第41节:公立医院:隐忍不言的难与痛(4)

许小年说,将医疗卫生行业定位为一个“公益性”行业,这是许多经济学家所开出的处方,但我认为“公益性”这个概念实在是学术界和理论界的一个公害!因为迄今为止,学术界对于公益性从来没有给出一个明确的定义。

在分析“那些提倡公益性的经济学家们所指的公益性到底是什么意思”后,许小年发现,“他们所提倡的公益性总是与‘公共品’紧密联系在一起。在经济学里公共品是有严格定义的,非竞争性和非排他性是公共品的最主要特征。私人物品具有竞争性和排他性,而公共品却恰恰相反。正是由于后者具备这样的特征,所以由私人部门来经营公共品,会有收费不足的问题,因此最后常由政府出面。”

公益性—公共品—最后得由政府举办或资助,后面还隐藏着一个潜台词:政府投入不足,就可以不讲医德地赚钱。这几个层次无缝链接的理论,实际上存在先天的缺陷,而且根本链接不上。

许小年说,用公共品的标准来衡量卫生产品和服务,就会发现大多数医疗卫生产品和服务都不是公共品,比如药品就具有竞争性。

许小年认为,这些经济学家鼓吹公益性的原因,很可能跟外部性这个概念有关。但要知道并非所有医疗卫生服务都具有外部性。流行性疾病具有非常强的外部性,所以需要政府部门发挥主导作用。但是还有其他许多种疾病如心血管、肿瘤、外科(手术)等都没有任何外部性,市场完全可以调控。(许小年《走火入魔的“公益性”》,《中国医院院长》2009年第15期)

许小年教授只是一家之言。但他的论点基本能够成立。否则我们就无法解释,为什么一些耗资很大的医疗服务费用,只能由个人或通过医保机构、社会救助来解决。医院不能办成福利院,这也是显而易见的。

理论上的第二个“软肋”是:基本医疗服务是什么?

卫生服务可以分级,有初级、专科和高端服务,就像教育有小学、初中、高中和大学一样。国家负担九年义务教育,从小学直到初中毕业。教育部门的“两基”,是指基本扫除青壮年文盲和基本普及九年义务教育,且有时间和量化的数字指标。

健康有基本非基本。疾病有基本和非基本的吗?没有。

医疗服务有基本和非基本的吗?也没有。

其实,我们回避了,或者摒弃了一个本不该放弃的名词:初级医疗卫生服务。初级医疗卫生服务主要是指门诊,有别于住院治疗。社区和农村诊(站)需要全科医生,这也有别于专科医院的治疗。这就比较容易理解了,

国际卫生组织提出,2000年全球实现人人享有初级卫生保健目标。

中国实现了吗?至少没有完全实现。

十多年前,“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”,这一变,似乎无关轻重,却遍地风流。一些明明是城市的高端医院、超强的综合性大医院,也在本属初级医疗服务的门诊上不断“掘金”,建门诊大楼,办社区医院。专科医院也向综合医院扩张,科研和教学医院向普通医院延伸。这些是不是“基本医疗”,已经不那么重要了,因为情况已经变得极其复杂。

可“初级卫生保健”相比的是九年义务教育。那是基础教育,不是“基本教育”,而且有教育年限的规定。

不明不白、含混不清的“基本医疗”,大大调高了人们对医疗卫生服务的期望值。患者都往城市大医院跑,有病找专科医院看,这算不算“基本”涵盖的范围?白血病、透析治疗、肾移植……对大多数人不算基本医疗,但对少数患者却是生死攸关的“基本”。理论上的漏洞,也需要实事求是的“补丁”来解决。

还有一个软肋,是所谓“信息不对称”。

信息不对称,能不能作为医疗卫生服务由政府主导,而实际必须政府举办的理由?

医疗卫生行业之所以让人们感觉不放心,原因在于医疗中极易出现所谓“信息不对称”,而导致市场失灵。

“久病成医”的毕竟不多。诊断、治疗、护理,作为治疗方案的主导者,医院和医生掌握了太多患者所不了解的医学信息,忽悠起来也容易。

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