的是要找寻一个统一的解释吗？结核病和冠心病有很大的不同，它们和自杀以及慢性肺部疾病也不太一样，但是都表现出了社会等级。虽然它们存在着差别，但是如果我们从一个完整的视角来考察疾病原因的话，就可以用一个统一的方式来解释社会等级。
流行病学家在研究传染性疾病的过程中，发展出了宿主、媒介和环境的三维模式。引发结核病的媒介是结核杆菌，但并非每个感染了结核杆菌的人都会表现出临床症状，因为宿主的抵抗力是有差异的；第三个因素是环境，它决定了暴露于危险因素的概率，也潜在地影响宿主的抵抗力。
兰把这个三维模式运用到非传染疾病的时候就有一点问题了。比如说肺癌，可以认为媒介是吸烟。它不是一个感染性的媒介，但和主要原因接近。有95%的肺癌患者都吸烟，但是大多数的烟民都不是死于肺癌。我们可以把决定一个烟民患肺癌，而另外一个不患肺癌的原因归结为宿主抵抗力。
我们在看待不同条件下的社会等级时，可以使用三种不同方法来找寻原因：媒介的社会等级、宿主抵抗力和环境。情况的复杂性在于，环境可以影响其他两个因素。从“媒介”的方法人手，可以显示在20世纪纪初，结核感染的差异导致出现结核病发病的社会等级；而在21世纪初，高脂饮食、吸烟和懒惰的差异造成了心脏疾病的社会等级。
在我看来，这并没有什么错，只是太局限了0 100年前结核病的社会等级和现在心脏疾病的社会等级都是由社会条件的不平等所致。关于“媒介还是社会条件”的争论，在早期的结核病流行研究中扮演了重要的角色。
结核杆菌是罗伯特·科赫（Robert Koch）于1882年发现的。在那之前，结核被认为是和恶劣的社会条件相关的，因此在社会弱势群体中发病率更高。两名医生兼流行病学家克里斯( Collis)和格林伍德( Greenwood)，于1921年描写了社会条件因素与结核病的关系。他们记载道：
我们的曾祖父都认为消耗性疾病的原因是贫穷，除非消除贫穷，否则不可能消灭消耗性疾病（即结核）。他们认为，贫困是永远不会消除的，他们也就不希望能“扑灭”消耗性疾病了。
科赫描写了他所发现的媒介——结核杆菌：
在此之前，人们早已对此习以为常了，他们认为结核是社会悲剧的产物，希望通过减轻穷困来消灭这种疾病。但是通过与这种致使性疾病的斗争，人们最终发现再也不需要去与一个虚无飘渺的东西斗争了。
因此，我们可以通过两条途径来应对结核，一是把它看做一种社会灾难——通过改善社会条件和减轻贫困来消除；二是采取具体的措施来应对媒介本身，即结核杆菌。克里斯和格林伍德受到科赫的启发，继续写道：
后一种观点不那么悲观（或者说，如果我们从另外一个角度看，要使人悲观许多），它显示，即便是不消除各阶层之间的差异，消耗疾病也是可以被消灭的。
然而，他们的结论却是：
我们的父辈和祖辈的想法是合理的，基于这种看法产生地应对策既是必然的，也是合理的。穷人面对的最大问题是贫穷。即便是采取专门针对结核杆菌的有效措施，即便是不隔离结核病患，仍然还是存在着解救的方法。首先我们需要做的就是扩大工人的住房面积……其次我们要做的就是改善工作场所的条件。
著名的社会医学家托马斯·麦基翁( Thomas Mckeown)的理论备受争议。他指出，20世纪结核病死亡率的下降，和专门针对结合杆菌的临床治疗关系甚微。他通过简单的图示演示了结核死亡率从20世纪初开始下降。在链霉素——第一个有效的治疗结核的手段——出现的时候，已经是1950年左右了，而此时结核病的死亡率与1900年相比已经下降约20%了。麦基翁认为这主要来源于营养状况的改善。我们很难说对“结核杆菌”这种媒介的了解使这种疾病的死亡率下降，因为更有可能的是由于社会条件的改善和宿主抵抗力的提高。
当然，我们并不需要机械地在“媒介的作用”还是“重视社会条件的影响”两个方面做出选择。哈佛大学医学传染病教授鲍尔·法默( Paul Farmer)曾在海地的岛上研究过结核，他强调说，恶劣的社会条件使那些社会底层的人，包括被剥夺了公民权和没有权利的人，得不到有效的治疗。
如果我们现在转过来看今天的工业化国家的情况，我们将面临同样的两难选择。不同的疾病都存在着社会等级，这是怎么形成的？一种答案就是找寻不同的具体原因，即媒介。吸烟和高脂饮食造成了心脏疾病；与饮食、酒精和基因作用相关的高血压引发了脑中风；吸烟引起肺癌；感染、艰苦的生活条件和吸烟引起慢性肺部疾病；由生活事件的压力和基因共同造成的精神疾病，导致了自杀；敌对行为引起杀人；疏忽造成事故；不安全性行为和针头污染造成艾滋病。这些都对。也许每种具体的原因都遵从一定的社会等级，从而产生具体疾病的社会等级。
