胶济铁路“4·28”出轨惨案:魔鬼藏在细节中 

西方有一句谚语叫“魔鬼藏于细节”。危机的萌芽,刚开始很容易驱除,但如果因一时大意被忽略,都会造成毁灭性的打击。一个小病毒的入侵就可能使整个信息系统陷入瘫痪状态,一个小岗位的设计失误就可以导致整个组织的效率大减,任何对蛛丝马迹的不察、对细枝末节的大意和对细小变化的疏忽,都可能造成巨大的安全事故和无法弥补的损失。

2008年4月,一次近10年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生,给国家和人民生命财产安全造成重大损失,举国震惊。

4月28日凌晨4时41分,由北京开往青岛的下行T195次旅客列车,运行至山东胶济铁路周村站至王村站间,发生列车脱线事故。机车后第9节至17节车厢脱轨,其中尾部车厢侵入上行线,被上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞,造成5034次列车机车及机车后第1节至5节车厢脱轨。经调查,有70余人在本次火车相撞事故中遇难,416人受伤。

随着调查的深入和对原因的追踪,人们发现,这是一次本来可以避免、不该发生的事故。这次事故的发生令人痛心、教训深刻。

“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据,该列车实际运行速度每小时超速51公里。”4月29日,刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说。

现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识、责任意识薄弱,现场管理存在严重漏洞,安全生产责任没有得到真正落实。

这场灾难充分暴露了一些铁路运营企业相关人员缺乏必要的责任心、安全意识淡薄,没有将安全监督管理落实到位,错过了将巨大的安全隐患掐灭在萌芽中的时机。正是相关人员的玩忽职守导致了惨剧的发生,由此可见,当一个人忘记自己责任的时候,会产生多么可怕的后果。

一位著名的企业管理咨询专家在授课时曾讲过这样一个故事:

广州一家电制造有限责任公司曾发生过这样一起管理“事故”:3号车间有一台机器出了故障,经过技术科工作人员的检查,发现原来是一个配套的螺丝钉掉了,怎么找也找不到。于是,只好去重新买。可是根据公司内部规定,必须先由技术工作人员填写采购申请,然后由上级审批,之后再经过采购部部长审批,才能由采购员去采购。

可是,问题又出现了。市内好几家五金商店都没有那种螺丝,采购员又跑了几家著名的商场,也没有买到。

几天很快就过去了,采购员还在寻找那种螺丝。可是工厂却因为机器不能运转而停产了。这还得了,于是,公司的其他管理者不得不介入此事,认真打听事故的前因后果,并且想方设法地寻找修复的方法。

在这种“全民总动员”的情况下,技术科才拿出机器生产商的电话号码。于是,采购员就打电话问哪里有那种螺丝钉卖。对方却告诉他你们那个城市就有我们的分公司啊。你去那里看看,肯定有。

半个小时后,那家分公司就派人上门送货来了。问题解决的时间就那么短。可是寻找螺丝钉,就用了一个星期,而这一个星期公司已经损失了上百万元。

很快,工厂又恢复了正常的生产运营。在当月的总结大会上,采购科长将这件事情又重新提了出来,他说:“从这次事故中,我们很容易就能看出,公司某些工作人员的责任心不强。从技术科提交采购申请,再经过各级审批,到最后采购员采购,这一切都没有错误,都符合公司要求,可是事情却造成这么重大的损失,问题在哪里?竟然是因为技术科的工作人员没有写上机器生产商的联系方式,而其他各部门竟然也没有人问问。”

就因为这么一个小小的电话号码,阻碍了生产,使公司遭受了上百万元的损失!一位管理者曾经说过:“轻率和疏忽所造成的祸患,将超出人们的想象。”排除掉一些偶发的重大事故与损失,存在于日常工作中的马虎轻率更是不胜枚举。其实,就是这些看似不起眼的小疏忽,往往会成为企业安全的重大隐患。

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